Aktuality

Alena Adamíková

Diabetologické centrum, KNTB a.s. Zlín

Úvod

Time in range (TIR), čas v cílovém rozmezí získaný při kontinuálním monitorování glykemií, patří mezi nové parametry hodnocení kompenzace diabetu. Většině pacientů s diabetem 1. a 2. typu je doporučováno pohybovat se při kontinuálním monitorování glykemií 70 % a více procent času za dané sledované období v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l a do 5 % pod cílovou hodnotou 3,9 mmol/l.¹ U rizikových a křehkých pacientů jsou cílová rozmezí volnější, nad 50 % v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l a pod 1 % času ve sledovaném období pod 3,9 mmol/l.² Hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) používaná pro hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu má limitace ve zdravotním stavu pacienta zvláště při anemiích, hemoglobinopatiích, nedostatku železa, v graviditě i některých dalších stavech.³ Intenzifikovaný inzulínový režim je léčba, kterou lze pomocí kontinuálního monitorování velmi efektivně kontrolovat. Ve studiích se prokázal i velmi úzký vztah TIR k výskytu mikrovaskulárních komplikací.⁴

Kazuistika

54letý pacient se léčí s diabetes mellitus 2. typu 21 roků od roku 2001. V osobní anamnéze měl stav po nefrektomii po autohavárii v 90. letech minulého století a dlouhodobou léčbu hypertenze. Diagnóza poruchy metabolismu sacharidů byla stanovena na základě glukózotolerančního testu 3. dubna 2001. BMI při stanovení diagnózy byl 33,8 kg/m². Metformin pro dyspeptické potíže netoleroval, přechodně byl léčen pioglitazonem, a to i v kombinaci s gliklazidem. V roce 2009 se spolupráce s pacientem značně zhoršila, měl řadu osobních problémů a nemedikoval pravidelně antidiabetika, což vedlo ke zhoršení parametrů krátkodobé i dlouhodobé kompenzace. Nalačno měl glykemie přes 12 mmol/l. Koncem roku byl pro dekompenzaci diabetu hospitalizován. Byl nastaven na intenzifikovaný inzulínový režim kombinující střednědobý inzulín ve dvou dávkách a krátkodobý humánní analog lispro k jídlu. Kompenzace diabetu nebyla uspokojivá – HbA_1c 73 mmol/mol, pacient prováděl selfmonitoring jen velmi omezeně. Dávku inzulínu bylo nutno postupně navyšovat. Pro solitární ledvinu a řadu rizikových faktorů byl dlouhodobě sledován nefrologem. V roce 2018 byl pro neuspokojivou kompenzaci a hodnotu HbA_1c 83 mmol/mol znovu hospitalizován, v intenzifikovaném inzulínovém režimu byl střednědobý inzulín vyměněn za bazální dlouhodobý analog glargin 100 U/ml. V roce 2015 byla stále vysoká hodnota HbA_1c 70 mmol/mol, při stažení dat z glukometru se zjistilo, že se měřil jen 7× za měsíc. Opakovaně byl edukován o nutnosti selfmonitoringu a úpravách dávek. V roce 2016 pro poměrně vysokou spotřebu bolusů k jídlu i bazálního inzulínu byla provedena změna na lispro 200 U/ml a glargin 300 U/ml se snahou o lepší vstřebávání inzulínu a šetření podkoží. V roce 2018 absolvoval další hospitalizaci pro hyperglykemie při infektu se zdrojem v chronických bércových vředech. V roce 2019 ještě před epidemií covid-19 infekce přišel s glykemickým profilem 8,6..9,4..5,7..6,0 mmol/l, ale HbA_1c dosahoval dokonce 109 mmol/mol při dávce 27 jednotek inzulínu glargin 300 U/ml v bazálu a lispro 200 U/ml 14-10-8 jednotek v bolusech. Následně se na kontroly přestal dostavovat a až v prosinci 2020 telefonicky sdělil, že byl půl roku v nemocnici a má nastaveny dávky inzulínu glargin 24 jednotek a lispro 14-12-12 jednotek. Dle propouštěcích zpráv měl progredující erysipel s nutností discize v oblasti pravé nohy pro fluktuaci. Bral kombinace antibiotik. Došlo i progresi nálezu na solitární ledvině, s progresí renální insuficience, proteinurie byla již v pásmu nefrotických hodnot, kreatinin byl 119 μmol/l. Patologický nález v krevním obraze neměl. Dávka inzulínu byla postupně upravována. Ještě v březnu 2022 měl HbA_1c 82 mmol/mol a nebyl si ani jistý, kolik vlastně aplikuje k jídlu bolusového inzulínu, snad kolem 20 jednotek ke každému jídlu. Znovu byl edukován, především bylo zdůrazňováno riziko progrese selhání ledvin při neuspokojivé kompenzaci diabetu. V květnu 2022 se HbA_1c zlepšil na 64 mmol/mol. Pacienta jsme vybavili kontinuálním monitorováním FreeStyle Libre při dávkování inzulínového analoga glargin 300 U/ml večer 32 jednotek a lispro 200 U/ml 22-12-14 jednotek. Výstupy kontinuálního monitorování pacienta velmi motivovaly. Ve 14denním výstupu měl průměrnou glykemii 7,5 mmol/l, variační koeficient 22,8 %, čas v cílovém rozmezí (TIR) 90 %, 2 % hypoglykemií 3–3,9 mmol/l (obr. 1). Kontrolní hodnota HbA_1c byla 62 mmol/mol. Vzhledem k mírným rezervám především v postprandiálních glykemiích jsme se rozhodli pokusit se ještě vylepšit kompenzaci změnou bolusového inzulínu za ultrarychlý analog lispro (Lyumjev). V kontrolním monitorování ubylo hyperglykemií a čas v cílovém rozmezí byl 92 % při prakticky stejném času pod cílovým rozmezím. Průměrná glykemie se zlepšila na 7,1 mmol/l, variační koeficient byl stále v cílovém rozmezí pod 36 % při dávkování 20-10-14 jednotek v bolusech a 34 jednotek v bazálním inzulínu (obr. 2). Hyperglykemie přetrvávaly hlavně kolem večeře, což vedlo k úpravě dávky večerního bolusu (obr. 3).

