Vyšetření u pacientů s již rozvinutým syndromem diabetické nohy pochopitelně nepomíjí podiatrickou anamnézu, je doplněno podrobnějším neurologickým vyšetřením a dle potřeby také cévním vyšetřením. Dále se zaměřuje na vyšetření infekce, RTG nohy, kompenzaci diabetu a vyšetření biomechaniky nohou. Nezbytné je mít přehled o přidružených komplikacích (např. nefropatii a KV onemocnění).
Terapeutické postupy stojí na několika tradičních pilířích – odlehčení končetiny, terapii infekce, terapii ischemie, systematické lokální terapii, zlepšení nebo udržení metabolické kompenzace diabetu, výživy a kardiovaskulárních rizikových faktorů a v neposlední řadě na edukaci a prevenci reulcerací.
Jednou z novinek je zavedení pojmu akutní syndrom diabetické nohy, kterým je překládán anglický výraz diabetic foot attack. Je definován jako devastující forma syndromu diabetické nohy, jejímž typickým projevem je akutní, nejčastěji infekční, zánět s progresivní nekrotizací, většinou spojený se systémovými symptomy. Bez intervence může dojít k ohrožení končetiny ev. i k amputaci. Čas v tomto případě rozhoduje o zachování tkáně (time is tissue). V případě urgentní péče o pacienty s tímto syndromem lze vidět paralelu s péčí o pacienta s akutním infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou.
Typický akutní SDN je charakterizován infekcí. Typicky se jedná o závažně infikovanou diabetickou nohu s rychle se šířící nekrotizací. Obvykle převládá neuropatie, ale může být přítomna i ischemie. Primární je léčit infekci, poté se přistupuje k bezodkladné léčbě ischemie. Atypický akutní SDN se může projevit jako těžká kritická končetinová ischemie (s i bez ztráty tkáně), jež má jen krátké terapeutické okno pro ovlivnění progrese ischemie ohrožující končetinu. V takovém případě musí být primárním cílem intervence ischemie. Dalším příkladem atypického akutního SDN je aktivní Charcotova neuropatická osteoartropatie (CNO). Terapeutickému postupu při ošetření se nový doporučený postup podrobně věnuje.
Nepominutelnou úlohu má v případě syndromu diabetické nohy edukace pacientů. Doporučený postup udává tyto základní instrukce, které by terapeut měl předat pacientům:
- Denně nohy prohlížejte včetně meziprstních prostor, pokud na ně nevidíte, můžete použít zrcátko nebo požádat rodinného příslušníka, aby vám nohy prohlédl.
- Myslete na to, že máte nohy méně citlivé na teplo, tlak a bolest, a chraňte se před poraněním. Nechoďte bosi.
- Nechte si nohy u svého diabetologa pravidelně jednou ročně vyšetřit na riziko diabetické nohy. Pokud vám zjistí lékař vysoké riziko diabetické nohy, měl by vám doporučit sledování v podiatrické ambulanci.
- Noste vhodnou obuv, která vás neotlačí ani neodře, je dostatečně široká a ve špičce i dostatečně vysoká, s tužší podrážkou a polopružnou plochou vložkou, bez vyššího podpatku, s upravitelnou šířkou šněrováním nebo suchým zipem, z prodyšných materiálů. Nenoste obuv naboso. Nové boty vždy noste krátce a zkontrolujte pak nohy, zda nejsou někde otlačené či odřené. Noste bavlněné či vlněné ponožky bez hrubších švů a bez stahujících lemů. Při známkách plísní perte ponožky pravidelně při vyšší teplotě.
- Udržujte správnou hygienu, teplota vody při mytí nemá přesáhnout 37° C. Odstraňujte opatrně zatvrdlou kůži vhodnými nástroji podle doporučení lékaře či zdravotní sestry, promazávejte nohy denně vhodným hydratačním krémem nebo pěnou (ne mezi prsty).
- Navštěvujte pravidelně odbornou pedikúru určenou i pro diabetiky. Pokud nemůžete navštěvovat odbornou pedikúru, dbejte na to, že nehty se mají zastřihávat rovně a opatrně obrušovat vhodným pilníkem. Pozor na zranění ostrými předměty.
- Při každé návštěvě svého lékaře dbejte, aby byla vašim nohám i obuvi věnována pozornost. Upozorněte sestru i lékaře na všechny změny, které jste na svých nohou pozorovali.
- Navštivte vždy odborníky, máte-li otok jedné nebo obou dolních končetin nebo nově vzniklou deformitu na noze, změnu barvy kůže, zatvrdlou kůži na nohou, puchýře, praskliny, poranění nebo vředy, případně pozorujete-li nově vzniklou bolest v nohou. Porovnávejte teplotu kůže na obou nohou a hlaste každou změnu.
- Nekuřte.
- Naučte se, jak poznat infekci rány na noze při poranění nebo puchýři či vředu (např. podle otoku, zarudnutí, zatvrdnutí tkáně, vyšší kožní teploty, brnění nebo bolestivosti, výtoku z rány, ale také např. podle zhoršení kompenzace diabetu nebo i zvýšené teploty nad 37 °C apod.). V těchto případech informujte co nejdříve svého lékaře.
Závěr
Syndrom diabetické nohy (v novém pojmu onemocnění nohou související s diabetem) je závažnou komplikací diabetu jež zvyšuje mortalitu a morbiditu diabetiků. Zásadní je prevence vzniku ulcerace na nohou a dalších projevů syndromu. V případě akutního syndromu diabetické nohy je potřeba jednat bezodkladně a využít agresivní postupy léčby.
Frekvence kontrol pacientů vychází z rizika vzniku syndromu, inspekce nohou by u diabetika měla být provedena při každé jeho návštěvě v ambulanci a stanovení rizika vzniku syndromu diabetické nohy by u diabetika mělo být provedeno alespoň jednou ročně. Na možnost rozvoje tohoto syndromu bychom přednostně měli pomýšlet u pacientů s generalizovanou aterosklerózou, těžkou diabetickou neuropatií a deformitami, s pokročilým onemocněním ledvin a poruchami vizu, u starších a osaměle žijících diabetiků.
I po zhojení defektu na nohou přetrvává vysoké riziko rekurence a proto je nutná pravidelná dispenzarizace těchto pacientů.
Literatura
- Jirkovská, A., Fejfarová, V., Piťhová, P. et al. Doporučený postup pro prevenci, diagnostiku a terapii onemocnění nohou souvisejících s diabetem. Česká diabetologická společnost, revize 2. 3. 2025. (online: www.diab.cz) [ 26. 3. 2025]
- Jirkovská, A. Co nám radí Doporučený postup pro syndrom diabetické nohy České diabetologické společnosti ČLS JEP. Přednáška. 50. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 6.–8. března 2025.
- Guidelines on the classification on foot ulcers in people with diabetes. IWGDF 2023 update. (online: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-03-Classification-Guideline.pdf) [ 26. 3. 2025]
- Jirkovská, A., Dubský, M., Fejfarová, V. et al. SDN. Praktická doporučení pro prevenci a léčbu. Semily: GEUM, 2022.
- Jirkovská, J. Diagnostika diabetické neuropatie – základní metody. Posel, Listy Podiatrické sekce ČDS 2023: 8–11, 2023.
