V terapii obezity po letech narůstající celosvětové pandemie této chronické nemoci přichází v poslední době razantní změna. Změnu pravidel hry přináší nová farmakoterapie, která disponuje významně vyšší účinností, než jakou nabízela antiobezitika v minulosti. Při relevantní bezpečnosti léčby zajišťují svou efektivitou výsledky, které jsme dříve vídali jen u postupů bariatrické chirurgie.
Společnost Novo Nordisk aktuálně představila nový lék ze skupiny GLP-1 receptorových agonistů – Wegovy (semaglutid), určený k terapii nadváhy a obezity. Wegovy nabízí nejen velmi efektivní snižování tělesné hmotnosti, ale i kardiovaskulární protektivitu a další benefity.
Podrobnosti zprostředkovali přední zahraniční i domácí specialisté na odborném sympoziu věnovaném právě tomuto antiobezitiku, uspořádaném pod názvem Děláme to srdcem v Praze v posledních dnech května.
Obezita je narůstající problém, který ohrožuje zdraví populace v celém světě. Jestliže v roce 2016 bylo ve světě na 650 milionů obézních osob, je predikce pro rok 2030 na úrovni 1,12 miliardy obézních. Ani Česká republika v tomto varovném trendu nezaostává za světem. Obezita a nadváha jsou novou „normou“ naší společnosti. Normální (měli bychom tedy nově říci spíše „zdravou“) hmotnost už má menšina populace naší společnosti. V případě mužů v České republice má nadváhu 49 % a obezitu 21 %. Průměrný BMI se v ČR mezi lety 2017 až 2022 zvýšil z 25,2 na 26,2 kg/m2.1–3
Obezita rozhodně není jen „kosmetický“ problém. Jde o chronické onemocnění, které má významné metabolické důsledky pro celý organismus, a tak je podstatným rizikovým faktorem pro onemocnění všech orgánových systémů v lidském těle. Již pouhá nadváha zvyšuje riziko úmrtí. Jestliže při nadváze v pásmu BMI 25–27,5 kg/m2 je riziko úmrtí zvýšeno o 7 %, v případě nadváhy v pásmu 27,5–30 kg/m2 se jedná již o 20 %. A čísla v případě obezity jsou ještě hrozivější.4
Obezita je asociována s řadou metabolických, fyzikálně-patologických i psychických komorbidit, např. se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních nemocí, prediabetu a diabetu 2. typu, dyslipidemie, hypertenze, trombózy, ale také s projevy dny, žlučovými kameny, MAFLD, neplodností, spánkovou apnoí, inkontinencí, artrózou, chronickými bolestmi pohybového aparátu, depresí, anxiozitou a mnoha dalšími komorbiditami. Důsledky pak zasahují do specializace prakticky všech lékařských odborností a pochopitelně i praktických lékařů, kteří pečují o pacienty v první linii.5–7
Na špici nejčastějších příčin úmrtí ve vyspělých zemích stojí kardiovaskulární onemocnění, nádorová onemocnění a diabetes mellitus. Obezita a nadváha jsou propojujícím faktorem těchto onemocnění a mají zásadní vliv na mortalitu i morbiditu naší populace.
Přestože existuje obecné povědomí o důsledcích nadváhy a obezity, mnozí lidé s obezitou silně věří, že zhubnutí je jejich vlastní odpovědností. To může přispět k tomu, že nekonzultují své onemocnění s lékařem.26 Základem terapie podle všech dostupných národních i mezinárodních guidelines je změna životního stylu, představovaná zvýšením pohybové aktivity a dietou se sníženým příjmem energie. Tato intervence však dlouhodobě bývá úspěšná jen zčásti. Pro pacienty ve vysokém stupni obezity je již řadu let k dispozici také bariatrická chirurgie, ale ta je specifickou možností pro relativně úzkou skupinu pacientů a znamená razantní invazivní intervenci s řadou omezení. Je tak vyhrazena jen pro vybrané skupiny nemocných. Farmakoterapie pro podporu léčby obezity a nadváhy má dlouhou tradici, nicméně účinnost této terapie nebyla v minulosti příliš vysoká a byla zatížena také řadou problematických nežádoucích účinků.
