Aktuality

Sebastian Urbanec

IKEM, Praha

Úvod

Léčba agonisty receptoru GLP-1 (GLP-1 RA) představuje v současnosti jeden ze základních pilířů terapie diabetu 2. typu u pacientů s obezitou a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Kromě významného zlepšení kompenzace diabetu vede k účinné redukci tělesné hmotnosti a příznivě ovlivňuje kardiovaskulární i renální prognózu pacientů. V posledních letech se její potenciál rozšiřuje také do dalších medicínských oborů, zejména kardiologie¹, nefrologie³, hematologie² a neurologie⁴. Přestože jsou agonisté receptoru GLP-1 vysoce účinnou léčbou, samotná farmakoterapie bez dlouhodobé komplexní péče o pacienta nemusí vést k trvalému udržení dosaženého efektu.

Semaglutid představuje osvědčeného zástupce agonistů receptoru GLP-1 s prokázaným účinkem na kompenzaci diabetu 2. typu, redukci tělesné hmotnosti i snížení kardiovaskulárního rizika. Přestože jsou v současné době k dispozici i další léčiva, zejména duální agonista receptorů GIP/GLP-1 tirzepatid, zůstává semaglutid důležitou součástí léčby díky své vysoké účinnosti, příznivému bezpečnostnímu profilu a širší dostupnosti v běžné klinické praxi.

Předkládaná kazuistika popisuje dlouhodobý průběh léčby mladší polymorbidní pacientky s diabetem 2. typu a obezitou III. stupně, u níž léčba semaglutidem vedla k výraznému zlepšení kompenzace diabetu i významné redukci tělesné hmotnosti. Současně dokumentuje, že dlouhodobé udržení dosažených výsledků vyžaduje komplexní multidisciplinární péči zahrnující intervenci životního stylu, psychologickou podporu a aktivní spolupráci pacienta.

Kazuistika

Pacientka, 49letá žena, byla poprvé vyšetřena v naší diabetologické ambulanci v květnu 2022 pro nedostatečnou kompenzaci diabetu 2. typu. Léčba metforminem byla zahájena praktickým lékařem již v roce 2015, avšak po sedmi letech došlo ke zhoršení kompenzace diabetu s hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 60 mmol/mol a pacientka byla proto odeslána do specializované diabetologické péče.

Pacientka pracuje jako vrchní sestra v domově pro seniory. Navzdory relativně nízkému věku se jednalo o výrazně polymorbidní nemocnou. Dlouhodobě trpěla obezitou, se kterou se opakovaně pokoušela neúspěšně bojovat. Při vstupním vyšetření dosahovala tělesná hmotnost 142 kg při výšce 158 cm (BMI 57 kg/m²), což odpovídalo obezitě III. stupně.

Z komorbidit byla přítomna arteriální hypertenze, dyslipidemie, ulcerózní kolitida v době vyšetření bez specifické terapie, tranzitorní ischemická ataka (TIA) s fatickou symptomatologií v průběhu gravidity, séronegativní fibromyalgie sledovaná v revmatologickém ústavu, syndrom obstrukční spánkové apnoe bez indikace léčby přetlakovou ventilací (CPAP) a ischemická choroba srdeční manifestovaná významnou stenózou ramus interventricularis anterior (RIA), řešenou implantací lékového stentu v roce 2019. V osobní anamnéze byla dále operace tříselné kýly a cholecystektomie komplikovaná biliární peritonitidou. V rodinné anamnéze byl u obou rodičů přítomen diabetes mellitus 2. typu léčený perorálními antidiabetiky.

Při vstupním vyšetření pacientka udávala bolesti páteře, polyartralgie v souvislosti s revmatologickým onemocněním a námahovou dušnost. Přibližně měsíc před první návštěvou zahájila spolupráci s nutričním terapeutem, který upravil její stravovací režim, zatím bez efektu na redukci tělesné hmotnosti. Vstupní HbA_1c činil 60 mmol/mol, krevní tlak se při kombinované antihypertenzní léčbě pohyboval při horní hranici doporučených hodnot. Antidiabetická léčba zahrnovala pouze metformin, který však pacientka tolerovala hůře pro gastrointestinální nežádoucí účinky, zejména průjmy.

