Aktuality

Obezitologie a bariatrie 2021 – část 1.

Několik odborných postřehů z virtuální konference českých obezitologů

Prevalence obezity se za posledních 40 let celosvětově ztrojnásobila. Letošní zpráva OECD odhaduje, že obezita v následujících 30 letech zkrátí střední délku života v průměru o 2,7 let a zvýší náklady na zdravotnictví o 8,4 %.¹ Podle odhadů představují přímé i nepřímé náklady spojené s obezitou v ČR 10 % výdajů na zdravotnictví.⁷

V České republice má (podle průzkumu na vzorku 2 065 osob provedeném v roce 2013) 35 % dospělých osob nadváhu a 23 % obezitu.⁵ Nadpoloviční většina naší populace tak má vyšší než normální hmotnost. Možná by v této souvislosti bylo tedy lépe užívat výraz „náležitá” hmotnost nebo „zdravá” hmotnost, protože populační norma se zjevně posunula.

Nadváze a obezitě z mnoha různých pohledů byla věnována i letošní virtuální konference Obezitologie a bariatrie 2021.

Obezita a covid-19

Lidé s těžkou obezitou jsou zvláště zranitelní vůči účinkům nového koronaviru a zdá se, že mají vyšší míru závažných komplikací způsobených tímto virem. Evropská asociace pro studium obezity (EASO) ve svém dokumentu o covid-19 doporučuje, aby se instituce EU zabývaly obezitou jako základním chronickým onemocněním, které představuje zvýšené riziko závažnosti symptomů covid-19, komplikací i hospitalizace. Doporučuje, aby přístup k léčbě obezity byl nedílnou součástí plánů „nové reality”, tedy jakési zdravotní obnovy společnosti. Ve svém dokumentu věnovaném souvislostem obezity a covid-19 zmiňuje více než 230 komplikací obezity, včetně diabetu 2. typu, kardiovaskulárních onemocnění, některých typů rakoviny a mj. závažnosti příznaků covid-19.²

Máme dostatek důkazů o tom, že situace kolem epidemie covid-19 – zatížení zdravotnického systému v době epidemie, vládní opatření (lockdowny a omezení) i obavy zdravotníků i laické veřejnosti – celosvětově narušila v řadě ohledů standardní péči o pacienty s mnoha indikacemi (jinými než covid-19), vedla k zanedbání péče o mnoho pacientů a negativně dopadla jak na prevenci a léčbu řady chronických nemocí, tak také na zdravotní stav populace. Jedním z negativních aspektů epidemie covid-19 je nárůst nadváhy a obezity v populaci. Dokumentované změny v životním stylu zahrnují snížení pohybové aktivity (sportovní i běžné denní), zvýšení času stráveného u obrazovek (vč. plnění pracovních úkolů), zvýšení stresu, zvýšenou konzumaci vysoce zpracovaných a méně kvalitních potravin, narušení správného časování stravy, zvýšenou konzumace alkoholu a řadu dalších.¹⁷

CDC v USA při sledování vývoje obezity v čase pandemie covid-19 a opatření s ní spojených využila pro analýzu elektronickou databázi zdravotnických záznamů 432 000 dětí ve věku 2–19 let. Cílem bylo porovnat vývoj BMI v letech 2018 až 2020 a analyzovat, jaký vliv měly změny životního stylu v době epidemie na obezitu dětí. Zjištění je naprosto alarmující – rychlost růstu obezity u dětí se v tomto období zdvojnásobila z 0,052 na 0,1 kg/m² za měsíc. Děti s již přítomnou nadváhou a obezitou zaznamenaly významně vyšší přírůstek hmotnosti než děti s normální hmotností. Mezi předpokládané okolnosti, které vedou ke zvýšení nadváhy a obezity, uvádějí autoři studie trávení většího množství času mimo školní prostředí, zvýšení stresu, nepravidelnou dobu jídla, horší přístup ke kvalitním potravinám, delší čas strávený u obrazovky, horší přístup k fyzické aktivitě (např. rekreačnímu sportu).³