Razantní změnu do farmakoterapie nadváhy a obezity přinesli až agonisté GLP-1 receptorů neboli inkretinová mimetika. Původně byli indikováni pouze pro terapii diabetu 2. typu, v jehož základu také stojí patologicky zvýšená tělesná hmotnost. V terapii diabetu se výborně osvědčili a dnes jsou důležitým pilířem moderní terapie diabetiků 2. typu. Následně získali (v jiném dávkování) také indikaci antiobezitickou pro úpravu tělesné hmotnosti.
Agonisté GLP-1 receptorů prokázali pleiotropní efekt v lidském organismu. Mezi základy působení patří ovlivnění metabolismu glukózy a razantní snížení tělesné hmotnosti. Nicméně byl prokázán také jejich vliv na snížení krevního tlaku, zlepšení srdeční funkce a zvýšení kardioprotekce, snížení známek chronického zánětu v tukové tkáni, cévách i řadě dalších tkání, zvýšení diurézy a natriurézy v ledvinách, pozitivní vliv na lipemii.
Semaglutid je analogem GLP-1 s 94% sekvenční analogií s lidským GLP-1 a představitelem GLP-1 RA s vysokou účinností na ovlivnění tělesné hmotnosti i glykemických parametrů.
Vzhledem k tomu, že GLP-1 v mozku působí jako regulátor chuti k jídlu a příjmu potravy, vede podávání semaglutidu ke snížení příjmu potravy, zvýšení pocitu sytosti, plnosti a kontroly nad příjmem jídla. Podání semaglutidu snižuje četnost a intenzitu touhy po jídle a bylo prokázáno, že snižuje preferenci jídla s velkým obsahem tuku. V závislosti na koncentraci glukózy snižuje glykemii (při vysoké glykemii stimuluje vylučování inzulínu a snižuje sekreci glukagonu, při hypoglykemii snižuje sekreci inzulínu a neovlivňuje sekreci glukagonu). Semaglutid mírně zpožďuje vyprazdňování žaludku v časné postprandiální fázi. Pleiotropní působení semaglutidu, dané přítomností receptorů pro GLP-1 i v dalších orgánech, vede k pozitivnímu ovlivnění dyslipidemie, snížení krevního tlaku a redukci chronického zánětu a oslabení rozvoje aterosklerózy. Kardiovaskulární riziko je tak semaglutidem ovlivňováno multifaktoriálním působením na více kardiometabolických faktorů.
Pro terapii obezity a nadváhy je k dispozici v podobě přípravku Wegovy. V předplněném peru FlexTouch byl na český trh slavnostně uveden na počátku června tohoto roku.
Semaglutid (Wegovy) v dávce 2,4 mg s.c. podávaný jednou týdně byl sledován v rozsáhlém programu klinických studií fáze III s názvem STEP.
Studie STEP 1 zkoumala účinnost semaglutidu u nediabetických pacientů s nadváhou či obezitou na snížení tělesné hmotnosti. Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou studii, realizovanou ve 129 klinických centrech 16 zemí.
Ve studii byli léčeni dospělí nediabetičtí pacienti s obezitou (BMI ≥ 30 kg/m2), nebo nadváhou (BMI ≥ 27 kg/m2) + alespoň jednou komplikací spojenou s tělesnou hmotností (např. dyslipidemie, hypertenze, obstrukční spánková apnoe, kardiovaskulární onemocnění). Studie se účastnilo 1 961 pacientů. Průměrný věk pacientů byl přibližně 46 let a průměrný vstupní BMI 37,9 kg/m2. Nebyli zařazeni diabetici, ale 43,7 % účastníků mělo prediabetes. Minimálně 75 % pacientů mělo při vstupu do studie již nějakou komorbiditu spojenou s obezitou.
Studie trvala 68 týdnů a v rámci ní podstoupili pacienti intervenci životního stylu. Současně byli randomizováni v poměru 2 : 1 k přidání jednou týdně podávaného s.c. semaglutidu v dávce 2,4 mg nebo placeba.
Primárním sledovaným endpointem byla procentní změna hmotnosti a také redukce hmotnosti o nejméně 5 % původní.
