Semaglutid je zatím jediným agonistou GLP-1 receptorů, který je dostupný nejen ve formě subkutánní injekce, ale také pro perorální podávání. V České republice jej máme k dispozici jako Ozempic ve formě subkutánně jednou týdně podávaných injekcí o síle 0,25 mg, 0,5 mg a 1 mg. Dále pak jako přípravek Rybelsus, tabletová forma určená pro podávání jednou denně. Dosud užívané síly perorálního semaglutidu (3 mg, 7 mg, 14 mg) jsou aktuálně díky vylepšenému složení tablety nahrazovány stejně účinnými tabletami o nižší síle (1,5 mg, 4 mg, 9 mg) (blíže viz rámeček). Dávkování obou užívaných forem semaglutidu je titrováno postupně z úvodní dávky do dávky udržovací.1,2
O přechodu mezi perorálním a subkutánním semaglutidem souhrn údajů o přípravku udává, že nelze snadno předvídat účinek, protože perorální semaglutid vykazuje vyšší farmakokinetickou variabilitu v absorpci ve srovnání se subkutánním semaglutidem. Udává se, že pacienti léčení subkutánním semaglutidem v dávce 0,5 mg jednou týdně mohou být převedeni na perorální semaglutid v dávce 4 mg nebo 9 mg jednou denně (myšleno tablety nové generace perorálního semaglutidu) a pacienti léčení semaglutidem s.c. 1 mg jednou týdně pak z dostupných balení na dávku 9 mg jednou denně.3
Semaglutid s.c. byl sledován v rozsáhlém programu randomizovaných klinických studií SUSTAIN a semaglutid p.o. pak v programu randomizovaných klinických studií PIONEER. Obě formy semaglutidu vykázaly u diabetiků 2. typu vysokou účinnost pro snižování HbA1c i tělesné hmotnosti a také kardiovaskulární benefit u pacientů v kardiovaskulárním riziku. Jestliže semaglutid podávaný v dávce 1 mg s.c. jednou týdně pomohl k dosažení hodnoty HbA1c pod 7 % (ve studiích řady SUSTAIN) 66–80 % pacientů, semaglutid v dávce 14 mg p.o. jednou denně pomohl k dosažení tohoto cíle (ve studiích PIONEER) celkem 55–77 % účastníků těchto studií.1,2,4
Semaglutid p.o., jehož efektivita a bezpečnost byla zkoumána v rámci programu PIONEER, a následně potvrzena i v řadě studií z reálné klinické praxe, vykázal vysokou efektivitu při snižování glykemie (za nízkého rizika hypoglykemie), významné snížení hmotnosti i tělesného tuku. Studie PIONEER 6, studie kardiovaskulární bezpečnosti, prokázala v případě užívání semaglutidu p.o. u diabetických pacientů ve vysokém kardiovaskulárním riziku 21% redukci počtu velkých kardiovaskulárních příhod a doložila kardiovaskulární bezpečnost semaglutidu p.o. Prokázáno bylo také snížení krevního tlaku, příznivé ovlivnění složení lipidů v plazmě a redukce známek chronického zánětu.1,2 Studie SOUL, určená k potvrzení kardiovaskulárního benefitu perorálně podávaného semaglutidu u diabetiků 2. typu s rozvinutým aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním, ev. chronickým onemocněním ledvin, prokázala schopnost semaglutidu p.o. snížit riziko výskytu velké kardiovaskulární příhody (MACE), reprezentované úmrtím z kardiovaskulárních příčin, nefatálním infarktem myokardu a nefatální CMP, o 14 %.11
Možnost perorálního podávání semaglutidu, který je peptidové povahy a za obvyklých okolností by byl v žaludku degradován kvůli kyselému pH žaludečních šťáv, je zajištěna díky unikátnímu složení tablety obsahujícímu salcaprozát sodný (SNAC). Ten v místě kontaktu se žaludeční sliznicí snižuje lokální pH a brání tak degradaci semaglutidu a zlepšuje jeho průnik žaludeční sliznicí a vstřebávání.
Ošetřující lékař tak má na výběr dvě formy semaglutidu, obě s dobrým komfortem užívání pro pacienta. Buď perorálně podávaný semaglutid, jenž se užívá jednou denně v tabletách (nalačno, s dostatečným množství vody a následujícím 30minutovým lačněním), nebo semaglutid v podobě subkutánní injekce, která se podává ovšem s frekvencí jednou týdně.
Z prvního pohledu je tabletová forma komfortnější pro pacienty. Tomu napovídají například i výsledky studie REVISE5, která srovnala u 600 pacientů s diabetem 2. typu podávání antidiabetika injekčně jednou týdně oproti perorálnímu užívání jednou denně z hlediska preferencí pacientů. V průzkumu 76,5 % pacientů preferovalo perorální podávání. Cílená edukace a informace o injekční léčbě však může tento poměr poněkud snížit. Hodně ovšem v tomto ohledu bude záležet také na konkrétní charakteristice pacientů, jakými jsou věk, délka trvání diabetu, předchozí zkušenosti s injekční léčbou ad. Tuto perspektivu je třeba také zohlednit při hodnocení spokojenosti pacientů s léčbou a setrvání na léčbě. Jasnou direktivou je v tomto ohledu individualizace léčby, která zohlední všechny charakteristiky pacienta.
V letošním roce dochází ke změně tablety semaglutidu p.o. (Rybelsus). Původní formu, označovanou jako první generace přípravku, nahradí nová, u které bude snížen počet obsažených pomocných látek na dvě. Zachována zůstane pochopitelně klíčová pomocná látka – SNAC. Salcaprozát sodný (SNAC) je chemicky derivát mastných kyselin. Používá se v případě některých léčiv jako pomocná látka, jejímž úkolem je zlepšit vstřebávání účinné látky. V případě semaglutidu zvyšuje lokální pH při kontaktu se žaludeční sliznicí, chrání tím semaglutid před degradací v žaludku a urychluje vstřebávání v gastrických epiteliálních buňkách.
V souvislosti s tím se nejen zmenší velikost samotné tablety, ale především pro stejný účinek bude zapotřebí menší množství účinné látky.
Byla provedena randomizovaná, multicentrická otevřená studie (NCT05227196) k potvrzení bioekvivalence mezi 1. a 2. generací perorálně podávaného semaglutidu. V této studii bylo prokázáno, že podle kritérií EMA, FDA i PMDA je perorální semaglutid 1. generace bioekvivalentní se semaglutidem 2. generace ve všech třech hlavních dávkovacích silách z hlediska účinnosti i bezpečnosti. Původně užívané dávce 3 mg odpovídá dávka 1,5 mg, původní dávce 7 mg odpovídá dávka 4 mg a původní dávce 14 mg odpovídá dávka 9 mg v nové tabletě 2. generace.6,7
Za biofarmaceutickou ekvivalenci (bioekvivalence) se označuje skutečnost, že podání různých léčiv nebo různých dávek léčiva není v rozsahu ani rychlosti biologické dostupnosti účinné látky větší než tolerovatelný rozdíl. Pokud jsou přípravky bioekvivalentní, předpokládá se jejich terapeutická ekvivalence a jsou v terapii zcela zaměnitelné.9
Obr. 1: Srovnání plazmatické koncentrace semaglutidu po podání 1. a 2. generace přípravku6
Literatura
Jakub Kodadský, Karel Vízner
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