Při první návštěvě byla pacientka edukována o režimových opatřeních a principech léčby diabetu. Po společné domluvě jsme ponechali terapii metforminem (Glucophage XR 750 mg) a zahájili léčbu semaglutidem v dávce 0,25 mg jednou týdně. Současně byla pacientka poučena o významu dostatečného příjmu bílkovin a pravidelného silového cvičení jako prevence úbytku svalové hmoty během léčby agonistou receptoru GLP-1. Doporučeno bylo rovněž pokračování sledování v obezitologické ambulanci.

Telefonická kontrola s vyhodnocením selfmonitoringu glykemie proběhla po jednom měsíci léčby. Glykemie nalačno se pohybovaly mezi 6–7 mmol/l, postprandiální glykemie nepřesahovaly 8 mmol/l. Léčbu semaglutidem pacientka tolerovala bez významných nežádoucích účinků, proto byla dávka podle doporučeného titračního schématu navýšena na 0,5 mg jednou týdně.

Další ambulantní kontrola proběhla po necelých pěti měsících, v listopadu 2022. Tolerance semaglutidu zůstávala velmi dobrá, dávku metforminu pacientka vzhledem k přetrvávající gastrointestinální intoleranci nenavýšila. Hodnota HbA_1c poklesla na 46 mmol/mol a tělesná hmotnost se snížila o 9 kg na 133 kg. Pacientka udávala minimální pravidelnou pohybovou aktivitu vzhledem ke svému zaměstnání. Pro uspokojivou kompenzaci diabetu i příznivý pokles tělesné hmotnosti byla ponechána stávající dávka semaglutidu.

Z důvodu obtíží pohybového aparátu se k další kontrole dostavila až po sedmi měsících, v červnu 2023. Kompenzace diabetu zůstávala stabilní a tělesná hmotnost se snížila o další 3 kg.

V říjnu 2023 činila hodnota HbA_1c 47 mmol/mol, zatímco tělesná hmotnost dále poklesla na 120 kg. Pacientka nadále pravidelně užívala předepsanou léčbu, dodržovala doporučený stravovací režim a zvýšila úroveň své pohybové aktivity. Současně udávala ústup bolestí páteře, což jí umožnilo zařadit pravidelnou chůzi do volnočasových aktivit.

Kontrola v lednu 2024 přinesla další pozitivní vývoj. Navzdory období vánočních svátků došlo k dalšímu poklesu tělesné hmotnosti o 7 kg a hodnota HbA_1c se snížila na 43 mmol/mol. V souvislosti s redukcí tělesné hmotnosti a opakovanými epizodami nižších hodnot krevního tlaku byla praktickým lékařem redukována antihypertenzní medikace.

Po více než dvou letech sledování, v září 2024, dosáhla pacientka celkové redukce tělesné hmotnosti o 32 kg. Současně bylo dosaženo téměř normoglykemických hodnot s HbA_1c 37 mmol/mol. V tomto období již přibližně jeden měsíc užívala semaglutid v dávce 1 mg jednou týdně. K navýšení dávky bylo po konzultaci s obezitologem přistoupeno rovněž z důvodu dlouhodobé nedostupnosti nižší lékové síly.

Zásadní obrat v průběhu léčby nastal při kontrole v lednu 2025. Pacientka udávala opětovný nárůst tělesné hmotnosti z minimálně dosažených 110 kg na 119 kg. Za hlavní příčiny označovala omezení pohybové aktivity, zhoršení stravovacích návyků a kvality spánku v souvislosti s nově vzniklými obtížemi pohybového aparátu. Nově byla rovněž léčena inklisiranem (Leqvio) pro intoleranci statinů. Přes nárůst tělesné hmotnosti zůstávala kompenzace diabetu nadále výborná. Vzhledem k vývoji onemocnění byla pacientce opakovaně doporučena bariatrická operace, kterou však z obavy z chirurgického výkonu odmítla.