Ve skupině léčené semaglutidem byl pokles tělesné hmotnosti pozorován již od první návštěvy pacientů po čtyřech týdnech od začátku studie a plató poklesu hmotnosti bylo dosaženo kolem 60. týdne studie. V 68. týdnu studie vedla terapie ve skupině užívající semaglutid k poklesu hmotnosti o 14,9 % a ve skupině s placebem k poklesu o 2,4 %. Rozdíl mezi skupinami tak činil 12,4 % (95% CI -13,4 až -11,5; p < 0,001) ve prospěch semaglutidu. V tomto hodnocení byli zahrnuti i pacienti, kteří přerušili léčbu v průběhu studie. Při vyhodnocení pouze skupiny pacientů, která užívala medikaci dle protokolu po celou dobu studie, byl rozdíl mezi skupinami 14,4 % ve prospěch semaglutidu.10
Pacienti léčení semaglutidem významně častěji dosáhli poklesu hmotnosti přesahujícího 5 % původní hmotnosti. Poklesu o nejméně 5 % dosáhlo v 68. týdnu studie 86,4 % pacientů léčených semaglutidem a 31,5 % pacientů na placebu. V případě poklesu o 10 % a více se jednalo o 69,1 % vs. 12,0 % (semaglutid vs. placebo) a v případě poklesu o nejméně 15 % pak 50,5 % vs. 4,9 % (pro všechna srovnání p < 0,001).10
Obr. 1: Změna tělesné hmotnosti ve studii STEP 18
(vyhodnocení u pacientů, kteří užívali medikaci po celou dobu studie)
V absolutních číslech byl průměrný pokles hmotnosti 15,3 kg vs. 2,6 kg, rozdíl mezi skupinami 12,7 kg (95% CI -13,7 až -11,7) ve prospěch semaglutidu.
U pacientů, kteří měli prediabetes, vedla terapie semaglutidem ke zlepšení hodnot glykovaného hemoglobinu. 84,1 % těchto pacientů mělo na konci studie normální hodnoty HbA1c. Klinicky významně byla ovlivněna řada kardiometabolických rizikových faktorů, např. došlo ke snížení obvodu pasu, systolického i diastolického krevního tlaku, snížení koncentrace triglyceridů i LDL cholesterolu v krvi a u pacientů na semaglutidu bylo také zaznamenáno zlepšení fyzických schopností.8
Studie STEP 1 u pacientů s obezitou nebo nadváhou ukázala, že terapie semaglutidem v dávce 2,4 mg s.c. týdně spolu s intervencí životního stylu vedla k trvalému a klinicky relevantnímu snížení tělesné hmotnosti. Za 68 týdnů studie bylo dosaženo poklesu tělesné hmotnosti o 14,9 % a více než 50 % pacientů na semaglutidu snížilo svou hmotnost o více než 15 %. U pacientů, kteří měli prediabetes, vedla terapie semaglutidem ke zlepšení hodnot glykovaného hemoglobinu a 84,1 % těchto pacientů mělo na konci studie normální hodnoty HbA1c. U pacientů na semaglutidu bylo zaznamenáno zlepšení řady kardiometabolických rizikových faktorů a zlepšení fyzických schopností.
Design randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie STEP 4 byl relativně jednoduchý. Do studie byli zařazeni obézní pacienti (BMI ≥ 30 kg/m2), nebo pacienti s nadváhou (BMI ≥ 27 kg/m2) a současně některou z relevantních komorbidit a těmto pacientům byla během 16 týdnů vytitrována dávka 2,4 mg semaglutidu s.c. týdně (titrace od dávky 0,25 mg týdně v čtyřtýdenních intervalech). Po čtyřech týdnech užívání plné dávky (2,4 mg) byli pacienti randomizováni v poměru 2 : 1 k pokračování terapie plnou dávkou semaglutidu, nebo k převodu na placebo, a to na dobu 48 týdnů pokračování studie. V obou skupinách byla terapie provázena intervencí životního stylu. Ve studii nebyli zařazeni diabetici.
