Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Aktuality

Kompenzace diabetes mellitus 2. typu: je stále co zlepšovat

Alena Adamíková

Diabetologické centrum, KNTB a.s. Zlín


 


Souhrn


Kazuistika prezentuje pacienta s diabetes mellitus 2. typu se solitární ledvinou a úskalí jeho kompenzace s využitím intenzifikovaného inzulínového režimu s inzulínovými analogy a kontinuálním monitorováním glykemií. Změnou bolusového analoga na ultrarychle působící inzulín lispro k jídlu se podařilo ještě posunout do lepších hodnot původně již velmi dobrou kompenzaci s TIR (time in range) 90 %.

 

Klíčová slova


diabetes mellitus 2. typu

postprandiální glykemie

kontinuální monitorování

rychle působící lispro k jídlu


Summary


Type 2 diabetes control: there is always room for improvement

The case report presents a patient with type 2 diabetes mellitus with a solitary kidney and the difficulties of diabetes control using an intensified insulin regimen with insulin analogues and continuous glucose monitoring. It was possible to further improve the initially very good compensation with a TIR (Time In Range) of 90% by changing the bolus analogue to the fast-acting mealtime insulin lispro.

Keywords


type 2 diabetes mellitus

postprandial glycaemia

continuous glucose monitoring

fast-acting mealtime insulin lispro

 


Úvod


Time in range (TIR), čas v cílovém rozmezí získaný při kontinuálním monitorování glykemií, patří mezi nové parametry hodnocení kompenzace diabetu. Většině pacientů s diabetem 1. a 2. typu je doporučováno pohybovat se při kontinuálním monitorování glykemií 70 % a více procent času za dané sledované období v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l a do 5 % pod cílovou hodnotou 3,9 mmol/l.1 U rizikových a křehkých pacientů jsou cílová rozmezí volnější, nad 50 % v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l a pod 1 % času ve sledovaném období pod 3,9 mmol/l.2 Hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) používaná pro hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu má limitace ve zdravotním stavu pacienta zvláště při anemiích, hemoglobinopatiích, nedostatku železa, v graviditě i některých dalších stavech.3 Intenzifikovaný inzulínový režim je léčba, kterou lze pomocí kontinuálního monitorování velmi efektivně kontrolovat. Ve studiích se prokázal i velmi úzký vztah TIR k výskytu mikrovaskulárních komplikací.4

lyumjev_inz_modry_sveter_a4.png

Kazuistika


 

54letý pacient se léčí s diabetes mellitus 2. typu 21 roků od roku 2001. V osobní anamnéze měl stav po nefrektomii po autohavárii v 90. letech minulého století a dlouhodobou léčbu hypertenze. Diagnóza poruchy metabolismu sacharidů byla stanovena na základě glukózotolerančního testu 3. dubna 2001. BMI při stanovení diagnózy byl 33,8 kg/m2. Metformin pro dyspeptické potíže netoleroval, přechodně byl léčen pioglitazonem, a to i v kombinaci s gliklazidem. V roce 2009 se spolupráce s pacientem značně zhoršila, měl řadu osobních problémů a nemedikoval pravidelně antidiabetika, což vedlo ke zhoršení parametrů krátkodobé i dlouhodobé kompenzace. Nalačno měl glykemie přes 12 mmol/l. Koncem roku byl pro dekompenzaci diabetu hospitalizován. Byl nastaven na intenzifikovaný inzulínový režim kombinující střednědobý inzulín ve dvou dávkách a krátkodobý humánní analog lispro k jídlu. Kompenzace diabetu nebyla uspokojivá – HbA1c 73 mmol/mol, pacient prováděl selfmonitoring jen velmi omezeně. Dávku inzulínu bylo nutno postupně navyšovat. Pro solitární ledvinu a řadu rizikových faktorů byl dlouhodobě sledován nefrologem. V roce 2018 byl pro neuspokojivou kompenzaci a hodnotu HbA1c 83 mmol/mol znovu hospitalizován, v intenzifikovaném inzulínovém režimu byl střednědobý inzulín vyměněn za bazální dlouhodobý analog glargin 100 U/ml. V roce 2015 byla stále vysoká hodnota HbA1c 70 mmol/mol, při stažení dat z glukometru se zjistilo, že se měřil jen 7× za měsíc. Opakovaně byl edukován o nutnosti selfmonitoringu a úpravách dávek. V roce 2016 pro poměrně vysokou spotřebu bolusů k jídlu i bazálního inzulínu byla provedena změna na lispro 200 U/ml a glargin 300 U/ml se snahou o lepší vstřebávání inzulínu a šetření podkoží. V roce 2018 absolvoval další hospitalizaci pro hyperglykemie při infektu se zdrojem v chronických bércových vředech. V roce 2019 ještě před epidemií covid-19 infekce přišel s glykemickým profilem 8,6..9,4..5,7..6,0 mmol/l, ale HbA1c dosahoval dokonce 109 mmol/mol při dávce 27 jednotek inzulínu glargin 300 U/ml v bazálu a lispro 200 U/ml 14-10-8 jednotek v bolusech. Následně se na kontroly přestal dostavovat a až v prosinci 2020 telefonicky sdělil, že byl půl roku v nemocnici a má nastaveny dávky inzulínu glargin 24 jednotek a lispro 14-12-12 jednotek. Dle propouštěcích zpráv měl progredující erysipel s nutností discize v oblasti pravé nohy pro fluktuaci. Bral kombinace antibiotik. Došlo i progresi nálezu na solitární ledvině, s progresí renální insuficience, proteinurie byla již v pásmu nefrotických hodnot, kreatinin byl 119 μmol/l. Patologický nález v krevním obraze neměl. Dávka inzulínu byla postupně upravována. Ještě v březnu 2022 měl HbA1c 82 mmol/mol a nebyl si ani jistý, kolik vlastně aplikuje k jídlu bolusového inzulínu, snad kolem 20 jednotek ke každému jídlu. Znovu byl edukován, především bylo zdůrazňováno riziko progrese selhání ledvin při neuspokojivé kompenzaci diabetu. V květnu 2022 se HbA1c zlepšil na 64 mmol/mol. Pacienta jsme vybavili kontinuálním monitorováním FreeStyle Libre při dávkování inzulínového analoga glargin 300 U/ml večer 32 jednotek a lispro 200 U/ml 22-12-14 jednotek. Výstupy kontinuálního monitorování pacienta velmi motivovaly. Ve 14denním výstupu měl průměrnou glykemii 7,5 mmol/l, variační koeficient 22,8 %, čas v cílovém rozmezí (TIR) 90 %, 2 % hypoglykemií 3–3,9 mmol/l (obr. 1). Kontrolní hodnota HbA1c byla 62 mmol/mol. Vzhledem k mírným rezervám především v postprandiálních glykemiích jsme se rozhodli pokusit se ještě vylepšit kompenzaci změnou bolusového inzulínu za ultrarychlý analog lispro (Lyumjev). V kontrolním monitorování ubylo hyperglykemií a čas v cílovém rozmezí byl 92 % při prakticky stejném času pod cílovým rozmezím. Průměrná glykemie se zlepšila na 7,1 mmol/l, variační koeficient byl stále v cílovém rozmezí pod 36 % při dávkování 20-10-14 jednotek v bolusech a 34 jednotek v bazálním inzulínu (obr. 2). Hyperglykemie přetrvávaly hlavně kolem večeře, což vedlo k úpravě dávky večerního bolusu (obr. 3).


