Kazuistika
Pro kazuistiku jsem vybrala pacienta, kterým je 40letý muž, svobodný, bezdětný, má diagnózu diabetes mellitus (DM) 2. typu od svých 24 let (od roku 2006), kdy skokově přibral během jednoho roku (poté co přišel o práci) asi 25–30 kg. Má středoškolské (SŠ) vzdělání ekonomického směru, byl zaměstnán v marketingu potravinářské firmy. V rodině se vyskytuje DM 2. typu u matky, otce a také u všech prarodičů, všichni jsou léčeni perorálními antidiabetiky (PAD), prozatím bez kardiovaskulárních (KV) komplikací. Do naší ambulance poprvé přišel v roce 2015, kdy byl bez jakékoliv trvalé medikace, s dekompenzací diabetu provázenou polyurií, polydipsií, hubnutím, poklesem krevního tlaku (TK) s příznaky dehydratace. Z anamnézy jsme se dozvěděli, že pro neuspokojivou kompenzaci DM mu byl již v roce 2013 navržen režim inzulinoterapie ke stávající kombinační terapii PAD (metformin + gliptin + glimepirid). Toto bylo pro našeho pacienta zcela nepřijatelné, dispenzární péči přerušil a následně doporučenou medikaci PAD vysadil. Z dalších anamnestických dat uvedl, že je sledován v psychiatrické ambulanci pro polymorfní psychotickou poruchu se symptomy schizofrenie, stále dochází na pravidelné kontroly a nastavenou medikaci užívá (olanzapin 15 mg 0-0-1 + citalopram 20 mg 1-0-0). Pobírá plný invalidní důchod a žije s rodiči. Největší strach má z hospitalizace a také, že si nezvládne aplikovat inzulín.
Vstupní data
Při vyšetření byla zjištěna tato vstupní data: hmotnost 86,3 kg (udával, že za poslední rok zhubl, ale neví přesně kolik, pravidelně se neváží), výška 182 cm, BMI 26,0 kg/m2, obvod pasu 94 cm, glykemie dvě hodiny po jídle 26,0 mmol/l, TK 143/103 mmHg, TF 98 reg. Dle laboratorního vyšetření glykemie nalačno (FPG) 15,88 mmol/l, HbA1c 111,0 mmol/mol, C-peptid nalačno 696 pmol/l – v normě, protilátky proti GAD, IA-2, ICA,GAD 65 – negativní, TSH 1,570 mU/l, fT4 17,0 pmol/l – v normě, urea 3,9 mmol/l, kreatinin 94 µmol/l, CKD-EPI 1,420 ml/s/1,73 m2, minerály – v normě, celkový cholesterol 7,93 mmol/l, triglyceridy 5,69 mmol/l, LDL-cholesterol 6,28 mmol/l, nonHDL-cholesterol 5,66 mmol/l, CH/HDL 6,5. Jaterní testy – ALT, AST, ALP, GMT – vše v normě, AMS, AMP, LPS – norma. Alb/U 26,5 mg/l, index: albumin/kreatinin 4,8, glukóza v moči 4, ketony stopově, bakterie 1 – hraniční nález, asymptomatický.
Vyšetření očního pozadí – nitrooční tlak v normě, opakující se záněty spojivek, ODS – nález angiopathia retinae hypertonica (antihypertenzivní medikaci pacient dosud nikdy nebral) a nově záchyt neproliferativní diabetické retinopatie (NPDR) (OD – ojedinělá tečkovitá hemoragie, OS – více hemoragií pod centrální krajinou), dle sdělení očního lékaře při posledním vyšetření, které měl naposledy v roce 2015, nebyl nález diabetické retinopatie.
Neurologické vyšetření prokázalo poruchu čití na akrech obou dolních končetin (DKK), dle elektromyografie (EMG) ale nebyl prokázán nález polyneuropatie na DKK ani na horních končetinách (HKK).
EKG vyšetření – bez ložiskových a ischemických změn, bez arytmií, jen sklony k tachykardii, zjištěn inkompletní blok pravého Tawarova raménka (iRBB).
Cévní vyšetření – s nálezem incidentní periferní angiopatie cév DKK, bez stenóz, ultrazvukové vyšetření karotid v normě. UZ břicha – steatóza jater, jinak bez patologie.
U pacienta po dlouhé edukaci zahájena inzulinoterapie v intenzifikovaném režimu, 3× denně prandiální inzulínový analog inzulín lispro v předplněném peru, 1× denně dlouhodobý inzulínový analog 1. generace glargin (Lantus) v předplněném peru SoloStar 20 U s.c. pro úvod empiricky s aktuální úpravou jednotlivých denních dávek dle selfmonitoringu, na který byl pacient zacvičen a opět dlouze edukován. Během 14 dnů pacient denně docházel na kontroly s glukometrem, s inzulínovými pery a nebyl v té době hospitalizován. Překonal strach z inzulinoterapie i z denního měření glykemií. Při každé návštěvě byl opakovaně edukován. Do trvalé medikace byl přidán rosuvastatin, perindopril s indapamidem a malá dávka beta-blokátoru – nebivololu, pro mírnou tachykardii v rozmezí 90–100/min.