Obr. 1: Vývoj prevalence obezity ve světě¹

Obr. 2: Vývoj BMI u 3–5letých dětí v USA v průběhu lockdownu v roce 2020³

Covid-19 a rizika, která představuje pro osoby s obezitou, ale mohou být i motivací k pozitivní změně a redukci hmotnosti. Zajímavou analýzu přinesli francouzští autoři, kteří využili internetovou aplikaci CoviDIAB. Analyzovali změnu životního stylu a vývoj hmotnosti během covidového lockdownu u pacientů s nadváhou či obezitou a diabetem. Sledovaná kohorta pacientů zahrnula 5 280 osob (všichni diabetici, průměrný věk 52,5 let, 69,5 % s nadváhou nebo obezitou – průměrné BMI 28,6 kg/m²). Z diabetiků s BMI nad 25 kg/m² v průběhu lockdownu 28,6 % na váze přibralo a 18,9 % naopak váhu redukovalo. Změny životního stylu, které vedly u této skupiny osob k redukci hmotnosti, představovaly zvýšení příjmu ovoce a zeleniny, snížení konzumace svačin a snížení celkového kalorického příjmu. Současně zaznamenali také u části pacientů častější snahu o zanechání kouření. Z výzkumu je tak zjevné, že přestože lockdown u diabetiků s vyšší než normální hmotností vedl k tendenci dalšího zvyšování obezity a nadváhy (28,6 %), pro část obézních diabetiků ale mohou být rizika spojená s covid-19 motivací ke změně životního stylu s pozitivními dopady na jejich zdravotní stav i prognózu (18,9 %).⁴ Je více než žádoucí tento trend institucionálně podpořit.

Významnou součástí pohledu na epidemii (či spíše pandemii) obezity je také skutečnost, že krom zvýšeného rizika obézních osob k infekci SARS-CoV-2 i těžšímu průběhu onemocnění covid-19, je obezita především multiorgánovým problémem a primární rizika obezity jsou spojena s hlavními zdroji mortality obézních – kardiovaskulárním onemocněním, diabetem a některými typy malignity. Velmi dobře to ilustrují například data EUROASPIRE V – z 10 507 pacientů hospitalizovaných s akutní srdeční příhodou v některé z 27 evropských zemí jen necelých 20 % mělo normální hodnotu BMI, 34,9 % bylo obézních a 46 % mělo nadváhu.⁶ Jestliže kardiovaskulární mortalita a morbidita, pandemie diabetu 2. typu a onkologická morbidita je zásadní prioritou zdravotnických systémů vyspělých zemí, měla by k nim patřit rozhodně i obezita, která je patofyziologickým podkladem významné části těchto nemocí.

Obezita u dětí a covid-19

Covid-19 má u dětí většinou mírné příznaky, míra hospitalizace dětí pro covid-19 je minimální a mortalita dětí je naprosto vzácná.^9,10,11,12

Obr. 3: Hospitalizace na covid-19 a potřeba přijetí na JIP (únor/březen 2020) v USA dle věku¹²

Specifickým, byť vzácným problémem u predisponovaných dětí je syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi (PIMS-TS) spojený s covid-19 (zatím ale příčinná souvislost nebyla prokázána). Jedná se o vzácný syndrom zatím nejisté prevalence (v celé Evropě bylo v roce 2020 hlášeno 230 případů a zaznamenána dvě úmrtí), který se klinicky projevuje kombinací příznaků typických pro Kawasakiho chorobu a syndrom toxického šoku. Etiologie zůstává zatím neznámá, hypoteticky dochází k infekci běžnými patogeny u geneticky predisponovaných dětí.^13,14

Nicméně i u dětí platí, že děti s komorbiditami, vč. obezity, mají zvýšené riziko horšího průběhu nemoci covid-19 (resp. jejího vzniku při infekci virem SARS-CoV-2). Podle metaanalýzy klinických studií je výrazně převládající komorbiditou u dětských a adolescentních pacientů se závažným průběhem covid-19 právě obezita. Zmnožení tukové tkáně, deficit netukové hmoty, inzulínová rezistence, dyslipidemie, hypertenze a vysoká hladina prozánětlivých cytokinů jsou faktory, které ohrožují funkci orgánových systémů obézních dětí a vedou k poškození imunity, kardiovaskulárního, dýchacího a vylučovacího traktu a také k nežádoucí modifikaci střevní mikroflóry. V případě onemocnění covid-19 mohou tyto faktory zvyšovat potřebu ventilační podpory, riziko tromboembolie, vést k narušení glomerulární filtrace a změnám v imunitní odpovědi organismu.¹⁵

