Diabetologické centrum Nemocnice České Budějovice a.s.
Diabetologické a podiatrické centrum České Budějovice s.r.o.
Kazuistiky v diabetologii online, 11. 9. 2026.
Všichni víme, že kompenzace diabetiků s diabetem prvního i druhého typu často nestojí pouze na naší medicínské zdatnosti a znalostech. Motivace pacientů k lepší kompenzaci diabetu bývá nestálá. A často musíme s pacienty společnými silami motivaci hledat, a také ji posilovat. Bez dobře motivovaného pacienta, který adheruje k léčbě, je léčba prakticky vždy předurčena k neúspěchu. A proto se někdy i my, lékaři, musíme stávat psychology, psychoterapeuty a osobními kouči, abychom našim pacientům pomohli k udržitelné kompenzaci diabetu a snížení či udržení hmotnosti.
V článku prezentujeme dvě kazuistiky – první je případem pacientky s diabetes mellitus 1. typu s neuspokojivou kompenzací, druhá je případem pacienta s morbidní obezitou, metabolickým syndromem a diabetem 2. typu.
motivace
udržitelnost
osobní kouč
psycholog
When a diabetes specialist is more of a psychologist
We all know that achieving good control in patients with both type 1 and type 2 diabetes often depends on more than just our medical expertise and knowledge. Patients’ motivation to achieve better control of their diabetes tends to be inconsistent. We often have to work together with patients to find that motivation and to reinforce it regularly. Without a well-motivated patient who adheres to their treatment, the treatment is practically always doomed to failure. That is why sometimes even we, as doctors, must become psychologists, psychotherapists and personal coaches to help our patients achieve sustainable control of their diabetes and maintain a healthy weight.
In this article, we present two case reports – the first concerns a female patient with type 1 diabetes mellitus and unsatisfactory control, whilst the second concerns a male patient with morbid obesity, metabolic syndrome and type 2 diabetes.
motivation
sustainability
personal coach
psychologist
Diabetes mellitus je onemocnění, u kterého je množství komplikací nepřímo úměrné míře kompenzace. A právě komplikace jsou to, čeho se u diabetiků bojíme, a chceme před nimi naše pacienty ochránit v maximální možné míře. Komplikace jsou to, co zkracuje diabetikům život, a především výrazně snižuje kvalitu života. Z řady studií máme doloženo, jak stoupá množství a pravděpodobnost vzniku komplikací s klesající kompenzací diabetu. Jedinou možností, jak se dlouhodobým komplikacím vyhnout či je maximálně oddálit, je co nejstabilnější a nejdelší míra co možná nejlepší kompenzace. I přes maximální terapii perorálními antidiabetiky (PAD) či inzulínem jsou pacienti schopni „si vyrobit“ dlouhé dny, týdny a měsíce v hyperglykemii při nonadherenci k terapii. Na druhou stranu naši diabetici prvního typu jsou schopni s neuváženými bolusy a sacharidy „udělat s glykemií řádný ping-pong“.
Pacientka s diabetes mellitus (DM) 1. typu s doposud špatnou kompenzací se k nám dostala pro zájem o zlepšení kompenzace, ideálně nasazením inzulínové pumpy, která „to vyřeší za ni“. Pacientka je majitelkou ctihodného množství tetováže s pokrytím téměř celé plochy horních i dolních končetin, je nezaměstnaná a zhruba 6–8 enormně rychlých výkyvů glykemie denně je způsobeno konzumací energetických nápojů.
Výsledky z kontinuálního měření glukózy ukázaly TIR 19 %, TBR 5 %, TAR 76 %, z toho velmi vysoká glykemie 55 %, průměr glykemií 12,3 mmol/l, směrodatná odchylka 4,3. Nicméně pacientka byla odhodlána provést změny, které její diabetes a celý život posunou k lepšímu.
Začali jsme opakováním základu edukace, jako je počítání sacharidů a kvalitní jídelníček s maximálním možným omezením sacharidů s velmi vysokým a vysokým glykemickým indexem. Poté, co zvládla základy, jsme nasadili inzulínovou pumpu. Vzhledem k tomu, že pacientka zvládla počítat sacharidy a zpracovala jídelníček, mohli jsme rychle přejít k využití automatické hybridní uzavřené smyčky pro podávání inzulínu. Kompenzace se zlepšila – TIR 60 %, TBR 3 %, TAR 37 %, z toho velmi vysoká glykemie 12 %, průměr glykemií 8,8 mmol/l, směrodatná odchylka 3,1. Byť jsme dosáhli signifikantního zlepšení kompenzace, snažili jsme se pacientku motivovat k dalšímu zlepšení. Po našich intervencích snížila konzumaci energetických nápojů na maximálně jeden denně. Našla si stabilnější zaměstnání.
