Aktuality

Gita Markofová

Diabetologická ambulance, Karlovarská krajská nemocnice

Úvod

Moderní léčba diabetu spočívá v účinném snížení glykemie, ovlivnění tělesné hmotnosti a snaze předcházet dlouhodobým komplikacím diabetu. Až 80 % diabetiků 2. typu je obézních nebo má nadváhu, cílená léčba hyperglykemie, obezity, dyslipidemie a krevního tlaku významně snižuje jejich kardiovaskulární mortalitu a morbiditu.

Podle doporučení ADA/EASD je výběr antidiabetika do kombinace zvolen podle přidružených onemocnění, přičemž agonisté receptorů pro GLP-1 (glucagon-like peptide-1), včetně semaglutidu s.c., by měli být preferovanou léčbou u diabetiků 2. typu s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění.¹ Lékem volby jsou zejména při snaze ovlivnit zvýšenou tělesnou hmotnost. Léčba agonisty GLP-1 receptorů, včetně semaglutidu s.c., vede k účinnému snížení glykemie a současně vlivem zpomalení vyprazdňování žaludku a snížené chuti k jídlu k poklesu hmotnosti. Semaglutid se podává 1× týdně subkutánně a je možné ho účinně kombinovat s jinými antidiabetiky včetně inzulínu.²

Kardiovaskulární bezpečnost semaglutidu ve srovnání s placebem u diabetických pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem a/nebo s již proběhlou kardiovaskulární příhodou byla prokázána v klinickém programu SUSTAIN 6.³ Vyšší dávky subkutánního semaglutidu v prevenci závažných kardiovaskulárních příhod u pacientů bez diabetu byly testovány ve studii SELECT, kdy bylo prokázáno statisticky významné snížení kardiovaskulárního rizika i pokles tělesné hmotnosti.⁴ Účinnost a bezpečnost semaglutidu 2,0 mg podávaného jednou týdně oproti dávce 1,0 mg u dospělých pacientů s nedostatečně kompenzovaným diabetem 2. typu byla testována ve studii fáze IIIb SUSTAIN FORTE.⁵

Kazuistika

Prezentuji kazuistiku 52letého muže s pozitivní rodinnou anamnézou. Otec i matka mají diabetes, u obou došlo k manifestaci nemoci až po 70. roce života.

Pracuje jako vedoucí prodejny, práce je především administrativní, sedavá. Pravidelněji sportoval jen v mládí. Nekouří, alkohol nepije poslední 3–4 roky vůbec, dříve pil pravidelně pivo. Rád dobře jí, o tom svědčí i postupný vzestup tělesné hmotnosti nad 130 kg.

První záznam o hyperglykemii je ze září roku 2022, při náhodném vyšetření u praktického lékaře byla stanovena glykemie nalačno 10,5 mmol/l. V té době dosáhla tělesná hmotnost pacienta maxima – 136 kg, při výšce 183 cm, což odpovídá BMI 40 kg/m². Praktická lékařka zahájila léčbu metforminem v dávce 750 mg denně a současně předepsala hypolipidemikum atorvastatin 20 mg 1× denně.

Pacient se následně na nějakou dobu odmlčel, léky bral nepravidelně, spíše sporadicky. Zhruba po roce se dostavil ke své lékařce na vyšetření s příznaky únavy, častého močení, poruchy vizu. Zhubnul asi 10 kg, laboratorní vyšetření ukázalo hyperglykemii nalačno 19,2 mmol/l, HbA_1c 103 mmol/mol. V moči byla přítomna glykosurie, bez acetonu. Vysoká hladina triglyceridů a cholesterolu rovněž svědčila o vynechávání léků. Ihned byl odeslán k hospitalizaci, z příjmové ambulance byl nakonec po domluvě s diabetologem předán k ambulantní léčbě.

První vyšetření na diabetologii proběhlo v listopadu 2023, kromě hyperglykemie 16,4 mmol/l a dyslipidemie byl také zjištěn vysoký krevní tlak 160/100 mmHg a vysoké hladiny jaterních enzymů, tělesná hmotnost byla 126 kg.

