Eliminace rekurence závažné hypoglykemie po přechodu z léčby premixovým inzulínem na fixní kombinaci bazálního inzulínu a GLP-1 receptorového agonisty

Karolína Kvíčalová

2. interní klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Souhrn

Kazuistika popisuje případ 66letého pacienta s dlouhotrvajícím diabetem 2. typu (DM2T), u něhož byla léčba premixovaným inzulínem provázena opakovanými epizodami hypoglykemie včetně epizody závažné hypoglykemie s poruchou vědomí. Po přechodu na terapii fixní kombinace bazálního inzulínu glargin 100 a GLP-1 receptorového agonisty (GLP-1 RA) lixisenatidu v předplněném peru SoloStar došlo nejen k eliminaci závažných hypoglykemií, zlepšení glykemické kontroly, vyjádřené poklesem glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), ale i zlepšení kvality života pacienta. Tento případ ilustruje jak účinnost, tak i bezpečnost terapie fixní kombinací bazálního inzulínu a GLP-1 RA.

Klíčová slova

premixovaný inzulín

iGlarLixi

hypoglykemie

glykovaný hemoglobin

Summary

Elimination of severe hypoglycaemia following the transition from premixed insulin to a fixed combination of basal insulin and a GLP-1 receptor agonist

This case report describes a 66-year-old patient with long-standing type 2 diabetes mellitus (T2DM). The patient experienced recurrent episodes of hypoglycaemia, including a severe hypoglycaemic event with impaired consciousness, while being treated with premixed insulin. After switching to a fixed-ratio combination therapy with basal insulin glargine 100 and the GLP-1 receptor agonist (GLP-1 RA) lixisenatide in the prefilled SoloStar pen, severe hypoglycaemic episodes were eliminated and glycaemic control improved. The improvement was reflected by a reduction in glycated haemoglobin (HbA_1c), along with an overall enhancement in the patient’s quality of life. This case highlights both the efficacy and safety of fixed-ratio combination therapy with basal insulin and a GLP-1 RA.

Keywords

premixed insulins

iGlarLixi

hypoglycaemia

glycated haemoglobin

Úvod

Léčba pacientů s dlouhotrvajícím DM2T, u nichž často dochází k postupnému vyčerpání funkce β-buněk je mnohdy obtížná a vyžaduje zvolit variantu intenzifikace terapie. Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) a Americká diabetologická asociace (ADA) ve svých doporučeních zdůrazňují, že zahájení inzulínové terapie bazálním inzulínem hraje klíčovou roli při dosažení glykemické kontroly, zejména v případech závažné dekompenzace diabetu dané hodnotou HbA_1c > 86 mmol/mol.¹ U pacientů s DM2T, u nichž je endogenní sekrece inzulínu zcela vyčerpaná, je nasazení bazálního inzulínu nezbytným krokem ke zlepšení glykemické kontroly.

Iniciace léčby GLP-1 receptorovými agonisty, ke kterým patří lixisenatid, dle dat z provedených klinických studií vedla k významnému zlepšení kontroly diabetu.² Lixisenatid v klinických studiích u pacientů se sníženou funkcí β-buněk prokázal velmi dobrý efekt na snížení hodnot HbA_1c nezávisle na endogenní sekreci inzulínu. Při léčbě lixisenatidem působí tři základní mechanismy: inhibice uvolňování glukagonu, zpomalení vyprazdňování žaludku a stimulace sekrece inzulínu závislé na glykemii. Tyto mechanismy vedou k výraznému zlepšení kontroly postprandiální glykemie, což má za následek lepší celkovou kontrolu diabetu.

I přes účinnost léčby premixovanými inzulíny, které se běžně používají v terapii diabetu, se u pacientů často setkáváme s vyšším rizikem hypoglykemií a větší variabilitou glykemií. To může negativně ovlivnit kvalitu života pacientů a celkovou bezpečnost terapie. Studie IDEAL (Insulin therapy DE-intensificAtion with iGlarLixi) se zaměřila na deintenzifikaci inzulínové léčby u pacientů, kteří byli dříve léčeni bazálním inzulínem nebo premixovanými inzulíny.³Výsledky této studie ukázaly, že přechod na fixní kombinaci inzulínu glargin (iGlar) a lixisenatidu (Lixi) vedl k výraznému zlepšení glykemického profilu, snížení rizika hypoglykemií a zjednodušení léčby. Studie SoliMix rovněž přinesla mnoho důkazů o účinnosti a bezpečnosti fixní kombinace iGlarLixi ve srovnání s premixovaným inzulínem (BiAsp 30) u pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu na bazálním inzulínu.⁴ Výsledky této studie potvrdily, že iGlarLixi poskytuje lepší kontrolu glykemie, nižší výskyt hypoglykemií a navíc přispívá ke snížení tělesné hmotnosti, což je v souladu s výsledky dalších studií, jako jsou LixiLan-O a LixiLan-L, které prokázaly účinnost fixní kombinace iGlarLixi u pacientů nedostatečně kompenzovaných na perorálních antidiabeticích nebo bazálním inzulínu.^5,6