Při kontrole v květnu 2025 pokračoval nepříznivý trend nárůstu tělesné hmotnosti, která dosáhla 124 kg. Přesto léčba semaglutidem nadále zajišťovala velmi dobrou kompenzaci diabetu s hodnotou HbA_1c 39 mmol/mol. Pacientka udávala výraznou psychickou zátěž související s dlouhodobými zdravotními obtížemi. Ukončila sledování v obezitologické ambulanci, opakovaně popisovala zvýšenou chuť k jídlu, neschopnost obnovit pravidelnou pohybovou aktivitu i přetrvávající poruchy spánku. Byla jí doporučena konzultace psychiatra nebo klinického psychologa a znovu zdůrazněn význam komplexní péče včetně pravidelného sledování v obezitologické ambulanci.

Při kontrole v listopadu 2025 byla zaznamenána opětovná redukce tělesné hmotnosti na 114 kg. Od léta téhož roku pacientka na vlastní úhradu přešla na léčbu tirzepatidem (Mounjaro), přičemž léčba semaglutidem byla ukončena. Přes opětovný pokles tělesné hmotnosti pacientka neudávala subjektivní zlepšení zdravotního stavu. Nadále trpěla nekvalitním spánkem, nedostatkem pravidelné pohybové aktivity a část přetrvávajících obtíží přisuzovala lymfedému dolních končetin, přičemž absolvovaná lymfodrenáž podle jejích slov nepřinesla významnější efekt.

Dosud poslední kontrola proběhla v červnu 2026. Bylo patrné opětovné zvýšení tělesné hmotnosti na 124 kg, tentokrát již provázené i zhoršením kompenzace diabetu s hodnotou HbA_1c 49 mmol/mol. Pacientka uvedla, že léčbu tirzepatidem ukončila v lednu 2026 z finančních důvodů a současně pro subjektivně nedostatečný efekt při dávce 7,5 mg týdně, kdy již nepozorovala další pokles tělesné hmotnosti. Současně přestala provádět selfmonitoring glykemie a udávala výrazné zhoršení psychického stavu. Při kontrole jsme znovu diskutovali možnost bariatrické operace i obnovení léčby semaglutidem, který je od května 2026 dostupný také v dávce 2 mg jednou týdně.

Přes jednoznačně prokázaný metabolický efekt léčby agonisty receptoru GLP-1 vedla absence dlouhodobě udržitelné komplexní intervence zahrnující pohybovou aktivitu, podporu psychického zdraví a kontinuální obezitologickou péči k postupné ztrátě části dosaženého klinického benefitu.

Diskuse

Agonisté receptoru GLP-1 představují v současnosti standardní součást léčby diabetu 2. typu u pacientů s obezitou nebo vysokým kardiovaskulárním rizikem. Kromě účinné kompenzace glykemie vedou k významné redukci tělesné hmotnosti a jejich přínos dnes přesahuje oblast diabetologie. Výsledky rozsáhlých klinických studií i zkušenosti z běžné klinické praxe potvrzují příznivý vliv na kardiovaskulární prognózu, zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin a naznačují možné využití také v dalších medicínských oborech.

Předložená kazuistika potvrzuje, že semaglutid může být i u výrazně polymorbidních pacientů vysoce účinnou léčebnou modalitou. U naší pacientky vedl během dvou let léčby k poklesu HbA_1c z 60 na 37 mmol/mol a současně k redukci tělesné hmotnosti o 32 kg. Takto výrazná odpověď byla spojena nejen se zahájením farmakoterapie, ale také s vysokou motivací pacientky, dodržováním režimových opatření a aktivní spoluprací s nutričním terapeutem i obezitologem.

Právě další průběh onemocnění však představuje nejdůležitější sdělení této kazuistiky. Přestože metabolický účinek léčby přetrvával, postupně docházelo k omezení pohybové aktivity v důsledku chronických bolestí, ke zhoršení kvality spánku, úbytku motivace i postupnému ukončení spolupráce s obezitologickou ambulancí. Tyto faktory vedly k opětovnému nárůstu tělesné hmotnosti, který se zpočátku neprojevil zhoršením kompenzace diabetu, avšak v delším časovém horizontu již vedl také ke vzestupu hodnot HbA_1c. Kazuistika tak dobře ilustruje, že metabolický efekt agonistů receptoru GLP-1 může po určitou dobu přetrvávat i při zhoršení adherence k režimovým opatřením, dlouhodobě však samotná farmakoterapie nedokáže kompenzovat nepříznivý vliv ostatních determinant zdraví.