Následně se kompenzace dále posunula na TIR 80 %, TBR 2 %, TAR 18 %, z toho velmi vysoká glykemie 3 %, průměr glykemií 7,5 mmol/l, směrodatná odchylka 2,4. Na dalších kontrolách se kompenzace o něco zhoršila na TIR 70 %, TBR 2 %, TAR 28 %, z toho velmi vysoká glykemie 10 %, průměr 7,9 mmol/l, směrodatná odchylka 2,8. Zjistili jsme, že pacientka bojuje s nejistotou, depresemi a úzkostmi. I přes to, že ví, co má dělat pro zlepšení kompenzace, se k tomu nedokáže přimět. Pomohli jsme jí najít psychoterapeuta v místě bydliště. Předpokládáme, že při příští kontrole uvidíme výsledek.
Pacient s morbidní obezitou, metabolickým syndromem a diabetes mellitus 2. typu k nám přišel přímo z interního oddělení, kde byl hospitalizován pro dekompenzaci diabetu. Dimitován byl s hmotností 176 kg, na intenzifikovaném inzulínovém režimu (IIR) pomocí Fiasp 16-10-16 U s.c., degludek (Tresiba) 28 U s.c. ve 21 hodin. V medikaci byl zařazen také metformin s postupným uvolňováním v dávce 2 000 mg denně.
S naší nutriční terapeutkou jsme nastavili omezení kalorií v jeho dietě a pacienta edukovali k přidání takové fyzické aktivity, která by u takto obézního pacienta neměla destruktivní efekt na jeho kloubní aparát. S pacientem jsme domluvili dlouhodobý udržitelný cíl, tedy v horizontu 60 měsíců zhubnout 60 kg.
Po změně dietních návyků jsme deintenzifikovali terapii na degludek (Tresiba) 10 U s.c. ve 21 hodin, metformin s postupným uvolňováním 2 000 mg denně a zcela vysadili Fiasp. Pacientovi jsme nabídli semaglutid (Ozempic).
Při další kontrole jsme zjistili, že pacient nijak nesnížil svou hmotnost – semaglutid neužíval. Po přečtení příbalového letáku jej odmítl užívat a důvody nechtěl nijak rozvádět. Pacienta jsme nechali psychicky trochu odpočinout. Při analýze motivace pacienta jsme zjistili, že hubnout chce proto, aby mohl lépe trávit čas s rodinou.
V rámci další kontroly jsme důkladně rozebrali vlastnosti semaglutidu i léčby tímto přípravkem a pacient souhlasil s léčbou. Nasazenou léčbu semaglutidem (Ozempic) jsme postupně titrovali od 0,25 mg přes 0,5 mg po 1,0 mg týdně. Již v průběhu titrace dávky (za 36 měsíců) jsme se dostali na hmotnost kg. Během užívání semaglutidu (Ozempic) byla možná další deintenzifikace inzulinoterapie s vysazením inzulínu Tresiba, což pacienta více motivovalo k pokračování v režimových opatřeních.
Pacient udává, že dodržuje dietu, nicméně občas se prořekne o selhání (např. „bez sekané se to prostě nedá“). Plán pro pacienta na letošní léto zahrnuje zvýšení fyzické aktivity s rodinou a omezení nezdravých pokrmů. Očekáváme, zda opětovná motivace povede k dosažení cíle plánovaného úbytku hmotnosti.
Bylo by možné zlepšit kompenzaci těchto pacientů pouhým aplikováním moderních léčiv či technologických postupů? Samotné zintenzivnění terapie by jistě vedlo k těsnější kompenzaci diabetu. Otázka je, zda by byli pacienti šťastnější a zda by námi navržené cíle – bez naší motivace a podpory – udrželi dlouhodobě.
Správné vedení léčby, stanovení reálných cílů a jejich rozvržení na krátkodobé a dlouhodobé, využití vlastní motivace pacienta a její podpora naší cílenou snahou vede k lepším a dlouhodobě udržitelným výsledkům léčby.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
