Ve fázi nově zjištěného diabetes mellitus dochází u velké většiny pacientů k období takzvaného klidu – k fázi zlepšení – a mnohým dostačuje monoterapie dle potřeb a splněných preskripčních a indikačních podmínek. Tento interval trvá od několika týdnů po několik měsíců, u malé skupiny pacientů i roků. Avšak u mnohých po tomto klidném období, opětovně přicházejí smíšené pocity, glykemické bouře a rozvlnění všech sledovaných parametrů.
Kazuistika
Tato kazuistika pojednává o ženě, 56 let, středního postavení, která pracuje v administrativě, je nekuřačka a abstinentka, pohyb praktikuje nárazově, spíše chůzi a práci na zahradě a práci kolem domu. Její hmotnost je 89 kg, výška 168 cm, BMI 31,53 kg/m2, TK 145/98 mmHg, TF 89/min. V péči naší ambulance je již tři roky, v úvodu byla odeslána praktickým lékařem pro dekompenzaci diabetes mellitus – HbA1c 72 mmol/mol při farmakoterapii metfominem 1 000 mg tbl. p.o. 1-1-1.
V rodinné anamnéze zjištěno: matka ve 63 letech iCMP, v 67 letech recidiva iCMP, otec otce infarkt myokardu (IM) v 56 letech, bratr fibrilace síní, hyperlipoproteinemie; z osobní anamnézy: diabetes mellitus 2. typu od roku 2019, esenciální hypertenze II. stupně dle WHO, hypercholesterolemie, obezita II. stupně, chronická venózní insuficience, stp. appendektomii a operaci varixů na pravé dolní končetině (PDK); farmakoterapie: metformin 1 000 mg tbl. p.o. 1-1-1, atorvastatin 20 mg tbl. p.o. 0-0-1, perindopril/indapamid 5 mg/1,25 mg tbl. p.o. 1-0-0.
Vstupní laboratorní vyšetření: glykemie 12,1 mmol/l, HbA1c 72 mmol/mol, celkový cholesterol 5,8 mmol/l, triacylglyceroly 1,86 mmol/l, LDL cholesterol 3,48 mmol/l, HDL cholesterol 1,01 mmol/l, urea 6,7 mmol/l, kreatinin 95 μmol/l.
Došlo k úpravě terapie, kdy místo metforminu byla nastavena léčba agonistou receptoru pro GLP-1. V prvním dvou letech došlo k výraznějšímu zlepšení a stabilizaci stavu. Laboratorní vyšetření ze 4. čtvrtletí roku 2022 byla následující: HbA1c 52 mmol/mol, glykemie 7,8 mmol/l, celkový cholesterol 5,1 mmol/l, triacylglyceroly 1,54 mmol/l, LDL cholesterol 2,28 mmol/l, HDL cholesterol 1,4 mmol/l, urea 7,1 mmol/l, kreatinin 89 μmol/l. Objektivně byly zjištěny tyto údaje: hmotnost poklesla na 85 kg, výška 168 cm, BMI 29,76 kg/m2, TK 130/83 mmHg, TF 78/min.
Rok 2023
Avšak v roce 2023 onemocnění diabetes mellitus progredovalo. V prvním čtvrtletí roku 2023 byl HbA1c 56 mmol/mol, glykemie 9,8 mmol/l, variabilita glykemií reprezentovaná variačním koeficientem (CV) 26 %, pacientka negovala akutní infekt a sdělila, že má pohyb menší v rámci zimního období. Proběhla u ní v naší ambulanci reedukace. Ve druhém čtvrtletí roku došlo k navýšení hodnot: HbA1c 60 mmol/mol, glykemie 12,8 mmol/l, CV 33 %. Byla tedy opětovně provedena reedukace včetně pohovoru s nutriční a dietní sestrou, byly ověřeny stravovací návyky (pacientka sdělila, že konzumuje více banány a má nepravidelnou stravu), novou chorobu negovala, stejně tak infekt. Pacientka byla bez průkazu syndromu diabetické nohy. S pacientkou jsem probrala možnosti změny strategie léčby, avšak pacientka změnu odmítla.
Ve třetím čtvrtletí roku byly při kontrole zjištěny tyto hodnoty: HbA1c 59 mmol/mol, glykemie 13,8 mmol/l, CV 36 %. Proto byla provedena další reedukace, pacientce byl opět dodán jídelníček, který je ukázkou stravy bez dietních chyb a bez vysoké nálože sacharidů. Pacientka opětovně negovala infekt a případnou novou chorobu, sdělila, že vše je v pořádku a změnu léčby odmítá, a slíbila větší spolupráci při léčbě.
Ve čtvrtém čtvrtletí daného roku byly pacientce naměřeny tyto hodnoty: HbA1c 63 mmol/mol, glykemie 12,9 mmol/l, CV 32 %. Pacientka se ke kontrole neodstavila, omluvila se z důvodu nachlazení a byla přeobjednána na leden roku 2024.
Rok 2024 – rok změn
Při kontrole v lednu 2024, kdy byly zjištěny hodnoty HbA1c 61 mmol/mol, glykemie 10,9 mmol/l, CV 33 %. Pacientka přiznala starosti v rodině, trápil ji rozvod dcery, stresové období v práci a změna ve vedoucí pozici. Sdělila, že jídlo jí až večer a především to, co má „po ruce“, terapii však nevynechávala. Vzhledem k nelepšící se situaci s onemocněním diabetes mellitus pacientka souhlasila se změnou léčby. Převedla jsem ji na konvenční režim, kdy byl do terapie přidán bazální inzulín 2. generace Toujeo v dávce 10 U s.c. s aplikací ve 21:00.
V následujících měsících došlo ke zlepšení kompenzace diabetu a byly zjištěny zlepšující se hodnoty:
Únor–březen 2024: HbA1c 58 mmol/mol, glykemie 9,1 mmol/l, CV 29,6 %, byla upravena terapie a inzulín Toujeo byl vytitrován na 14 U s.c.
Březen–duben 2024: HbA1c 52 mmol/mol, glykemie 7,8 mmol/l, CV 26 %, terapie byla ponechána – bazální inzulín Toujeo v dávce 14 U s.c.
Duben–květen 2024: HbA1c 45 mmol/mol, glykemie 6,1 mmol/l, CV 22,6 %, pacientka užívá terapii bazální inzulín Toujeo v dávce 14 U s.c.
Poslední kontrola proběhla 2. 5. 2024 a výsledkem byl tento stav: HbA1c 51 mmol/mol, glykemie 5,4 mmol/l, celkový cholesterol 5,0 mmol/l, triacylglyceroly 1,5 mmol/l, LDL cholesterol 2,45 mmol/l, HDL cholesterol 1,3 mmol/l, urea 6,2 mmol/l, kreatinin 89 μmol/l. Hmotnost pacientky byla 86 kg při výšce 168 cm, BMI 30,5 kg/m2, TK 128/86 mmHg, TF 78/min. V rodině u pacientky nadále přetrvává nepříznivá situace, kdy se stará o vnuka a v práci pociťuje zvýšení tlaku. O víkendech došlo ke zlepšení stravovacích návyků, konzumuje jídlo již pravidelně 3× denně.
Na přiložených obrázcích 1–4 jsou uvedeny záznamy z monitorací (zdroj: diadenik.cz).