Proběhla komplexní edukace dietního režimu, při které byly zjištěny velké nedostatky zejména v příjmu limonád a nepravidelnosti v jídle s příjmem největšího jídla večer.

S ohledem na vysokou glykemii nalačno jsme zahájili terapii bazálním inzulínem degludek 1× denně 18 jednotek večer s tím, že k největšímu jídlu (večeři) bude aplikovat krátkodobý inzulínový analog aspart v dávce 10 jednotek.

Navýšili jsem dávku metforminu na 1 000 mg 1× denně a do medikace byl vrácen atorvastatin 20 mg. K ovlivnění krevního tlaku jsme zahájili terapii perindoprilem 5 mg 1× denně. Pacient byl edukován v aplikaci inzulínu a používání glukometru.

V průběhu dalších dvou návštěv jsme titrovali dávku metforminu na 2 000 mg/den a dávku bazálního inzulínu až na 30 jednotek 1× denně, bolus k večeři byl zatím ponechán. Glykemie si pacient monitoroval glukometrem celkem pravidelně ráno a večer, po jídle se ale neměřil. Glykemie nalačno postupně poklesly na hodnoty 6–8 mmol/l.

V únoru 2024 se pacient dostavil na plánovanou kontrolu, glykemie nalačno byla 6,9 mmol/l, glykemie po snídani 9,7 mmol/l, tělesná hmotnost 130 kg, HbA_1c 82 mmol/mol. Přinesl zprávu z ultrazvukového vyšetření epigastria, kde byla popsána pokročilá difuzní hepatopatie charakteru steatózy. Znovu s nutriční sestrou probral stravovací režim, především s ohledem na plánované zahájení léčby perorálním semaglutidem. Dávku bazálního inzulínu jsme navýšili na 36 jednotek, prandiální inzulín jsme vysadili a nově byl předepsán semaglutid per os 1× denně s postupnou titrací.

Po prvním měsíci pacient telefonoval, že úvodní dávku 3 mg toleruje, hmotnost se zatím ale nezměnila. Pokračovali jsem v titraci na 7 mg/den. Další měsíc opět proběhla telefonická kontrola, při které pacient udával občasnou pyrózu a nadýmání. Zhubnul ale 3 kg, proto byl rozhodnut v léčbě pokračovat. Semaglutid jsme titrovali na 14 mg a domluvili termín následné kontroly včetně odběru krve pro laboratorní vyšetření. Pacient se ale na vyšetření koncem června nedostavil, nevolal ani o další recepty.

Telefonicky se objednal až ke konci prázdnin, omlouval se pracovním vytížením a dovolenou. Semaglutid p.o. (Rybelsus) úplně vynechal pro bolesti břicha. Aplikoval si bazální inzulín, dávku zvýšil sám na 40 jednotek denně a současně užíval metformin 1 000 mg 2× denně.

Při kontrole v září byla tělesná hmotnost opět vyšší – 134 kg, glykemie nalačno 9,9 mmol/l, glykemie po jídle 13,6 mmol/l a HbA_1c 71 mmol/mol. Kvůli vyšším postprandiálním glykemiím jsme se rozhodovali mezi léčbou gliklazidem nebo návratem k aplikaci prandiálního inzulínu. Právě s ohledem na hmotnost byl zvolen semiintenzifikovaný inzulínový režim a nově přidán do terapie empagliflozin 10 mg 1× denně. Léčba byla volena s cílem zlepšit kompenzaci a také pro kardiovaskulární a renální benefity gliflozinů.

Pacient byl poučen o možných nežádoucích efektech léčby. Opět jsme mu zdůraznili nutnost vyloučit slazené nápoje a jíst pravidelněji. V dalších týdnech probíhaly telefonické konzultace, kdy pacient udával celkem dobrou toleranci empagliflozinu a pokles glykemie po jídle na hodnoty mezi 7–10 mmol/l. Doporučili jsme proto snížit dávku inzulínu k večeři a vysadit bolus před obědem.