Výsledky studie přehledně ukazuje obrázek 2. Během prvních dvaceti týdnů vstupní fáze studie byla tělesná hmotnost pacientů snížena v průměru o 10,6 %, což bylo provázeno snížením obvodu pasu, BMI, systolického i diastolického krevního tlaku, HbA1c i zlepšením lipidového profilu. V příštích 48 týdnech studie následujících po randomizaci a převodu části pacientů na placebo bylo dosaženo dalšího poklesu hmotnosti o 7,9 % ve skupině léčené semaglutidem. Ve skupině převedené na placebo došlo naopak k nárůstu hmotnosti o 6,9 %. Pokud byli hodnoceni výlučně pacienti, kteří užívali medikaci po celou dobu studie, byla změna tělesné hmotnosti reprezentována v této části studie hodnotami -8,8 % vs. +6,5 %.
U účastníků studie, kteří i v pokračovací fázi studie (20.–68. týden) byli přiřazeni k léčbě semaglutidem, vedla tato terapie k dalšímu poklesu tělesné hmotnosti. Plató poklesu bylo dosaženo mezi 60. a 68. týdnem studie a kalkulovaný průměrný pokles tělesné hmotnosti za celou studii tak činil 17,4 %. Úbytek hmotnosti byl provázen odpovídajícím poklesem obvodu pasu, lipidového profilu a metabolismu glukózy. Oproti tomu účastníci, kteří byli převedeni po 20. týdnu na placebo, postupně přibývali na váze.9
Výsledky této studie jasně ukazují chronický charakter obezity a potřebu dlouhodobé terapie, která je schopná udržet dosažený pokles tělesné hmotnosti.
Obr. 2: Pokračování vs. vysazení semaglutidu ve studii STEP 49
Ve studii STEP 3 byl semaglutid v dávce 2,4 mg s.c. jednou týdně podáván spolu s intenzivní behaviorální terapií, a placebovou větev studie tak činila právě intenzivní intervence životního stylu.
Pacientům byla pro prvních osm týdnů studie zajištěna nízkokalorická dieta (1000–1200 kcal/den) v podobě kontrolovaných náhrad jídla (např. tekuté koktejly apod.), poté účastníci přešli na nízkokalorickou dietu (1200–1800 kcal/den) z běžných potravin. Součástí terapie bylo také doporučení 100 minut fyzické aktivity týdně s postupným zvyšováním na 200 minut týdně a během 68 týdnů studie absolvovali 30 individuálních sezení behaviorální terapie. K této intenzivní intervenci životního stylu byla přidána terapie semaglutidem v dávce 2,4 mg s.c. týdně, nebo placebo.
Ve studii bylo zařazeno 611 pacientů (407 na semaglutidu, 204 na placebu). Většinu pacientů tvořily ženy (81,0 %), průměrný věk byl 46 ± 13 let, hmotnost 105,8 ± 22,9 kg a BMI 38,0 ± 6,7 kg/m2. 75,8 % pacientů mělo některou z komorbidit spojených s nadváhou či obezitou.
Průměrný pokles hmotnosti dosáhl ve skupině léčené semaglutidem v 68. týdnu studie 16,0 %, v případě placeba bylo dosaženo poklesu o 5,7 %. Rozdíl mezi skupinami tak činil 10,3 % (95% CI -12,0 až -8,6; p < 0,001) ve prospěch semaglutidu. Pokud bychom vyhodnotili výlučně pacienty, kteří užívali medikaci po celou dobu studie, činil by rozdíl mezi skupinami 12,7 % ve prospěch semaglutidu (dosažený pokles o 17,6 % vstupní hmotnosti za 68 týdnů studie).10
Výsledky studie STEP 3, ve které užitá intervence životního stylu představovala opravdu intenzivní působení včetně kontrolovaných náhrad jídla v podobě nutričních koktejlů a intenzivního cvičení, nám přinesly hned několik důležitých informací. Ani vysoce intenzivní intervence životního stylu nebyla schopna dosáhnout efektivity semaglutidu. Ve srovnání např. s výsledky studie STEP 1, která zahrnula jen standardní intervenci životního stylu, již tato intenzifikace nepřidává zásadní benefit. Semaglutid je schopen snižovat tělesnou hmotnost účinně jak se standardní, tak i s intenzivní behaviorální terapií.