Stejně jako v případě dospělých, i u dětí můžeme ve většině Evropy pozorovat nepřímé důsledky pandemie a protipandemických opatření. Referováno bylo v době lockdownových opatření snížení nebo narušení přístupu ke službám zdravotní péče, opoždění běžné vakcinace, nerealizace rutinních preventivních kontrol (těhotné, novorozenci, kojenci...), opoždění návštěv specialistů a uzavření některých podpůrných a sociálních služeb pro rodiny se specifickými zdravotními a sociálními potřebami. Zdroje tohoto narušení jsou jak objektivní (omezení služeb a zhoršená dostupnost), tak subjektivní (strach z nákazy).^8,16

Obr. 4: Snížení počtu podaných vakcín proti spalničkám v USA v březnu a dubnu 2020¹⁶

U dětí je v aktuální situaci více než dříve významná jejich podpora v pohybové aktivitě (venkovní hřiště, omezení institucionálních restrikcí na nezbytnou míru, omezení doby strávené u obrazovky) a psychosociální podpora pro omezení stresu a sociální izolace.

Farmakoterapie obezity, aktuální možnosti a novinky

Léčba obezity vyžaduje vždy multidisciplinární přístup a aktivní účast pacienta. Základem léčby jsou ve všech případech režimová opatření, zejména úprava stravy a dostatečná pohybová aktivita. Velký význam má i psychoterapeutická a motivační podpora pro udržení dlouhodobého efektu léčby. V léčbě obezity je obecně definováno pět základních terapeutických postupů: úprava stravy, fyzická aktivita, psychoterapie, farmakoterapie a metabolicko-bariatrická léčba.⁷

U obézních pacientů je třeba zaléčit časté komplikace (arteriální hypertenzi, dyslipidemii, diabetes mellitus 2. typu, prokoagulační stav, ev. depresi a syndrom spánkové apnoe) a při této (a další přidružené farmakoterapii) upřednostňovat léky, které dále nezvyšují tělesnou hmotnost pacienta.

Specifická farmakoterapie antiobezitiky může být předepsána u pacientů s BMI nad 30 kg/m² nebo nad 27 kg/m², pokud mají přítomny přidružené závažné komplikace obezity, jako je např. dysglykemie (prediabetes a diabetes mellitus 2. typu), hypertenze, dyslipidemie nebo spánková apnoe.

Rozhodnutí o zahájení farmakoterapie by mělo být individualizováno na základě vyhodnocení přínosů a rizik u konkrétního pacienta a po 12 týdnech terapie by mělo být přehodnoceno z hlediska účinnosti.⁷

Tab. 1: Indikace antiobezitické léčby ve světle nejnovějších doporučení¹⁸

V České republice máme k dispozici k léčbě obezity anorektikum fentermin, dále reverzní inhibitor lipáz v trávicím traktu orlistat, kombinovaný preparát obsahující naltrexon + bupropion a GLP-1 agonistu liraglutid.¹⁹

Fentermin je relativně starý preparát, který byl schválen k užití v 50. letech minulého století a nemá k dispozici mnoho současných relevantních studií. Principem působení je stimulace uvolňování noradrenalinu a dopaminu v CNS. Dlouhodobější léčba tímto anorektikem je spojena s rizikem farmakologické tolerance, závislosti a abstinenčními příznaky. Jeho předpis je vázán na opiátový recept s modrým pruhem. Léčba obvykle trvá 4 až 6 týdnů a neměla by překročit tři měsíce. Je indikován u pacientů s BMI nad 30 kg/m², nesmí se podávat současně s jinými centrálně působícími anorektiky, v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy a je kontraindikován při kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocněních, plicní hypertenzi, těžké arteriální hypertenzi, psychiatrických poruchách a řadě dalších stavů.^7,22

