Aktuality

Vladimíra Nekvindová

Diabetologická ambulance DIANEK s.r.o., Kladno

Kazuistika

V roce 2019 přišel do naší ambulance 61letý pacient, který byl od svých 43 let (2003) léčen pro diabetes mellitus 2. typu. Přibližně deset let od záchytu nemoci užíval perorální antidiabetika, v roce 2014 byl převeden na terapii inzulínem. Při přijetí do naší ambulance aplikoval inzulín aspart v dávce 18-18-20 U a glargin 40 U. Mimo to byl léčen pro hypertenzi ramiprilem (Piramil 5 mg) a glaukom (lokální oftalmologika). V minulosti byl operován pro kataraktu (bilaterálně), v roce 2013 prodělal frakturu femuru vlevo.

            Pacient je nekuřák, alkohol užívá jen svátečně. V anamnéze zaznamenána intolerance statinů, po kterých měl svalové bolesti, a intolerance metforminu, po kterém udával zhoršení jaterních funkcí. Subjektivně se pacient cítil dobře, jen ho obtěžovala narůstající hmotnost. Za posledních 5 let přibral asi 8 kg. Dávky inzulínu sám výrazněji neupravoval. V dietě se snažil vynechávat volné cukry a nasycené tuky, ale občas měl na sladké opravdu velkou chuť. Selfmonitoring prováděl spíše chaoticky. Slabosti odpovídající hypoglykemii pociťoval, ale glykemii pod 4,0 mmol/l nenaměřil.

            Při vstupním vyšetření měl pacient hmotnost 95 kg, BMI 33,2 kg/m², obvod pasu 114 cm a byl normotenzní (TK 135/70 mmHg). Objektivní vyšetření bylo bez patologického nálezu. Zvýšené riziko vzniku diabetické nohy nebylo prokázáno. Oční vyšetření s nálezem incipientní non proliferativní diabetické retinopatie bilaterálně. Laboratorní vyšetření ukázalo hyperglykemii nalačno 9,8 mmol/l, HbA_1c 64 mmol/mol, ledvinné parametry v normě, mikroalbuminurii negativní. V jaterních testech byla stopová elevace ALT 1,2 μkat/l. Pacient měl i bez farmakologické léčby normální lipidogram, LDL-cholesterol 1,40 mmol/l.

            Léčba byla zahájena komplexní edukací. Pacient byl silně motivován svou touhou po redukci hmotnosti. Pochopil důležitost znát obsah sacharidů v jednotlivých porcích s možností úpravy nebo snížení dávky inzulínu. Toleroval v úvodu dietu s obsahem sacharidů 150 g a dostatečným příjmem bílkovin při příjmu kolem 7 000 kJ. Podařilo se mu omezit dávky bolusového inzulínu na přibližně 10 jednotek, snížit hmotnost o 5 kg a dávku bazálního inzulínu glargin redukovat na 36 U. Při kontrolním laboratorním vyšetření za čtyři měsíce měl hodnotu glykemie nalačno 7 mmol/l, HbA_1c 58 mmol/mol a došlo k úpravě jaterních testů.

            Silně motivovaný pacient si z vlastní vůle zakoupil systém FreeStyle Libre a zahájil intermitentní monitoring, který odhalil časté významné postprandiální vzestupy. Proto byla provedena změna v inzulinoterapii. Bolusový inzulín byl vyměněn za ultra rychlý aspart (Fiasp) a jako bazální inzulín začal být aplikován inzulín degludek (Tresiba) v dávce 36 U. V té době byl již pacient schopen samostatně upravovat dávky obou inzulínů.

            Při další kontrole měl pacient HbA_1c 53 mmol/mol, při dávkách inzulínu Fiasp zhruba 8-8-8 U a Tresiba 30 U na noc. S ohledem na opětovně normální jaterní testy a sonografii jater, kde byl jen nález steatózy, bylo pacientovi doporučeno znovu zkusit nasazení metforminu. Domněnka, že předchozí elevaci jaterních testů způsobila spíše současně zahájená léčba kombinací statin + metformin, se potvrdila. Pacient metformin v dávce 2 000 mg snášel, jaterní testy byly nadále intaktní. Tělesná hmotnost se snížila o 3 kg a dávky bolusového inzulínu Fiasp se snížily na 5–8 jednotek a bazálního inzulínu Tresiba na 24 jednotek.

            V této fázi léčby, kdy jsme původní celkové dávky bolusů snížili z 56 jednotek na 15–18 jednotek za den, tj. zhruba na třetinu, se nabízela otázka, zda je bolusový inzulín nadále potřeba. Pro rozhodování jsme měli k dispozici jen údaj o C-peptidu nalačno – při plné inzulínové léčbě 372 pmol/l, tedy produkce při dolní hranici normy. Pacient byl velmi nakloněn změně a ošetřující lékařka zvědava, jak tento monitorovaný pokus dopadne. Do terapie byl přidán semaglutid 0,25 mg 1× týdně a vysazen bolusový inzulín. Pacient byl poučen o možné nutnosti dotitrovat bazální inzulín degludek. Před třetí aplikací nás pacient telefonicky kontaktoval, že se necítí tak dobře, jako na plné inzulínové léčbě. Všiml si postprandiálních vzestupů glykemie a vrátil se k původnímu režimu. Výsledek je možné brát jako potvrzení plné inzulinodependence tohoto letitého diabetika 2. typu, který aktuálně perfektně zvládá úpravy své terapie.

            Při poslední kontrole, která proběhla v dubnu 2021, měl pacient HbA_1c 44 mmol/mol, hmotnost 86 kg a dávku Fiasp zhruba 5-5-5 U a Tresiba 24 U u večeře. Současně užívá metformin 1 000 mg 1-0-1 a ramipril 5 mg. Až na minimální změny na očním pozadí je bez pozdních komplikací diabetu. Flash Glucose Monitoring (FGM) aktuálně používá zpravidla jen dva týdny před kontrolou. Cítí se komfortně a má oprávněný pocit, že svou cukrovku má plně pod kontrolou. Na přiloženém záznamu je pacient 94 % času v cílovém rozmezí, zcela bez hypoglykemií. Jsou zde patrné ojedinělé peaky glykemie po jídle, ale samozřejmě i tento vzorný pacient aplikuje bolus občas se zpožděním po jídle.

Závěr

Současné možnosti léčby našich diabetiků jsou úžasné. I u inzulindependentních pacientů s dlouhou dobou trvání diabetu nám nové přístupy umožňují léčbu zlepšit. V tomto případě nejmodernější inzulíny nastartovaly zlepšení, které jsem v úvodu ani neočekávala. K perfektní kompenzaci přispěla také komplexní reedukace a pacientův aktivní přístup.

Tab. 1: Chronologický přehled léčby pacienta