Obr. 1: Kontinuální monitorování pacienta s DM 2. typu


ad_2022_40_obr1.png

 

Obr. 2: Kontinuální monitorování pacienta s DM 2. typu po změně léčby


ad_2022_40_obr2.png

 

Obr. 3: Kontinuální monitorování pacienta po další úpravě léčby


ad_2022_40_obr3.png

Diskuse


Pacienti s diabetes mellitus 2. typu mají často velmi kolísavou motivaci k dodržování režimových opatření i dosahování cílových hodnot kompenzace svého onemocnění, a to přes opakovanou edukaci zaměřenou na riziko vývoje a progrese pozdních diabetických komplikací. Pacient prodělal opakovanou edukaci stran selfmonitoringu a úpravy dávek inzulínu a stále měl parametr dlouhodobé kompenzace HbA1c v pásmu neuspokojivých hodnot. Teprve kontinuální monitorování pomocí FreeSyle Libre ovlivnilo pacienta natolik, že zlepšil kompenzaci a měl čas v cílovém rozmezí (time in range) 90 % mezi 3,9–10,0 mmol/l. I takto dobré výsledky je možné se pokusit zlepšit, a to především se zaměřením na to, co je u pacienta největší problém. V tomto případě se jednalo o postprandiální glykemie. Změna krátkodobého analoga na ultrarychle působící lispro k jídlu prakticky ve stejném dávkování vedla ještě k dalšímu zlepšení času v cílovém rozmezí. Navíc lze předpokládat, že zde má pacient největší rezervy. Časem je možné zase očekávat zhoršení motivace a bude třeba upravit dávkování bolusového inzulínu k jídlům (hlavně k večeři, jak ukazuje i kontrolní křivka monitorování), což ultrarychle působící inzulín lispro umožní.

 

 

Závěr


Pacienti s diabetes mellitus 2. typu mají velmi kolísavou motivaci ke zlepšení svého onemocnění. Využití kontinuálního monitorování může podstatně zlepšit jejich kompenzaci a také pomůže odhalit rezervy v terapii intenzifikovaným inzulínovým režimem. V kazuistice se jednalo o postprandiální glykemie, které zlepšilo použití ultrarychle působícího inzulínu lispro. Tím se ještě dále zlepšil čas v cílovém rozmezí a pacient dosáhl až 92 % v cílovém rozmezí mezi 3,9–10 mmol/l s nízkým výskytem hypoglykemických příhod a nízkým variačním koeficientem. Práce s inzulínem ve vztahu ke všem výsledkům, které lze získat z kontinuálního monitorování, je i pro pacienty s diabetem druhého typu zásadním postupem, který může ovlivnit prognózu vývoje pozdních komplikací.


Literatura


1. Batellino, T., Danne, T., Bergenstal, R. M. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42, 8: 1593–1603, 2019.

2. Flekač, M. Time in range: nový parametr v diabetologii. Vnitř Lék 68, 5: 315–323, 2022.

3. Beck, R. W., Connor, C. G., Mullen, D. M. et al. The fallacy of average: how using HbA1c alone to assess glycemic control can be misleading. Diabetes Care 40, 8: 994–999, 2017.

4. Rodbard, D. Glucose variability: a review of clinical applications and research developments. Diabetes Technol Ther 20, Supl. 2: s25–s215, 2018.

 

MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.

Diabetologické centrum, KNTB a.s. Zlín

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

lyumjev_logo_orez.png