Anna Šmejkalová1, Rastislav Maďar2, Michala Lustigová3,4, Pavlína Krollová1, Barbora Pelechová1, Veronika Vejtasová5, Lída Brunerová6, Jana Urbanová6, Alexandra Romanová1, Jan Brož1
1Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
2Lékařská fakulta OU, Ostrava
3Státní zdravotní ústav, Praha
4Přírodovědecká fakulta UK, Praha
5Kardiologická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
6Interní klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Očkování proti chřipce je doporučováno především dospělým starším 65 let, dětem ve věku 6 měsíců až 5 let, těhotným ženám, pacientům s chronickým onemocněním, zdravotnickým pracovníkům a těm, kteří přicházejí s těmito rizikovými skupinami do kontaktu. Cílem očkování je zamezit infekci a především snížit riziko závažných komplikací. Doba optimálního načasování očkování proti chřipce je ovlivněna faktory jako doba nástupu a konce chřipkových epidemií, rychlost tvorby protilátek a jejich úbytku s ohledem na individuální typy viru chřipky a rozdílné, zejména starší, věkové kategorie. Září až listopad jsou vyhovující měsíce pro očkování zdravých jedinců. Očkování osob starších 65 let by k zajištění maximální ochrany na chřipkovou sezónu kvůli pomalejší tvorbě a rychlejšímu úbytku protilátek mělo být provedeno v říjnu. V České republice by se především mělo zvyšovat povědomí o závažnosti onemocnění a významu dobře načasovaného očkování.
chřipka
očkování
diabetes
vyšší věkové kategorie
těhotné ženy
chronická onemocnění
Optimal time for influenza vaccination not only in diabetes patients
Influenza vaccination is recommended for adults over the age of 65, children aged 6 months to 5 years, pregnant women, patients with chronic illnesses, healthcare professionals and those who come into contact with these high-risk groups. The aim of vaccination is to prevent infection and mainly to reduce the risk of serious complications. The optimal timing of the influenza vaccination is determined by factors such as the time of onset and end of influenza outbreaks, the rate of antibody production and their waning with regard to specific types of the influenza virus as well as different, especially older, age groups. September to November are optimal months for vaccinating healthy individuals. In order to ensure maximum protection for the influenza season, vaccination of people over 65 years of age should be carried out in October due to slower production and a faster decrease of antibodies. In the Czech Republic there should primarily be an increase in awareness of the severity of the disease and the importance of well-timed vaccination.
influenza
vaccination
diabetes
older age groups
pregnant women
chronic illnesses
V České republice zemřelo v souvislosti s chřipkou v typických chřipkových epidemiích v předcovidovém období ročně přibližně 1 500 osob.1
WHO doporučuje každoroční očkování proti chřipce prioritně dospělým starším 65 let, dětem ve věku 6 měsíců až 5 let, těhotným ženám ve kterékoli fázi těhotenství, pacientům s chronickým onemocněním (asthma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, endokrinní, ledvinná, jaterní, kardiovaskulární, neurologická, metabolická onemocnění včetně diabetes mellitus a imunodeficience) a zdravotnickým pracovníkům.2 Dále je očkování doporučováno těm, kteří přicházejí s těmito rizikovými skupinami do kontaktu.3
Cílem očkování je zamezit infekci, a především snížit riziko závažných, život ohrožujících komplikací (pneumonie, akutní syndrom dechové tísně (ARDS), Guillain-Barre syndrom, pochřipková encefalitida nebo encefalopatie, myokarditida, rhabdomyolýza, trombembolická nemoc, sepse) a závažné dekompenzace preexistujícího základního onemocnění).4
Proočkovanost v roce 2013 byla v české populaci nad 45 let věku 12,4 %5, v rámci celkové populace se pohybuje pod 10 %.
