opravdu dlouho, a to nejen při kontaktu s pacientkou, kterou jsme kazuisticky zpracovávali. Bálintovská skupina je velmi zajímavá psychoterapeutická metoda a má svá jasná pravidla.
V první řadě se moderátor, což je erudovaný psycholog, zeptá, zda má někdo ze zúčastněných nějaký případ, kazuistiku, kterou by rád nabídl, nebo probral. Já jsem se přihlásila, jelikož má zkušenost s referovanou pacientkou byla čerstvá pár dní.
V první řadě jsem popsala případ mladé 20leté diabetičky 1. typu s extrémně špatnou kompenzací, kde jsem ve své praxi již ze svého pohledu vyčerpala všechny možnosti, jak pacientce pomoct, nebo upravit terapii, či přesvědčit jí o potřebě věnovat pozornost a péči své cukrovce. Byla jsem s touto slečnou „v koncích“ a zoufalá. Nic nefungovalo, nic nepomáhalo, a hlavně i přes veškerou snahu a domlouvání, nabízení řešení a možností neplatilo téměř nic z domluveného.
Následně měli další účastníci skupiny prostor na doptávání se mne na doplňující informace, které jim pomáhaly si udělat komplexnější obrázek o pacientce a přednesené kazuistice.
Poté, co jsem zodpověděla otázky v rozsahu svých znalostí a informací, jsem dále již byla vyzvána k mlčení.
A toto byla ta pro mne nejzajímavější část celé Bálintovské skupiny. Od této chvíle mluvili ostatní účastníci skupiny a vynášeli všechny myšlenky, dojmy, nápady, postřehy k dané kazuistice. Také bylo součástí rozboru i oceňování – tedy co ocenili ostatní účastníci na mém přístupu k pacientce. Což byla pro mne upřímně první zkušenost s oceňováním celkově. A myslím, že ono ocenění bylo momentem, kdy jsem se i já na tuto kazuistiku začala dívat jinou optikou, než optikou selhání a frustrace. Navíc, opravdu padlo několik dobrých nápadů a myšlenek, které mi pomohly ujasnit si, jak vést péči o tuto pacientku dále. Také mi rozbor pomohl pochopit a přijmout, že nezdar v léčbě (nejen této pacientky) není mým selháním.
Odcházela jsem z Bálintovské skupiny motivována a nabuzena novou energií i s vědomím, že můj vstupní pocit skleslosti a frustrace byl opravdu jen můj pocit a byl nahrazen nadějí, novými nápady, náměty a novými možnostmi, jak a co pacientce nabídnout, jak lépe budovat vztah a posílit důvěru. Zároveň ale tak, abych její volby a přístup nebrala osobně. Čerpala jsem z této zkušenosti opravdu ještě několik týdnů.
Následně, když jsem měla tuto pacientku na kontrole, a její kompenzace opravdu nebyla dobrá, využila jsem konkrétní myšlenky a postřehy od spoluúčastnic kurzu. Což nám opravdu pomohlo a poprvé jsme s pacientkou vedly dialog, kde byla schopna i sama popsat několik bariér na které přišla, že jí v lepší péči o svoji nemoc brání. Už tento dialog byl obrovským posunem. Následně několik týdnů se opravdu monitorovala, aplikovala si inzulíny a komunikovala i mezi kontrolami emailem.
Následoval však rozchod s partnerem a rozhodla se vycestovat na rok do zahraničí za prací. O této skutečnosti mne informovala její matka, která také dodala, že za poslední léta to bylo poprvé, kdy nosila senzory více než 50 % času a snad i pravidelněji aplikovala inzulín a nekončila v nemocnici s diabetickou ketoacidózou téměř každý měsíc. V zahraničí je již přes rok a bohužel o ní od té doby žádné zprávy nemám.
Bálintovská skupina mi dala nadhled v situaci, který jsem sama nedovedla získat. Naději v situaci, která se zdála na první pohled beznadějná. A motivaci rozvíjet své komunikační dovednosti. Zároveň to bylo první uvědomení si, že nenesu odpovědnost za rozhodnutí pacienta. A jeho nespolupráce nesvědčí o mých lékařských kvalitách, ale čistě o jeho volbě v přístupu ke svému zdraví.
A také to byla obrovská úleva. Vyslechnutí, bez hodnocení. Naslouchání bez vytýkání, co měl/mohl člověk dělat jinak. Poskytnutí jiných perspektiv na stejnou problematiku, brainstorming v tom nejlepším pojetí, který opravdu povzbudí a dodá přesvědčení, že práce, kterou dělá, má smysl.
Měla jsem několikrát možnost vyzkoušet si i roli toho, kdo prezentovanou kazuistiku vyslechne a následně sdílí myšlenky a postřehy, které ho k danému případu napadají. Toto sdílení je jiné, než být tím, kdo kazuistiku prezentuje, avšak taky je to zkušenost nesmírně zajímavá a cenná. A hlavně si člověk uvědomí, že máme všichni své „Černé Petry“ v ordinaci, kteří nás nějakým způsobem tíží a s nimiž není spolupráce jednoduchá. Při sdílení svých postřehů jsem si také uvědomila, že to, co sdílím, radím, co mne napadá, neradím pouze té osobě, která konkrétní rozebíranou kazuistiku prezentuje, ale také já můžu tyto rady uplatnit ve vztahu ke svým problematickým pacientům (a ruku na srdce… kdo z nás se s takovým pacientem ve své praxi nesetká?). Sdílení a následný rozbor sdíleného má daleko větší efekt, než bych si kdy vůbec myslela.