Semaglutid (Wegovy) disponuje významným benefitem navíc k snižování tělesné hmotnosti, a tím je kardiovaskulární protektivita. Důkazy o snížení rizika kardiovaskulární mortality a morbidity přinesly výsledky studie SELECT.
Tato mezinárodní a multicentrická (804 pracovišť v 41 zemích) dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie hodnotila kardiovaskulární benefity jednou týdně podávaného semaglutidu u osob s nadváhou či obezitou bez diabetu.
Studijní populace zahrnovala nediabetické pacienty ve věku od 45 let s BMI nejméně 27 kg/m2 a anamnézou kardiovaskulárního onemocnění (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, symptomatická ischemická choroba dolních končetin).
Obr. 3: Design studie SELECT14
Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k užívání semaglutidu v dávce až 2,4 mg s.c. týdně, nebo placeba. Dávka semaglutidu byla titrována postupně od úvodní dávky 0,24 mg týdně se zvyšováním dávky každé čtyři týdny (0,5..1,0..1,7..2,4 mg) po dobu 16 týdnů. Pokud pacient netoleroval eskalaci dávky, mohl být titrační interval prodloužen nebo nemuselo být dosaženo maximální cílové dávky a k udržovací léčbě pak byla užita dávka nižší než 2,4 mg týdně.
Za primární endpoint studie byl stanoven kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody.
Ve studii bylo randomizováno celkem 17 604 pacientů. Průměrný věk činil 61,6 ± 8,9 roku, průměrný BMI 33,3 ± 5,0 kg/m2 (s tím, že 71,5 % pacientů mělo BMI ≥30 kg/m2). Průměrný HbA1c byl 5,8 ± 0,3 % a celkem 11 696 pacientů (66,4 %) naplnilo kritéria prediabetu (definováno jako HbA1c 5,7–6,4 %). Téměř tři čtvrtiny pacientů měly v anamnéze infarkt myokardu, necelá čtvrtina srdeční selhání.
90,1 % pacientů užívalo při vstupu do studie hypolipidemika, 86,2 % antiagregancia, 70,2 % beta blokátory, 45 % ACE inhibitory a 29,5 % sartany, skupiny byly z hlediska užívání kardiovaskulární terapie vyvážené. Jednalo se tedy o pacienty v sekundární kardiovaskulární prevenci s poměrně intenzivní kardiovaskulární farmakoterapií. Pacienti byli ve studii sledováni v průměru 39,8 ± 9,4 měsíce.
Primární endpoint (tedy úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální cévní mozková příhoda) byl dosažen u 569 z 8 803 pacientů na semaglutidu (6,5 %) a u 701 z 8 801 pacientů na placebu (8 %). Riziko tak bylo ve skupině užívající semaglutid nižší o 20 % (HR 0,8; 95% CI 0,72–0,9; p < 0,001).11
Obr. 4: Primární kardiovaskulární endpoint ve studii SELECT11
Ve skupině léčené semaglutidem byl prokázán také signifikantní pokles celkového cholesterolu o 4,6 % a hsCRP o 39,12 %.
Závažné nežádoucí účinky byly hlášeny u 2 941 pacientů (33,4 %) na semaglutidu a u 3 204 pacientů (36,4 %) na placebu (p < 0,001), byly tedy méně časté při užívání semaglutidu než placeba.
Studie SELECT ukázala, že terapie semaglutidem (v dávce 2,4 mg s.c. jednou týdně) u nediabetiků s nadváhou či obezitou v sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob snižuje kardiovaskulární riziko těchto pacientů, reprezentované kompozitním kardiovaskulárním cílem, složeným z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody. Současně byl doložen výrazný pokles tělesné hmotnosti i pozitivní ovlivnění dalších kardiovaskulárních a metabolických rizikových faktorů (LDL cholesterol, hsCRP, krevní tlak ad.) – a to u populace pacientů ve vysoké míře léčené statiny, antihypertenzivy a antiagregancii. Závažné nežádoucí účinky byly u semaglutidu méně časté než u placeba.