Orlistat je reverzní inhibitor lipáz trávicího traktu. Je schopen redukovat absorpci tuku z potravy až o 30 %. Spolu s dietními opatřeními byl orlistat schopen dosáhnout po roce užívání až 8% pokles tělesné hmotnosti udržitelný v následujících třech letech léčby. Významnou studii sledující přidání orlistatu k intervenci životního stylu u obézních osob představovala čtyřletá, dvojitě zaslepená, prospektivní studie XENDOS. Sledovala 3 305 obézních pacientů (BMI nad 30 kg/m²) s normální (79 %) nebo porušenou (21 %) glukózovou tolerancí a testovala, zda a do jaké míry léčba orlistatem sníží tělesnou hmotnost a oddálí nástup diabetu 2. typu. Po čtyřech letech sledování činila kumulativní incidence diabetu u placeba 9 % a v případě léčby orlistatem 6,2 % (tedy snížil riziko vzniku diabetu o 37,3 %, p = 0,0032), což bylo charakteristické především pro skupinu pacientů s porušenou glukózovou tolerancí. Ve skupině s orlistatem bylo dosaženo po čtyřech letech léčby snížení hmotnosti o 5,8 kg a v případě placeba o 3 kg (p < 0,001).²³ Léčba orlistatem je dále spojována se signifikantním úbytkem obvodu pasu, snížením krevního tlaku, celkového a LDL-cholesterolu a postprandiální koncentrace triglyceridů. V případě pacientů s diabetem 2. typu odpovídal pokles HbA_1c snížení tělesné hmotnosti.⁷ Orlistat patří mezi volně prodejné léky a v ČR je k dispozici od třech různých výrobců.¹⁹ Orlistat může ovlivnit antikoagulační účinek antagonistů vitaminu K a snížit vstřebávání některých léků a vitaminů rozpustných v tucích.

Kombinace naltrexon + bupropion je v ČR dostupná jako lék s komerčním názvem Mysimba. Bupropion je selektivní inhibitor zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu (který je samostatně v některých zemích užíván též jako antidepresivum a lék užívaný při odvykání kouření), naltrexon je antagonista opioidních receptorů (samostatně užívaný také k léčbě závislosti na alkoholu a opiátech).^7,19,24 Snižuje chuť k jídlu a má vliv na energetickou bilanci a odměnu/pocit uspokojení. Indikován je spolu s úpravou režimových opatření ke snižování tělesné hmotnosti u dospělých pacientů s BMI ≥ 30 kg/m² (obezita) nebo s BMI ≥ 27 kg/m² (nadváha) při přítomnosti komorbidity (diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidemie).^7,19,24 Jedná se o účinné a bezpečné antiobezitikum, nejvýznamnější efekt je patrný u pacientů, u kterých dochází k časnému snížení bažení po jídle (craving control). Účinnost je zachována i u pacientů léčených antidepresivy. V případě diabetiků léčených agonisty GLP-1 receptoru má přidání této kombinace do léčby významný aditivní efekt na pokles hmotnosti.²¹

Dávkování léku se titruje postupně v průběhu čtyř týdnů. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy, které většinou samy ustoupí během čtyř týdnů.

Podávání je kontraindikováno u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí, u pacientů se záchvaty, při odvykání alkoholu nebo závislé na opioidech a při současném podávání inhibitorů monoaminooxidázy. Kombinaci nesmí používat nemocní s těžkou poruchou funkce jater nebo selháním ledvin, při mírnější poruchách je redukováno dávkování.²⁴

Vliv na redukci tělesné hmotnosti sledoval program klinických studií COR (Contrave Obesity Research), představovaný čtyřmi klinickými studiemi. V nich byla sledována účinnost a bezpečnost podávání v celkové denní dávce 32 mg naltrexonu + 360 mg bupropionu.

Naltrexon/bupropion v klinických studiích COR

Program klinických studií COR zahrnul čtyři randomizované klinické studie fáze III klinického zkoušení, které hodnotily účinnost a bezpečnost kombinace naltrexon/bupropion pro snižování hmotnosti u pacientů s obezitou či nadváhou.