Epidemie covid-19 a pravděpodobně s ní související epidemiologická opatření vedla k významnému snížení incidence chřipkového onemocnění v sezóně 2020/2021 v USA i globálně. V USA byl podíl prokázaného chřipkového viru v materiálu od nemocných s respiračním onemocněním 0,2 %, zatímco v předchozích třech sezónách se pohyboval mezi 26,2 a 30,3 %.6 Aktuální metaanalýza studií věnovaných koinfekci covid-19 s chřipkou neprokázala zvýšenou letalitu a mortalitu u těchto pacientů, ale autoři poukázali na variabilitu tohoto vztahu v různých regionech a doporučili se závěry vyčkat na výsledky dalších studií. Komplexní popis vztahu mezi onemocněním covid-19 a chřipkou přesahuje rámec tohoto článku, proto se mu detailněji nevěnujeme.7
Článek je věnován optimální době pro očkování proti chřipce, za kterou je rámcově dlouhodobě považováno období září až listopad, nicméně existují specifika pro různé subpopulace. Faktory, které optimální dobu ovlivňují, jsou zejména období chřipkových epidemií, výkonnost imunitního systému očkovaného a tím pádem kvantita a rychlost tvorby protilátek.
Chřipkové epidemie na severní polokouli většinou probíhají v měsících listopad až duben. Nejvyšší chřipková aktivita trvá obvykle 5–13 týdnů s vrcholem nejčastěji v měsících leden a únor. Poslední sezóny chřipkové epidemie (2016–2020) v Evropě začínaly mezi 45. a 49. týdnem roku a skončily do 19. týdne roku následujícího s epidemickou chřipkovou aktivitou od poloviny prosince do konce března (schematicky na obr. 1). Během těchto let se doba trvání epidemie postupně zkracovala z 27 na 20 týdnů (2016/17: 27 týdnů; 2019/20: 20 týdnů). Doba nejvyšší aktivity oscilovala mezi 5 a 12 týdny (2016/17: 5 týdnů; 2017/18: 12 týdnů; 2018/19: 11 týdnů; 2019/20: 10 týdnů). Sezóna 2019/20 ještě nebyla výrazně ovlivněna epidemií covid-19, protože protiepidemická opatření se v ČR objevila až v polovině března. Sezóna 2020/21 již zřejmě v souvislosti s epidemií covid-19 byla velmi neobvyklá. Během ní byla registrovaná chřipková aktivita na stejné nebo pod úrovní intersezónní incidence. V EU nebyly nahlášeny žádné hospitalizace ani úmrtí na chřipku. Pravděpodobně tak tomu bylo kvůli epidemiologickým opatřením implementovaným ke snížení přenosu SARS-CoV-2.8
Z recentní studie vyplývá, že se v Evropě vrcholy chřipkové epidemie posouvají. Analýza dat z let 1996–2016 sledující nejvyšší počet potvrzených případů ukázala, že v zemích Evropy se tento posun liší, a to v závislosti na zeměpisné délce. Například ve Španělsku se vrchol epidemie posunul o 2,8 dne později každou chřipkovou sezónu. V Rusku byl naopak zaznamenán posun epidemického vrcholu dříve v sezóně, a to o 3,5 dní/rok. V Česku vycházel průměrný posun vrcholu o 1 den/rok později. Jako možné důvody pro posuny vrcholů byly uvedeny klimatické změny a meteorologické parametry (vlhkost, teplota, dešťové srážky) a dále také změny v mobilitě populace (dojíždění a lety). Autoři studie upozorňují na to, že tyto posuny by při pokračování pozorovaného trendu měly být zohledněny při plánování chřipkových kampaní. Pokud by tomu tak nebylo, mohlo by dojít ke snížení efektivity vakcinačních programů.9
Obr. 1: Vizualizace průběhu chřipkových sezón 2016/17–2019/20 v Evropě (sestaveno podle: www.ecdc.europa.eu)8
Dalším faktorem ovlivňujícím vhodnou dobu očkování je rychlost tvorby protilátek. Ta trvá 2–4 týdny.3 Po dosažení maximálního množství protilátek následuje jejich postupný úbytek. Studie čtyř chřipkových sezón z let 2011–2015 ukázala, že k „vyvanutí“ imunity dochází v různé míře v závislosti na typu viru. Nejrychlejší snižování protilátek bylo u viru influenzy typu A (H3N2), nižší u typu B a naopak žádné vyvanutí nebylo pozorováno proti typu A (H1N1). Z této studie vyplývá, že průměrná ztráta protilátek činí 6–11 % za měsíc. Určité množství protilátek však bylo v krvi vždy prokázáno i po šesti měsících. Na rychlosti úbytku protilátek se kromě typu viru rovněž podílí celkový stav jedince, jeho věk, komorbidity, zejména imunosuprese, vakcinační anamnéza a předchozí infekce virem chřipky.10