Důkazy, jež přinesla studie SELECT, se již promítly i do guidelines terapie chronických kardiovaskulárních onemocnění. Např. guidelines Evropské kardiologické společnosti z roku 2024 u diabetiků 2. typu s chronickým koronárním syndromem doporučují k redukci kardiovaskulárních příhod nezávisle na vstupní hodnotě HbA1c agonisty receptorů pro GLP-1 s prokázaným kardiovaskulárním benefitem, konkrétně zmiňují dulaglutid, ofpeglenatid, liraglutid a semaglutid. U nediabetiků doporučují zvážit semaglutid u pacientů s nadváhou nebo obezitou a chronickým koronárním syndromem ke snížení kardiovaskulární mortality, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, právě pro důkazy, které u této skupiny pacientů přinesly výsledky studie SELECT.12,13
Wegovy je dostupné v předplněném peru FlexTouch v několika silách – 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg a 2,4 mg. Přípravek se aplikuje jednou týdně subkutánně do břicha, stehna nebo nadloktí. Cílová udržovací dávka je 2,4 mg subkutánně jednou týdně, nicméně podávání začíná od dávky 0,25 mg týdně s tím, že dávka je navyšována postupně v čtyřtýdenních intervalech. Postupné zvyšování dávky snižuje riziko výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a zlepšuje toleranci přípravku. Balení přípravku obsahuje vždy kompletní sadu k aplikaci, tedy předplněné pero (včetně jehel) se čtyřmi dávkami přípravku na 28 dnů léčby.
Přípravek je indikován k úpravě tělesné hmotnosti u obézních pacientů (BMI ≥ 30 kg/m2) nebo pacientů s nadváhou (BMI ≥ 27 kg/m2) a současně některou z komorbidit souvisejících s hmotností. Úprava tělesné hmotnosti zahrnuje jak potřebu tělesnou hmotnost snížit, tak ji následně udržet. Obezita je chronické onemocnění a podobně jako u obdobných chronických onemocnění, např. hypertenze či dyslipidemie, i její léčba musí být dlouhodobá. Pokračování v léčbě semaglutidem je potřebné pro udržení dosaženého úbytku hmotnosti. Výsledky klinických studií ukazují, že při vysazení terapie dochází k opětovnému nárůstu tělesné hmotnosti.
Absolutní kontraindikací podání je pouze přecitlivělost na složku přípravku. Terapie semaglutidem se nedoporučuje u pacientů s nekontrolovanou nebo potenciálně nestabilní diabetickou retinopatií při diabetu 2. typu. Nedoporučuje se také užití u populací pacientů, u kterých užití semaglutidu nebylo studováno, tedy při souběžné léčbě dalšími antiobezitiky, u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, s těžkou poruchou funkce ledvin nebo jater nebo s městnavým srdečním selháním třídy NYHA IV. Ženám ve fertilním věku je doporučeno při léčbě semaglutidem užívat antikoncepci. Semaglutid se nesmí podávat v těhotenství a při kojení a měl by být vysazen nejméně dva měsíce před plánovaným těhotenstvím.
Nejčastějšími nežádoucími účinky při užívání semaglutidu jsou gastrointestinální obtíže, především nauzea, průjem, zácpa a zvracení. V klinických studiích zjištěné gastrointestinální nežádoucí účinky byly převážně lehké nebo středně závažné a trvaly krátce. Postupná titrace dávky snižuje jejich výskyt. Praktické zkušenosti ukazují, že u pacientů, kteří potřebující více času na přizpůsobení se užívání přípravku a mají významné gastrointestinální příznaky, je vhodné odložit zvyšování dávky až do doby odeznění či zmírnění příznaků.27 S lepší tolerancí v takovém případě mohou pomoci i některá jednoduchá doporučení ve stravování – nejíst na noc, vyhnout se kořeněnému a tučnému jídlu, přestat jíst při pocitu sytosti, omezit požívání sycených a alkoholických nápojů a zmenšit porce jídla.15,16
Množství komorbidit, které souvisejí s obezitou, je zásadním faktorem, jenž určuje velmi široké spektrum pacientů, kterým může Wegovy pomoci. Terapeutické indikace zmiňují jmenovitě prediabetes, diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi, dyslipidemii, obstrukční spánkovou apnoi a kardiovaskulární onemocnění. Preskripce není proto vázána na žádnou specifickou odbornost a Wegovy může předepsat lékař jakékoliv specializace (včetně praktických lékařů) pro každého pacienta (od 12 let věku), který naplní indikaci uvedenou v SPC a u kterého není přípravek kontraindikován. Dá se předpokládat, že motivace předepisovat tuto léčbu bude nejen u praktických lékařů, ale i specialistů různých oborů, od gynekologie (problémy s plodností, zvyšování hmotnosti v menopauze) přes angiologii a kardiologii, pneumologii (astma, spánková apnoe), diabetologii ad., vysoká.