Diskuse

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu mají často velmi kolísavou motivaci k dodržování režimových opatření i dosahování cílových hodnot kompenzace svého onemocnění, a to přes opakovanou edukaci zaměřenou na riziko vývoje a progrese pozdních diabetických komplikací. Pacient prodělal opakovanou edukaci stran selfmonitoringu a úpravy dávek inzulínu a stále měl parametr dlouhodobé kompenzace HbA_1c v pásmu neuspokojivých hodnot. Teprve kontinuální monitorování pomocí FreeSyle Libre ovlivnilo pacienta natolik, že zlepšil kompenzaci a měl čas v cílovém rozmezí (time in range) 90 % mezi 3,9–10,0 mmol/l. I takto dobré výsledky je možné se pokusit zlepšit, a to především se zaměřením na to, co je u pacienta největší problém. V tomto případě se jednalo o postprandiální glykemie. Změna krátkodobého analoga na ultrarychle působící lispro k jídlu prakticky ve stejném dávkování vedla ještě k dalšímu zlepšení času v cílovém rozmezí. Navíc lze předpokládat, že zde má pacient největší rezervy. Časem je možné zase očekávat zhoršení motivace a bude třeba upravit dávkování bolusového inzulínu k jídlům (hlavně k večeři, jak ukazuje i kontrolní křivka monitorování), což ultrarychle působící inzulín lispro umožní.

Závěr

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu mají velmi kolísavou motivaci ke zlepšení svého onemocnění. Využití kontinuálního monitorování může podstatně zlepšit jejich kompenzaci a také pomůže odhalit rezervy v terapii intenzifikovaným inzulínovým režimem. V kazuistice se jednalo o postprandiální glykemie, které zlepšilo použití ultrarychle působícího inzulínu lispro. Tím se ještě dále zlepšil čas v cílovém rozmezí a pacient dosáhl až 92 % v cílovém rozmezí mezi 3,9–10 mmol/l s nízkým výskytem hypoglykemických příhod a nízkým variačním koeficientem. Práce s inzulínem ve vztahu ke všem výsledkům, které lze získat z kontinuálního monitorování, je i pro pacienty s diabetem druhého typu zásadním postupem, který může ovlivnit prognózu vývoje pozdních komplikací.