Systematické review v časopise Journal of Infectious Diseases z roku 2018 hodnotilo účinnost vakcíny v sezónách 2009–2016 a prokázalo odpovídající klinický dopad poklesu protilátek. Účinnost vakcíny se výrazně snižuje během 180 dní po očkování. Časové období po očkování bylo rozděleno na dva intervaly: 15–90 dní a 91–180 dní. Byl hodnocen rozdíl v poklesu účinnosti vakcíny mezi těmito intervaly. Výrazný pokles v efektivitě v druhém sledovaném období byl pozorován pro virus subtypu A/H3 (rozdíl VE, −33; 95% CI: −57 až −12) a typu B (rozdíl VE, −19; 95% CI: −33 až −6). Pokles byl také pozorován u subtypu A/H1, ale nebyl statisticky významný (rozdíl VE −8; 95% CI: −27 až 21). Snižující se účinnost vakcíny během chřipkové epidemie by mohla souviset i s objevem nových mutací, které nebyly známy během vývoje vakcíny.11
V dalších studiích byly porovnávány geometrické průměry titrů (GMT) a séroprotekce titry hemaglutinačně inhibičních protilátek (HI titry) v závislosti na věku očkovaných. Sledovaly se hodnoty protilátek před očkováním a 1, 6 a 12 měsíců po očkování. Ukázalo se, že krátce po očkování se u jedinců všech věkových skupin vytvořilo dostatečné množství protilátek dle kritérií European Medicines Evaluation Agency (HI titry > 1 : 40) proti všem subtypům viru, což zajišťuje dostatečnou ochranu proti onemocnění. Ovšem u dospělých starších 50 let se během šesti měsíců množství protilátek rychle snížilo a jen hraničně dosahovalo ochranné úrovně.12,13
Testovalo se i opakované očkování v průběhu jedné sezóny.14–17 Druhá dávka očkování v jedné sezóně byla testována ve studiích u různě vymezených skupin osob, u pacientů s HIV, u osob s imunodeficiencí, u starších osob ve věku 61–102 let a u pacientů s chronickým renálním onemocněním. Druhá dávka zvýšila ochranu proti onemocnění pouze u starších osob ve věku 61–102 let. HI titry proti subtypům A (H1N1) u osob ve věku 61–75 let a subtypům A (H3N2) a typu B u osob ve věku 61–102 se nesnížily po dobu 22 týdnů od druhé dávky očkování.16 U zbylých skupin se druhá dávka neprokázala jako účinnější a není doporučována.
Pokud nedojde k výraznějším změnám v čase nástupu epidemie chřipky, mohou očkovací kampaně pokračovat ve stejných měsících jako doposud, tedy září, říjen a listopad. Dokončeny by měly být ideálně do konce prosince, kdy se incidence chřipky začíná zvyšovat a pravděpodobnost nákazy roste. U osob starších 65 let by měl být kladen důraz na včasné očkování, ideálně během října, nejpozději v první polovině listopadu tak, aby byl dostatečný čas na tvorbu protilátek a ty zároveň vydržely v organismu po celou dobu chřipkové epidemie.
Pro osoby mladší platí, že pokud nemohou být očkováni v optimálním časovém úseku, tedy v říjnu, tak se zdá být efektivnější, aby očkování proběhlo spíše dříve, protože u této skupiny nedochází k tak rychlému „vyvanutí“ protilátek a ty tak pokryjí celé chřipkové období.
Optimální načasování očkování závisí na několika faktorech: délce jednotlivých epidemií, vrcholech aktivity chřipkových virů, účinnosti vakcíny, tvorbě protilátek a na jejich úbytku v čase. Délka a vrcholy chřipkové sezóny se na našem území za poslední roky významně nezměnily, a proto by z tohoto hlediska nemuselo ani v letech příštích dojít k velkým změnám v době vhodné pro očkování. Očkování osob starších 65 let by mělo směřovat do měsíce října, aby byly protilátky vytvořeny do počátku chřipkové epidemie, ale rovněž z důvodu jejich rychlejšího úbytku k zajištění maximální ochrany na celou chřipkovou sezónu. Zdraví jedinci by mohli být očkováni stejně jako doposud od září do konce listopadu. V České republice by se především mělo zvyšovat povědomí o závažnosti onemocnění a významu včasného očkování. Informace o přednostech očkování je nutno dostat nejen k ohroženým skupinám, ale i k široké veřejnosti. V tomto směru by měly působit dobře načasované vakcinační kampaně.
