Ivana Flanderová
Diabetologické centrum, II. interní klinika, FN Plzeň
V kazuistice prezentujeme dobře spolupracujícího diabetika 2. typu, který dosáhl nyní dvouleté stabilní kompenzace diabetes mellitus při léčbě kanagliflozinem v dávce 300 mg denně. Původně byl léčen monoterapií metforminem, avšak pro intoleranci metforminu bylo třeba najít jiný druh léčby. Kanagliflozin se pro něj ukázal jako ideální volba.
diabetes mellitus 2. typu
perorální antidiabetika
kanagliflozin
Canagliflozin – the right treatment for a rock band drummer with type 2 diabetes
This case report presents a diabetic with type 2 diabetes mellitus who has maintained stable diabetes control for two years now using treatment with canagliflozin. He used to be treated with the monotherapy of metformin, but he could not accept the therapy because of intolerance. Canagliflozin turned out to be an ideal solution.
type 2 diabetes mellitus
oral antidiabetics
canagliflozin
Během posledních let se škála diabetologických léků nebývale rozrostla a tím umožnila široký výběr vhodného přípravku, a to včetně rozličných variant kombinací léků. To vše umožnilo ošetřujícímu lékaři najít pro pacienta léčbu ušitou na míru. Máme k dispozici nejen léky léty ověřené a bezpečné, bez výskytu neočekávaných nežádoucích účinků, ale i léky s prokázanou kardiovaskulární protektivitou. Z užívání těchto léků mohou naši pacienti dlouhodobě profitovat.
V této kazuistice popisujeme dosažení dvouleté stabilní kompenzace diabetu u dobře spolupracujícího diabetika 2. typu.
Pacient, dnes 46letý muž, povoláním automechanik, je v péči naší diabetologické ambulance od dubna 2016. V době, kdy jsme ho přijali do péče, mu bylo 41 let a měl nově diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu. Vstupně vážil 101 kg při výšce 178 cm (BMI 31,9 kg/m2), glykovaný hemoglobin 67 mmol/mol, glykemie nalačno 9,1 mmol/l, TK 140/90 mmHg, hladina C-peptidu byla uspokojivá, jaterní testy a renální funkce v normě. Již rok se léčil s arteriální hypertenzí, užíval kandesartan v dávce 4 mg denně. Vstupní distální tlaky byly v normě, nepotvrdila se tedy diagnóza ischemické choroby tepen dolních končetin. Neurologické vyšetření neprokázalo přítomnost diabetické polyneuropatie. Oční vyšetření bylo bez průkazu diabetické retinopatie.
Zahájili jsme léčbu metforminem ve vstupní dávce 500 mg 1-0-1. Bohužel tuto léčbu pacient netoleroval pro diskrétní dyspeptické potíže dolního typu, které ho však hendikepovaly při práci (zvýšená flatulence a občasné nutkavé průjmy).
Po domluvě s pacientem jsme zahájili léčbu kanagliflozinem 100 mg jednou tabletou denně.
Při první kontrole po nasazení kanagliflozinu v září 2016 byla hladina HbA1c 59 mmol/mol, glykemie nalačno 7,8 mmol/l, hmotnost 97 kg, BMI 30,7 kg/m2, TK 140/80 mmHg. Pacient aktivně změnil svůj jídelníček, zařadil daleko vyšší příjem zeleniny než dříve. Léčba kanagliflozinem pacientovi vyhovovala, nepociťoval žádné nežádoucí účinky, nestěžoval si na nežádoucí změnu hodnoty krevního tlaku. Byl velmi spokojený s postupným poklesem doma měřených glykemií. Příjemně ho překvapilo, že dochází i k rychlejší redukci hmotnosti, o kterou již dříve neúspěšně usiloval. Rovněž radostně hlásil, že se cítí méně unavený a více se zapojil do své oblíbené volnočasové aktivity. Jeho koníčkem je venkovská rocková kapela, ve které hraje jako bubeník již roky.
Při další kontrole v prosinci 2016 byla hodnota glykovaného hemoglobinu 56 mmol/mol, což jsme hodnotili jako úspěšné zlepšení kompenzace, leč stále nedostatečné. Glykemie nalačno byla 7,4 mmol/l, hmotnost 97 kg, BMI 30,7 kg/m2, TK 140/80 mmHg. Pacient ještě doufal, že změnou dietního režimu a zvýšením fyzické aktivity bude schopen zlepšit kompenzaci diabetu, což se mu povedlo jen mírně.
V dubnu 2017 měl glykovaný hemoglobin 54 mmol/mol, glykemii nalačno 7,2 mmol/l, hmotnost 96 kg, BMI 30,4 kg/m2, TK 140/80 mmHg.