V roce 2024 jsem byla poprvé na Psychodnech i na Bálintovské skupině a od té doby se pravidelně Bálintovských skupin, které probíhají ve formě online setkání, účastním. A těším se na ně.
Musím říct, že hned po první zkušenosti s touto metodou a vůbec s celou náplní na Psychodnech mi bylo jasné, že psychologie a efektivní komunikace v diabetologii má obdobné místo jako správná a moderní terapie. Můžeme mít totiž sebelepší léčebné prostředky, pokud jejich potenciál dřímá ve stínu drhnoucího vztahu lékař-pacient bez náležitě vybudované důvěry, nebudeme úspěšní.
Zážitky a prožitky z Bálintovské skupiny
MUDr. Alena Adamíková (Diabetologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín)
Bálintovské skupiny jsem se zúčastnila jako nositel případu dvakrát, jednou s kazuistikou noncompliantního pacienta na inzulínové pumpě a jednou s pacientem se syndromem diabetické nohy, který střídal lékaře, až do progrese onemocnění s gangrénami prstů. V obou případech mi sdílení kazuistiky pomohlo uvolnit nahromaděný stres z toho, jak pacienti podceňují dobře míněné rady a doporučení ošetřujících lékařů, kteří si uvědomují závažnost jejich onemocnění.
V prvním případě skupina radila obrátit role lékaře a pacienta a v druhém případě doporučila provést jen to, co bylo konkrétně u pacienta požadováno – tedy UZ vyšetření cév bez další snahy o komplexní řešení, které pacient o své vůli hledal střídavě u různých lékařů. Jsou to bez pochyby dobré návody na to, jak se k podobným případům bez většího stresu postavit.
S pacientem na inzulínové pumpě, který při každé kontrole říkal, že příště už to opravdu bude lepší, jsme nakonec našli společný průsečík zájmu. Při pohledu „z druhé strany stolu“ lépe pochopil náš edukační záměr – důraz na samostatnou práci s pumpou mezi diabetologickými kontrolami. Naučil se lépe nastavovat a ovládat režim inzulínové pumpy, takže nyní má HbA1c 50 mmol/mol a TIR 67 %. Pacient se SDN je po PTA periferních tepen a připravuje se na pedální bypass.
Nejvíce si ze skupin odnáším větu: „Nelze se z příběhů pacientů osobně emočně vyčerpávat“.
Navrhuji dopředu vypsat možná témata dalších skupin, např. problematika neúspěšné edukace, problematika agresivního pacienta, vyčerpaného diabetologa, péče o pacienta se SDN v podiatrické ambulanci, problematika psychopatického pacienta, problematika kontaktů s rodinou pacienta apod.
Cílem Bálintovské skupiny je pochopit dynamiku vztahu mezi profesionálem a klientem, získat nový vhled a snížit emoční zátěž. Oba s manželem pracujeme 40 let ve zdravotnictví, přestože jistě máme empatický pohled na pacienta, tak vzájemná komunikace kazuistik spíše vede k tomu, že si sdělíme, kdo co „horšího“ zažil, chybí ta „koncovka“ jak z toho ven. Právě sdílení v Bálintovské skupině přináší tu očekávanou a potřebnou podporu a nové nasměrování a možná i otočení negativního v pozitivní.
Zážitek z Bálintovské online skupiny
MUDr. Zuzana Fedáková (Diameda, Hradec Králové)
Případ, který jsem prezentovala na online Bálintovské skupině, mě tížil několik měsíců. Týkal se náročné pacientky s nově zjištěným diabetem 2. typu, která měla předem svou představu, jak by měla léčba vypadat, od začátku nerespektovala moje vedení konzultace, opakovaně překračovala domluvenou dobu konzultace, dožadovala se informací na úrovni rozsáhlé diabetologické monografie v několika větách. Využívala časté telefonické konzultace, psala emaily několikrát týdně. Opakovaně překračovala moje hranice a mně se nedařilo je držet. Když jsem ji požádala, aby si našla jiného lékaře, vyloženě chtěla být sledována u mě. Myslela jsem na ni i doma. S takovým případem jsem se setkala poprvé.
Důležitý na Bálintovské skupině byl pro mě pocit bezpečí, pocit nehodnocení a nesouzení a také dostatečný prostor případ přednést a pak ho taky rozebrat. Velkým přínosem pro mě byl odstup kolegů, jejich jasné a logické nápady, i možnost pohledu z druhé strany – jak se asi cítí pacientka, co když to všechno není vlastně osobní? Co když je jen zoufalá? Během této supervize se mi hodně ulevilo, opadla se mě tíha, rozjasnilo se mi, odešly emoce, uklidnila jsem se.