1.Kynčl, J. Chřipka v kontextu aktuálních opatření u koronaviru. Státní zdravotní ústav, 2020. (online: http://www.szu.cz/tema/prevence/je-koronavirus-jako-chripka) [cit. 15.2.2022]
2. Influenza (Seasonal). World Health Organization, 2018. (online: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal) [cit. 10.3.2021]
3. Kynčl, J., Havlíčková, M. Význam očkování proti chřipce a jeho optimální načasování. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 28, 9: 360–362, 2019.
4. Novotný, P., Hedlová, D. Influenza and its complications. Med Praxi 17, 1: 13–17, 2020.
5. Brož, J., Novak, L., Urbanová, J. et al. Celoživotní a jednoletá prevalence očkování proti chřipce v populaci České republiky nad 45 let věku s ohledem na pacienty s diabetes mellitus na pozadí jednoleté prevalence ve vybraných zemích Evropské unie téže věkové skupiny. DMEV 24, Suppl. 1: 29, 2021.
6. 2020-21 Flu Season Summary. Centers for Disease Control and Prevention, USA. (online: https://www.cdc.gov/flu/season/faq-flu-season-2020-2021.htm#anchor_1627000307956) [cit. 15.1.2022]
7. Guan, Z., Chen, C., Li, Y. et al. Impact of Coinfection With SARS-CoV-2 and Influenza on Disease Severity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Public Health 9: 773130, 2021.
8. Influenza season summaries. European Centre for Disease Prevention and Control. (online: https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/surveillance-and-disease-data/seasonal-overviews) [cit. 6.5.2021]
9. Caini, S., Schellevis, F., El-Guerche Séblain, C., Paget, J. Important changes in the timing of influenza epidemics in the WHO European Region overthe past 20 years: virological surveillance 1996 to 2016. Eurosurveillance 23, 1: 17, 2018.
10. Ferdinands, J. M., Fry, A. M., Reynolds, S. et al. Intraseason waning of influenza vaccine protection: Evidence from the US Influenza Vaccine Effectiveness Network, 2011–12 through 2014–2015. Clinical Infectious Diseases 64, 5: 544–550, 2017.
11. Young, B., Sadarangani, S., Jiang, L. et al. Duration of Influenza Vaccine Effectiveness: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of Test-Negative Design Case-Control Studies. The Journal of Infectious Diseases 217, 5: 731–741, 2018.
12. Song, J. Y., Cheong, H. J., Hwang, I. S. et al. Long-term immunogenicity of influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence. Vaccine 28, 23: 3929–3935, 2010.
13. Young, B., Zhao, X., Cook, A. R. et al. Do antibody responses to the influenza vaccine persist year-round in the elderly? A systematic review and meta-analysis. Vaccine 35, 2: 212–221, 2017.
14. Liao, Z., Xu, X., Liang, Y. et al. Effect of a booster dose of influenza vaccine in patients with hemodialysis, peritoneal dialysis and renal transplant recipients: A systematic literature review and meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics 12, 11: 2909–2915, 2016.
15. Caldera, F., Mercer, M., Samson, S. I. et al. Influenza vaccination in immunocompromised populations: Strategies to improve immunogenicity. Vaccine 39: A15–A23, 2021.
16. Matsushita, M., Takeuchi, S., Kumagai, N. et al. Booster influenza vaccination confers additional immune responses in an elderly, rural community-dwelling population. American Journal of Infection Control 46, 4: 462–463, 2018.
17. Cooper, C., Thorne, A., Klein, M. et al. Immunogenicity Is Not Improved by Increased Antigen Dose or Booster Dosing of Seasonal Influenza Vaccine in a Randomized Trial of HIV Infected Adults. PLoS ONE 6, 3: e17758, 2011.
Korespondující autor
As. MUDr. Jan Brož
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha
V Úvalu 84
150 00 Praha
e-mail: zorb@seznam.cz