Kombinace bazálního inzulínu a GLP-1 RA se ukázala v terapii jako efektivní volba nejen v krátkodobém, ale i dlouhodobém horizontu a výrazně přispívá k lepší kontrole diabetu bez negativního ovlivnění kvality života pacientů.

Kazuistika

Pacient, muž narozený v roce 1959, byl od roku 1998 léčen pro DM2T. Na počátku byla zvolena monoterapie metforminem. V důsledku zhoršující se kompenzace diabetu při klesající, avšak stále zachované vlastní sekreci inzulínu, monitorované hladinou C-peptidu, byla léčba rozšířena o inzulinoterapii. Byl zvolen premixovaný inzulín lispro 50, aplikovaný v dávkách 45-0-35 jednotek denně, v kombinaci s metforminem v celkové denní dávce 2 000 mg rozdělené do dvou dávek. Při této terapii se hodnota HbA_1c pohybovala v rozmezí 51–64 mmol/mol, bez dosavadního průkazu pozdních komplikací diabetu. Pacientova hmotnost se v daném období pohybovala v rozmezí 82–85 kg. Z komorbidit byl pacient léčen pro arteriální hypertenzi, hyperurikemii a dyslipidemii.

Obr. 1: Výchozí záznam glykemií pacienta v době léčby premixovaným inzulínem

Byla přítomna vysoká variabilita glykemie s občasnými epizodami lehkých hypoglykemií, které byly do března 2023 asymptomatické. V březnu 2023 však došlo k rozvoji závažné hypoglykemie, kdy pacient aplikoval večerní dávku inzulínu, avšak nesnědl večeři. Následně došlo k rozvoji závažné noční hypoglykemie, která si vyžádala výjezd rychlé záchranné služby (RZP) ve 2:13 hod. Při příjezdu byla naměřena glykemie 1,6 mmol/l, byla podána intravenózně 40% glukóza s následným návratem vědomí.

Vzhledem k prodělané těžké hypoglykemii a vysoké variabilitě glykemií byla u pacienta provedena změna inzulínové terapie. Místo premixovaného inzulínu byla zahájena léčba fixní kombinací iGlarLixi v úvodní dávce 30 jednotek ráno, přičemž byla zachována léčba metforminem v původní dávce 1 000 mg dvakrát denně, vzhledem k dobrým renálním funkcím u pacienta. Bylo zvoleno předplněné pero iGlarLixi (Suliqua) 100 U/ml + 33 μg/ml (zelené pero). Jedním z faktorů, které vedly k volbě iniciace lixisenatidu byla i možnost výběru ze dvou různých per a tím volby poměru zvolené dávky GLP-1 RA a bazálního inzulínu.⁷ Pacient byl edukován o správné aplikaci nové terapie, důležitosti pravidelného stravování a nutnosti eliminace rychle vstřebatelných sacharidů z diety. Při kontrole v květnu 2023 byla dávka iGlarLixi upravena na 36 jednotek ráno, neboť ranní glykemie na lačno opakovaně přesahovaly 10 mmol/l. Pacient v té době neudával žádné symptomatické nebo zaznamenané epizody hypoglykemií. Data z glukometru ukazovala průměrnou glykemii 10,4 mmol/l, u pacienta dominovaly obavy z opakování závažné hypoglykemie. V srpnu 2023 byla dávka iGlarLixi titrována na 40 jednotek ráno. Pacient nadále neudával žádné epizody hypoglykemie a celkově byla nová terapie dobře tolerována. Postupně mizely i obavy pacienta z hypoglykemie a vrátil se k původnímu aktivnímu životnímu stylu.