Během roku pacient pečlivě docházel na kontroly, tělesnou hmotnost udržoval kolem 90 kg a jeho BMI byl 27,2 kg/m2.
Po postupném zlepšení kompenzace DM, kdy se ale stále hodnoty HbA1c pohybovaly nad 60,0 mmol/mol, byl přidán do kombinační léčby metformin a gliflozin, které byly tolerovány bez potíží. Pacient začal i s pravidelnou denní fyzickou aktivitou, která mu dle jeho sdělení začala přinášet radost do života, dobrou náladu i více klidu a vyrovnanosti. Oblíbil si cyklistiku, prodlužoval si trasy a postupně zvyšoval svoji kondici. Vše mělo blahodárný vliv na dlouhodobou kompenzaci, kdy hodnoty HbA1c začaly být i pod 53 mmol/mol, bohužel však za cenu hypoglykemií, které byly ale vždy lehké a on vše zvládl příjmem rychlých sacharidů. Proto mu byla nabídnuta změna inzulinoterapie na bazální inzulínový analog 2. generace glargin 300 U/ml (Toujeo). Po prvních dvou týdnech nedůvěry s nutností titrace dávky (postupná úprava dle ranních glykemií nalačno na 50 U s.c. ve 21 hodin) se již v dalších měsících žádná hypoglykemie nedostavila ani po zátěži. Podotýkám, že jeho cyklistické výjezdy jsou někdy nárazově i přes 50 km, nejsou s denní pravidelností, a náš pacient tuto dávku bazálního inzulínového analoga již neupravuje, protože jak říká, neví, kdy vyrazí zase na kolo. Ideální pro monitoring takových pacientů skýtá možnost FGM – FreeStyle Libre (náš pacient si toto z ekonomických důvodů zakoupit nemůže), proto se v posledních měsících otevírá možnost využití dalšího monitoringu pomocí CGM, který je pro naši praxi velkým pomocníkem, po zaškolení a schválení monitoringu alespoň 4× ročně zdravotní pojišťovnou. Náš pacient zatím toto ještě nevyužil.
V současné době pacient užívá inzulín lispro 200 U/ml v dávce 12-12-10 U s.c. a glargin 300 U/ml (Toujeo DoubleStar) v dávce 50 U s.c. ve 21 hodin, empagliflozin/metformin 5 mg/1 000 mg 1-0-1, další medikace zahrnuje rosuvastatin 10 mg 1× denně, nebivolol 5 mg ½ tbl. večer a perindopril 10 mg s indapamidem 2,5 mg ráno. Za poslední dva roky hodnoty TK srovnány v rozmezí 120–135/70–80 mmHg, TF v rozmezí 65–80 za min., tělesná hmotnost 87 kg, BMI 26,3 kg/m2. Nález na očním pozadí stabilizován, s regresí nálezu, není porucha hlubokého ani povrchového čití na akrech DKK, nejsou známky ischemické choroby dolních končetin – riziko rozvoje syndromu diabetické nohy (dle IWGDF 0) je velmi nízké, celkový cholesterol 3,45 mmol/l, triglyceridy 1,00 mmol/l, LDL-cholesterol 1,5 mmol/l, nonHDL-cholesterol 2,20 mmol/l, CH/HDL 2,7, hodnoty glykemií celodenně v rozmezí 4–12 mmol/l a hodnoty HbA1c 50–55 mmol/mol.
Pacient tedy prospíval z používání inzulínu glargin 300 U/ml (Toujeo), který v souladu s posledními výsledky studie ULTRAFLEXI-11 (ačkoli byla provedena se skupinami diabetiků 1. typu) poskytl další benefit kratšího času v hypoglykemii u pacientů s neplánovanou fyzickou aktivitou oproti inzulínu degludek v situaci, kdy dávky těchto inzulínů nebyly snižovány. I proto je z důvodu bezpečnosti výhodné nastavit pacienty, kteří mají jakoukoli pravidelnou či spontánní sportovní aktivitu, na bazální inzulínový analog 2. generace glargin 300 U/ml (Toujeo). Bezpečnou titrací a flexibilitou v čase lze dosahovat zlepšení kompenzace bez rizik hypoglykemií a lépe tak dosáhnout léčebného cíle.
Závěr
Pravidelná pohybová aktivita je více než nutností k zachování kondice, zdraví, pozitivního myšlení, prevencí civilizačních chorob, a především motivuje jedince k lepší spolupráci. Cílem je stále se zlepšovat, a tak intenzivně bránit vzniku a hlavně rozvoji pozdních komplikací diabetu.