Počátkem prosince 2024 se dostavil na plánovanou kontrolu. Už v úvodu návštěvy hlásil, že měl úraz, bolí ho koleno pravé nohy a možná bude muset na operaci. Úplně přestal chodit, ale porce jídla neubral. Nechtěl pokračovat v léčbě SGLT2 inhibitorem, protože se mu objevily potíže s polyurií, zejména obtěžující časté noční močení. V této době řešil i pracovní potíže a stres zajídal.

Kvůli zhoršení kompenzace s HbA_1c 76 mmol/mol jsme se opět vrátili k bolusům inzulínu aspart před hlavním jídlem. Doporučili jsme další reedukaci ohledně diety a probrali možnost monitorace glykemií pomocí glukózového senzoru. Pacient slíbil zlepšení po vánočních svátcích, senzor nechtěl.

Na kontrolu začátkem února 2025 přišel nově motivovaný, pracovní i zdravotní potíže snad už vyřešil, koleno přestávalo bolet. Sám navrhl návrat k léčbě GLP-1 analogy, měl pocit, že díky pocitu plnosti po jídle jedl méně. Navíc dostal doporučení od kamaráda, který užívá léčbu injekčním semaglutidem. Rád by si tuto léčbu také vyzkoušel.

Pacient splňoval indikační kritéria zvýšené úhrady. V další terapii bylo určeno vynechat inzulín aplikovaný k jídlu, pokračovat s léčbou metfominem a bazálním inzulínem degludek v dávce 40 jednotek na noc. Byl poučen o titraci dávky semaglutidu s.c., se zadáním navyšovat dávku jedenkrát za měsíc postupně z 0,25 mg na 0,5 mg a poté až na 1 mg 1×týdně. Rovnou jsme domluvili termín na monitoraci glykemií pomocí senzorů před další kontrolou.

Dávku semaglutidu 0,5 mg toleroval, ale při dávce 1 mg už cítil častěji dyspeptické potíže. Při kontinuální monitoraci pomocí senzoru byl viditelný vzestup glykemií po poledním a večerním jídle i vysoké glykemie přes noc.

Průběh glykemické křivky přinutil pacienta k zamyšlení nad jídelníčkem. V léčbě hodlal pokračovat. V rozhodování mu pomáhalo i soutěžení s kamarádem o to, kdo se více zlepší. S příchodem jarních měsíců začal častěji chodit na procházky, pořídil si psa. Začal snídat a dělat si svačiny do práce, postupně zmenšil porce, vzdal se pití slazených nápojů. Postupně došlo jak k redukci tělesné hmotnosti, tak i ke zlepšení kompenzace diabetu.

Před podzimní kontrolou jsme aplikovali další senzor pro kontinuální měření glukózy, glykemie byly už výrazně lepší než při první monitoraci. Konečně se mu podařilo zhubnout na 121 kg (BMI 36,1 kg/m²), hladina glykovaného hemoglobinu se zlepšila na 56 mmol/mol.

Bohužel při posledním vyšetření v únoru letošního roku jsme zaznamenali opět vzestup tělesné hmotnosti na 126 kg a zhoršení kompenzace diabetu (HbA_1c 60 mmol/mol). Přes zimu opět trochu uvolnil dietu. Vzhledem k pracovnímu vytížení občas vynechával snídani, více jedl v poledne a večer, ale neměl už tolik pocitů hladu ani různé chutě večer. Slibuje nápravu a chystá se opět věnovat turistice a procházkám s pejskem.

Při poklesu tělesné hmotnosti se cítil volněji, měl chuť do života, byl schopný bez zadýchání vyjít kopec. V léčbě ho podporuje také soutěživost s kamarádem, který mu léčbu doporučil. Aplikaci semaglutidu s.c. 1× týdně vnímá pozitivně. Bazální inzulín zatím s ohledem na celkovou denní dávku vysadit nejde.