Při kontrole v listopadu 2024 byla průměrná glykemie pacienta 7,8 mmol/l, bez výskytu symptomatických či zaznamenaných hypoglykemií. Pacient byl v daném období léčen iGlarLixi (Suliqua) 50 jednotek ráno a metforminem 1 000 mg dvakrát denně. Laboratorní výsledky z poslední kontroly prokázaly HbA_1c 48 mmol/mol, dobré renální funkce a mírný úbytek na hmotnosti (z 82 na 79 kg). Pacient se cítil dobře a velmi pozitivně hodnotil provedenou simplifikaci terapie, která díky jediné denní aplikaci fixní kombinace bazálního inzulínu a GLP-1 RA vedla ke snížení kolísání glykemií.

Obr. 2: Záznamy glykemií pacienta po přechodu na iGlarLixi

Přechod z premixovaného inzulínu na fixní kombinaci iGlarLixi vedl k eliminaci rekurence epizody závažné hypoglykemie, lepší kompenzaci diabetu a zlepšení kvality života pacienta. Terapeutický přístup simplifikace terapie se zachováním účinnosti a bezpečnosti léčby je v souladu se závěry klinických studií IDEAL a SoliMix, které potvrzují výhody iGlarLixi oproti premixovaným inzulínům, zejména z hlediska snížení rizika hypoglykemií a variability glykemie.

Závěr

Tento případ potvrzuje účinnost a bezpečnost fixní kombinace iGlarLixi u pacientů s déletrvajícím DM2T. Zejména je kombinace iGlarLixi vhodná u pacientů, u kterých byla předchozí léčba premixovaným inzulínem provázena epizodami závažné hypoglykemie. Léčba iGlarLixi nabízí významné výhody v oblasti zlepšení kontroly diabetu u pacientů se sníženou funkcí β-buněk. Prandiální GLP-1 RA lixisenatid v dané fixní kombinaci iGlarLixi efektivně snižuje HbA_1cnezávisle na endogenní sekreci inzulínu a jeho mechanismy účinku, zahrnující inhibici uvolňování glukagonu, zpomalení vyprazdňování žaludku a stimulaci inzulínové sekrece závislé na glykemii, vedou k lepší kontrole postprandiální glykemie. Fixní kombinace lixisenatidu s bazálním inzulínem glargin, zlepšujícím zejména glykemii na lačno, tak efektivně cílí na kontrolu lačné i postprandiální glykemie. Studie IDEAL a SoliMix ukázaly, že využití fixní kombinace iGlarLixi nejen zjednodušuje léčbu, ale poskytuje i lepší kontrolu glykemie, snižuje výskyt hypoglykemií a v některých případech přispívá k úbytku hmotnosti.

Literatura

Davies, M. J., Aroda, V. R., Collins, B. S. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 65, 12: 1925–1966, 2022.
Ahrén, B., Leguizamo Dimas, A., Miossec, P. et al. Efficacy and safety of lixisenatide once-daily morning or evening injections in type 2 diabetes inadequately controlled on metformin (GetGoal-M). Diabetes Care 36, 9: 2543–2550, 2013.
Novodvorský, P., Thieme, L., Laňková, I. et al. The IDEAL (Insulin therapy DE-intensificAtion with iglarLixi) randomised controlled trial-study design and protocol. Diabetes Ther 15, 6: 1461–1471, 2024.
Rosenstock, J., Emral, R., Sauque-Reyna, L. et al.; SoliMix Trial Investigators. Advancing therapy in suboptimally controlled basal insulin-treated type 2 diabetes: Clinical outcomes with iGlarLixi versus premix BIAsp 30. Diabetes Care 44, 10: 2361–2370, 2021.
Aroda, V. R., Rosenstock, J., Wysham, C. et al.; LixiLan-L Trial Investigators. Efficacy and safety of LixiLan, a titratable fixed-ratio combination of insulin glargine plus lixisenatide in type 2 diabetes inadequately controlled on basal insulin and metformin. Diabetes Care 39, 11: 1972–1980, 2016.
Rosenstock, J., Aronson, R., Grunberger, G. et al.; LixiLan-O Trial Investigators. Benefits of LixiLan, a titratable fixed-ratio combination of insulin glargine plus lixisenatide, versus insulin glargine and lixisenatide monocomponents in type 2 diabetes inadequately controlled on oral agents: The LixiLan-O randomized trial. Diabetes Care 39, 11: 2026–2035, 2016.
Suliqua 100 jednotek/ml + 50 mikrogramů/ml injekční roztok v předplněném peru. Suliqua 100 jednotek/ml + 33 mikrogramů/ml injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku (poslední revize textu 22. 10. 2024.

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Aktuality