Wegovy není hrazeno z prostředků veřejného zdravotnictví a pacienti si hradí plnou cenu přípravku. Nicméně možnost snížit svou nadváhu a obezitu a s ní spojené komplikace je velmi atraktivní pro řadu pacientů. Potřeba si léčbu uhradit by mohla zvyšovat motivaci pacientů a jejich compliance s léčbou nadváhy a obezity. Pro lékaře bude tento princip znamenat zcela jistě potřebu ještě více komunikovat s pacienty o benefitech této léčby a snažit se je maximálně zapojit do samotné terapie.
Dostupnosti přípravku Wegovy předcházela možnost terapie obezity pomocí jiného agonisty GLP-1 RA – liraglutidu. Ten je pod obchodním názvem Saxenda dostupný na českém trhu již nějaký čas a podává se subkutánně jednou denně v udržovací dávce 3 mg. Studie, která přímo srovnala účinnost a bezpečnost liraglutidu a semaglutidu v antiobezitickém dávkování (STEP 8), tedy 2,4 mg semaglutidu s.c. jednou týdně a 3,0 mg liraglutidu s.c. jednou denně, ukázala významně vyšší účinnost semaglutidu na snižování tělesné hmotnosti.
Tato randomizovaná, otevřená a placebem kontrolovaná studie zahrnula nediabetické pacienty s obezitou (BMI ≥ 30 kg/m2), nebo nadváhou (BMI ≥ 27 kg/m2) a současně některou z relevantních komorbidit. Studie trvala 68 týdnů.
Primárním sledovaným endpointem byla změna tělesné hmotnosti po 68 týdnech studie a srovnání výsledku mezi semaglutidem a liraglutidem.
Průměrná vstupní hmotnost pacientů byla 104 ± 23,8 kg a BMI 37,5 ± 6,8 kg/m2. Za 68 týdnů studie bylo ve skupině léčené semaglutidem dosaženo poklesu hmotnosti o 15,8 % a ve skupině léčené liraglutidem 6,4 %. Rozdíl mezi aktivně léčenými skupinami činil 9,4 % (95% CI -12 až -6,8; p < 0,001) ve prospěch semaglutidu. U placeba bylo dosaženo poklesu pouze o 1,9 %. 70,9 % vs. 25,6 % pacientů během 68 týdnů studie dosáhlo ≥10% poklesu hmotnosti (semaglutid vs. liraglutid), 55,6 % vs. 12,0 % dosáhlo ≥15% poklesu hmotnosti a 38,5 % vs. 6,0 % dosáhlo ≥20% poklesu tělesné hmotnosti.
Podíl pacientů, kteří přerušili léčbu v průběhu studie, byl 13,5 % u semaglutidu a 27,6 % u liraglutidu. Gastrointestinální nežádoucí účinky byly zaznamenány u 84,1 % pacientů léčených semaglutidem a u 82,7 % pacientů léčených liraglutidem.18
Případný převod pacientů z terapie liraglutidem na terapii semaglutidem by měl respektovat farmakologickou charakteristiku a eliminační poločas obou přípravků.
V přímém srovnání tak semaglutid (Wegovy) při komfortnějším podávání (jednou týdně vs. jednou denně) nabídl významně vyšší účinnost než liraglutid.