Zajímavým momentem je také přechod na léčbu tirzepatidem. Přestože došlo k opětovnému poklesu tělesné hmotnosti, pacientka subjektivně nevnímala zlepšení svého zdravotního stavu. Po ukončení léčby z ekonomických důvodů následoval další nárůst tělesné hmotnosti i zhoršení kompenzace diabetu. Tento průběh připomíná, že eskalace farmakoterapie sama o sobě nemusí představovat definitivní řešení, pokud nejsou současně ovlivněny faktory, které vedly k relapsu onemocnění.

Obezita je dnes chápána jako chronické, progresivní a relabující onemocnění s komplexní biologickou, psychologickou i sociální podstatou. Stejně jako u jiných chronických chorob proto nelze očekávat, že jediná léčebná intervence povede k trvalému vyřešení problému. Farmakoterapie dokáže významně ovlivnit patofyziologii onemocnění, nedokáže však sama odstranit chronickou bolest, poruchy spánku, psychickou zátěž, sociální bariéry ani změnit dlouhodobé návyky pacienta.

Domníváme se, že právě zde spočívá hlavní přínos předložené kazuistiky. Neukazuje pouze účinnost semaglutidu, která byla opakovaně prokázána v klinických studiích, ale především limity moderní farmakoterapie v reálné klinické praxi. Úspěch léčby byl v našem případě výsledkem souběhu účinné farmakoterapie, vysoké motivace pacientky a komplexní podpory. Naopak relaps nastal v okamžiku, kdy se tento komplexní přístup postupně rozpadl.

Předložená kazuistika tak podporuje současný koncept multidisciplinární péče o pacienty s diabetem 2. typu a obezitou. Léčba by měla vedle farmakoterapie zahrnovat dlouhodobou nutriční intervenci, podporu pravidelné pohybové aktivity, péči o psychické zdraví, léčbu poruch spánku a podle individuální situace pacienta také zvážení bariatricko-metabolické chirurgie. Moderní antiobezitika představují mimořádný pokrok v léčbě obezity, jejich plný potenciál však může být využit pouze jako součást komplexní a dlouhodobé péče.

Závěr

Předložená kazuistika dokumentuje významný klinický přínos léčby semaglutidem u pacientky s diabetem 2. typu a těžkou obezitou. Léčba vedla k výraznému zlepšení kompenzace diabetu i k významné redukci tělesné hmotnosti. Současně však dlouhodobé sledování ukazuje, že ani vysoce účinná farmakoterapie nemusí zajistit trvalé udržení dosaženého efektu.

Úspěch léčby nebyl podmíněn pouze účinkem semaglutidu, ale také aktivní spoluprací pacientky, dodržováním režimových opatření a multidisciplinární péčí. Naopak relaps souvisel s omezením pohybové aktivity, chronickou bolestí, poruchami spánku, psychickou zátěží a přerušením komplexní obezitologické péče.

Domníváme se, že hlavním sdělením této kazuistiky není pouze potvrzení vysoké účinnosti agonistů receptoru GLP-1, ale především skutečnost, že jejich dlouhodobý přínos závisí na zachování komplexního terapeutického přístupu. Moderní farmakoterapie dokáže významně změnit průběh diabetu 2. typu i obezity, sama o sobě však nemůže nahradit dlouhodobou změnu životního stylu, péči o psychické zdraví ani aktivní zapojení pacienta do léčby.

Literatura

1. Yang, H. M. GLP-1 agonists in cardiovascular diseases: Mechanism, clinical evidence, and emerging therapies. J Clin Med 14, 19: 6758, 2025.
2. Orland, M., Cheema, A. Y., Brady, Z. et al. GLP-1 receptor agonists and clonal hematopoiesis: Early human signals of anti-inflammatory clone mitigation and lower MDS-to-AML progression. Blood 146, Suppl. 1: 1385, 2025.
3. MacIsaac, R. J., Travella, P., Ekinci, E. I. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and kidney outcomes. J Diabetes 16, 10: e13609, 2024.
4. Younis, A., Henney, A. E., Riley, D. R. et al. Target trial emulations for tirzepatide, semaglutide and SGLT2-inhibitors for dementia in patients with type 2 diabetes: Real world evidence from a retrospective cohort study. Diabetes Res Clin Pract 235: 113083, 2026.