Tab. 1: Metabolické parametry pacienta

Tab. 2: Vývoj kompenzace diabetu a dalších parametrů po sledované období 2022–2026

Diskuse

Přestože máme v diabetologii k dispozici moderní efektivní léky, cesta ke kompenzaci nemusí být jednoduchá. Nastavení antidiabetické terapie je v rukách lékaře, plný efekt je ale ovlivněn i životním stylem pacienta, dodržováním doporučené diety a dalších režimových opatření.

Pacienti s diabetem a obezitou mají často problém hmotnost snížit, na vině je právě nedůsledné dodržování nefarmakologických opatření. U našeho pacienta byla záhy zahájena léčba semaglutidem per os, který byl přidaný k bazálnímu inzulínu právě s cílem zabránit nežádoucímu zvyšování hmotnosti. Perorální preparát pacient netoleroval, proto byl jako lék další volby zvolen preparát ze skupiny SGLT2 inhibitorů. Tato léčiva rovněž pozitivně ovlivňují faktory kardiovaskulárních onemocnění. Bohužel se u pacienta vyskytla netolerance ve smyslu polyurie a dysurie, nežádoucí účinky byly nejspíš zvýrazněny větším kolísáním glykemií v době nasazení léčby. Ve snaze co nejvíce zlepšit kompenzaci a zároveň pozitivně ovlivnit rizikové faktory pacienta bylo proto namístě vrátit se k léčbě GLP-1 agonisty, tentokrát k semaglutidu s pozvolným uvolňováním, aplikovaným subkutánně 1× týdně. Tuto léčbu pacient toleruje, došlo k významnému poklesu glykovaného hemoglobinu o více než 15 % a snížení tělesné hmotnosti o 10 kg.

Zlepšil se také krevní tlak, lipidogram a prakticky se normalizovaly původně vysoké hladiny jaterních enzymů. Jako výhodu vidíme možnost volby mezi perorálním a subkutánním podáním semaglutidu, neboť při netoleranci perorálního preparátu máme možnost změny na parenterální formu podání. Léčba bazálním inzulínem vzhledem k vysoké denní dávce ukončena nebyla. Přesto vidím jednoznačný efekt léčby semaglutidem pro možnost vysadit prandiální inzulín.

Závěr

Semaglutid snižuje kardiovaskulární riziko díky ovlivnění dyslipidemie, krevního tlaku a zpomalením aterosklerózy. U našeho pacienta, který je obézní, má rozvinutý metabolický syndrom a časně se mu manifestoval diabetes, je klíčové snížit jeho vysoké kardiovaskulární riziko.

Efekt léčby semaglutidem se u zmiňovaného pacienta dostavil, i když zatím nedosahuje doporučených cílových hodnot s ohledem na věk. V posledních měsících se i za pomoci technologií podařilo přesvědčit ho o nutnosti změnit stravovací návyky.

Věřím, že při titraci semaglutidu do vyšší dávky dojde i u tohoto muže k dalšímu poklesu tělesné hmotnosti a snad i trvalému zlepšení kompenzace diabetu, což bude mít jistě pozitivní dopad na jeho další život.

Literatura

1. Škrha, J., Pelikánová, T., Prázný, M., Kvapil, M. za českou diabetologickou společnost. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu, revize ze dne 31.5.2020. (online: ČDS) [cit. květen 2026]
2. Ozempic 1 mg injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku. (online: EMA) [cit. květen 2026]
3. Marso, S. P., Bain, S. C., Consoli, A. et al.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 375, 19: 1834–1844, 2016.
4. Lincoff, A. M., Brown-Frandsen, K., Colhoun, H. M. et al.; SELECT Trial Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcome in obesity without diabetes. N Engl J Med 389, 24: 2221–2232, 2023.
5. Frías, J., Auerbach, P., Bajaj, H. S et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 2·0 mg versus 1·0 mg in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN FORTE): a double-blind, randomised, phase 3B trial. Lancet Diabetes Endocrinol 9, 9: 563–574, 2021.

MUDr. Gita Markofová

Diabetologické centrum

Karlovarská krajská nemocnice

Bezručova 19

360 01 Karlovy Vary

e-mail: markofova@centrum.cz