V klinických studiích, ve kterých byla sledována účinnost a bezpečnost semaglutidu v léčbě obezity, byli pochopitelně zařazeni muži i ženy. Výsledky doložily obdobnou účinnost i bezpečnost u mužů i žen. Přesto je při léčbě obezity vhodné si uvědomit rozdíly mezi pohlavími. Zjednodušeně řečeno „ženy nejsou jen malými muži“.
Ženy mají v těle větší množství hnědého tuku a větší tendenci ukládat tuk mimo abdominální oblast. Mezi specifické účinky estrogenu patří také zvýšení inzulínové senzitivity, ovlivnění metabolismu lipidů, výstavby svalové tkáně i kostní resorpce. Dobře známé je nižší kardiovaskulární riziko žen oproti mužům.
Krom obecně známých komorbidit společných mužům i ženám ovlivňuje obezita zdraví žen v řadě specifických situací a životních období. Důsledkem obezity u žen může být dřívější nástup puberty, nepravidelná menstruace i poruchy krvácení, může vést k problémům s ovulací, zvýšenému výskytu potratů nebo vývojových vad plodu. V těhotenství může být obezita příčinou zvýšeného výskytu gestačního diabetu, preeklampsií a zvyšuje riziko potřeby císařského řezu. Poporodní infekce i deprese jsou častější u obézních žen než u žen s normální tělesnou hmotností. Bylo také doloženo, že obezita zvyšuje riziko rakoviny prsu, vaječníků, děložního čípku a endometria.
Prevalence neplodnosti je podle studijních dat v případě obezity 3. stupně třikrát vyšší než u žen s normální tělesnou hmotností.21,22 Současně je období přípravy na těhotenství a snaha o početí dítěte významným motivujícím faktorem pro spolupráci v terapii obezity.
Krom těhotenství a poporodního období je dalším z rizikových období v životě ženy z pohledu působení obezity také menopauza, resp. období postmenopauzy. Razantní snížení produkce estrogenu v menopauze vede u žen ke zvyšování inzulínové rezistence, snížení funkce beta buněk pankreatu, zvýšení viscerální lipogeneze, sarkopenii a zvýšení inzulínové rezistence ve svalech a také k osteopenii. Důsledkem je narůstání tukové hmoty, úbytek svaloviny a celkové přibývání hmotnosti po menopauze. S tím pochopitelně narůstá také kardiovaskulární riziko.
Wegovy má tedy ženám s obezitou či nadváhou možnost nabídnout řadu specifických benefitů. Efektivní léčba obezity a nadváhy může snížit gynekologické komplikace spojené s obezitou – nepravidelnost cyklu, syndrom polycystických ovarií, sníženou plodnost, inkontinenci moči i riziko nádoru endometria a prsu. Léčba obezity krom zvýšení plodnosti snižuje komplikace v průběhu těhotenství.
Vhodným obdobím pro farmakologickou podporu léčby nadváhy a obezity je také menopauza, která u žen podporuje přibývání na hmotnosti a zvyšuje kardiovaskulární riziko a ženy v ní potřebují multidisciplinární péči.19,20
Wegovy přináší do farmakologické léčby obezity skutečně efektivní nástroj, který má potenciál zásadním způsobem změnit pravidla hry v terapii obezity. Na jedné straně přináší vysokou efektivitu ve snižování tělesné hmotnosti (a s ověřeným bezpečnostním profilem), na straně druhé nabízí dodatečný benefit v podobě doložené kardiovaskulární protektivity. Nabízí tak více než jen hubnutí.
Wegovy není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění a pacienti si hradí plnou cenu přípravku. Možnost snížit svou nadváhu a obezitu a s ní spojené zdravotní i další komplikace je velmi atraktivní pro řadu pacientů. Jak společenská poptávka samotných pacientů, tak potřeba si terapii uhradit, by mohly zvyšovat motivaci pacientů a jejich compliance s léčbou i participaci na samotné terapii. Vzhledem k velmi širokému indikačnímu záběru přípravku je zcela relevantní, že preskripce je otevřena všem lékařům, kteří se podílejí na terapii nadváhy a obezity a jejich komorbidit – tedy jak praktickým lékařům, tak specialistům různých odborností.
sponzorované sdělení
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