Po domluvě s pacientem jsme při kontrole v říjnu 2019 konstatovali, že došlo ke zhoršení kompenzace diabetes mellitus, neboť glykovaný hemoglobin byl 59 mmol/mol a glykemie nalačno 8,0 mmol/l, hmotnost a hodnota krevního tlaku byly beze změny. Proto jsme se rozhodli vyzkoušet vyšší denní dávku kanagliflozinu, a to 300 mg. Při této léčbě pacient nepopisoval žádné nežádoucí účinky. Došlo k postupnému snížení glykovaného hemoglobinu až do hladiny 50 mmol/mol, glykemie nalačno 6,5 mmol/l, což jsme konstatovali v lednu 2020. Hmotnost byla 93 kg, BMI 29,4 kg/m2 a TK 140/80 mmHg.
Efekt terapie kanagliflozinem je shrnut v tabulce č. 1. Pro přehlednost vybíráme hodnoty z jedné vybrané kontroly v uvedeném roce. Při kontrole v dubnu 2021 byl HbA1c 47 mmol/mol, glykemie nalačno 5,9 mmol/l, hmotnost 89 kg, BMI 28,2 kg/m2, TK 140/80 mmHg a renální a jaterní funkce byly nadále v normě. Rovněž kontrolní oční vyšetření neprokázalo vznik diabetické retinopatie. Distální tlaky na dolních končetinách jsou nadále v normě, bez průkazu vzniku ischemické choroby tepen dolních končetin.
Po celou dobu léčby kanagliflozinem si pacient nestěžoval na žádné nepříjemné důsledky léčby, je s touto léčbou maximálně spokojený. Zejména oceňuje jednoduchost léčby (zvláště perorální aplikaci) a snížení a dlouhodobou stabilizaci hodnot glykemií. Jako přínos hodnotí dosažení dobré kontroly své nemoci při minimálním počtu tablet denně. Co však vidí jako nejdůležitější, je bezpečnost léčby, tedy nízké riziko hypoglykemií. To vše mu umožňuje nadále věnovat se nejen svému povolání, kterým živí svou rodinu, ale i svému koníčku, aktivně hrát v rockové kapele.
Svoje pozitivní hodnocení stávající léčby ohodnotil slovy: „Je to super, můžu jet dál na plný plyn.”
Tab. č. 1: Vývoj hmotnosti, krevního tlaku a metabolické kompenzace pacienta
| Hmotnost (kg) | TK (mmHg) | HbA1c (mmol/mol) | |
| Kontrola duben 2016 | 101 | 140/90 | 67 |
| Kontrola září 2016 | 97 | 140/80 | 59 |
| Kontrola prosinec 2016 | 97 | 140/80 | 56 |
| Kontrola duben 2017 | 96 | 140/80 | 54 |
| Kontrola září 2019 | 96 | 140/80 | 59 |
| Kontrola leden 2020 | 93 | 140/80 | 50 |
| Kontrola duben 2021 | 89 | 140/80 | 47 |
Po rozhodnutí o nutnosti změny léčby jsme zvažovali více variant. Hledali jsme především bezpečnou léčbu, která neohrožuje pacienta rizikem hypoglykemií. Léčbu inzulínem jsme nevybrali vzhledem k tomu, že jsme požadovali kromě účinného snížení glykemie i vyhnutí se riziku hypoglykemie a nárůstu hmotnosti. Rovněž jsme respektovali přání pacienta vyhnout se injekční formě aplikace, proto jsme upřednostnili perorální formu. Deriváty sulfonylurey jsme vzhledem k riziku hypoglykemií a nárůstu hmotnosti z volby vyloučili. Z důvodu injekční aplikace v rámci respektování priorit pacienta jsme do volby nezahrnuli GLP-1 agonisty. Vzhledem k věku pacienta a jeho nadváze jsme nezvolili léčbu gliptinem. Vybrali jsme gliflozin, který přináší kromě kontroly glykemie i další benefity pro pacienta, a to redukci nadváhy a zejména kardiovaskulární protektivitu.
V této kazuistice jsem použila příklad dobře spolupracujícího diabetika 2. typu, který je schopen dodržovat dietní režim, přiměřenou pohybovou aktivitu, má snahu redukovat nadváhu a pravidelně užívat léky. Je to pacient, který chce pokračovat ve svém aktivním životě, proto potřebuje účinnou a bezpečnou léčbu. Takovou se pro něj ukázala léčba kanagliflozinem, která mu umožňuje dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetes mellitus při nízkém riziku hypoglykemií, oddaluje vznik orgánových komplikací diabetu, přináší kardiovaskulární protektivitu, a to při užívání pouhé jedné tablety denně. Pacient je s touto volbou léčby plně spokojen.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