Studie COR-I²⁵ (NCT00532779) byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie realizovaná ve 34 centrech v USA. Pacientům ve věku 18–65 let, s BMI 30–45 kg/m² nebo BMI 27–45 kg/m² s dyslipidemií nebo hypertenzí byla předepsána mírná hypokalorická dieta a cvičení a byli randomizováni v poměru 1 : 1 : 1 k podání naltrexon/bupropion (s prodlouženým uvolňováním) 2× denně v celkové denní dávce 32/360 mg denně (NB 32/360), resp. 16/360 mg denně (s postupnou eskalací dávky) nebo placebo po dobu 56 týdnů. 1 742 účastníků bylo randomizováno, 50 % dokončilo 56 týdnů léčby a 1 453 (83 %) bylo zahrnuto do primární analýzy. Průměrná změna tělesné hmotnosti byla -1,3 % (SE 0,3) u placeba a -6,1 % (SE 0,3) ve skupině naltrexon/bupropion 32/360 mg (p < 0,0001 vs. placebo). Snížení hmotnosti o ≥ 5 % dosáhlo 16 % pacientů na placebu a 48 % na naltrexonu/bupropionu 32/360 mg (resp. 39 % 16/360). Nejčastějším nežádoucím účinkem byla nauzea, bolesti hlavy, zácpa, závratě, zvracení a sucho v ústech. Přechodné zvýšení krevního tlaku o cca 1,5 mmHg bylo následováno snížením o přibližně 1 mmHg pod výchozí hodnotu (v případě aktivně léčené skupiny). Léčba nebyla spojena se zvýšeným výskytem deprese nebo sebevražedných příhod oproti placebu.²⁶

Studie COR-II²⁷ byla dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie 1 496 osob s obezitou (BMI 30–45 kg/m²) nebo s nadváhou (27–45 kg/m²) s dyslipidemií a/nebo hypertenzí. Účastníci byli randomizováni v poměru 2 : 1 k léčbě naltrexon SR/bupropion SR 32/360 mg denně (NB) nebo placebo po dobu 56 týdnů.

Primárním cílem byla procentní změna hmotnosti a dosažení ≥ 5% změny tělesné hmotnosti ve 28. týdnu studie. Ve 28. týdnu studie byl významný (p < 0,001) úbytek hmotnosti u NB oproti placebu (-6,5 % vs. -1,9 %) a při prodloužení v 56. týdnu pak -6,4 % vs. -1,2 %. Více pacientů na NB dosáhlo ≥ 5% změny tělesné hmotnosti v týdnu 28 (55,6 % vs. 17,5 %) i v týdnu 56 (50,5 % vs. 17,1 %). NB přinesl větší zlepšení ukazatelů kardiovaskulárního rizika, kvality života a kontrolu příjmu potravy. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla mírná až střední přechodná nauzea. NB užívání nebylo spojeno se zvýšeným výskytem deprese nebo sebevražednosti oproti placebu.

COR-BMOD²⁸ byla 56týdenní, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie, která sledovala účinnost přidání kombinace naltrexon/bupropion k programu intenzivní behaviorální modifikace (BMOD). Celkem 793 účastníků (BMI 36,5 ± 4,2 kg/m²) bylo randomizováno v poměru 1 : 3 k přidání placeba nebo naltrexonu SR/bupropionu SR 32/360 mg denně (NB). Obě skupiny měly předepsánu nízkoenergetickou dietu a 28 skupinových sezení BMOD. Primárním cílem byla procentní změna tělesné hmotnosti a podíl účastníků, kteří dosáhnou ≥ 5% změny tělesné hmotnosti v 56. týdnu studie. Analýza účinnosti byla provedena na modifikované populaci intent-to-treat (ITT), tedy těch, kdo měli alespoň jedno měření hmotnosti a obdrželi studijní medikaci. V 56. týdnu byl úbytek hmotnosti 5,1 ± 0,6 % u placeba + BMOD vs. 9,3 ± 0,4 % u NB + BMOD (p < 0,001). U těch, kteří dokončili studii, bylo snížení hmotnosti 7,3 ± 0,9 % vs. 11,5 ± 0,6 % (p < 0,001). Signifikantně více účastníků léčených NB dosáhlo snížení hmotnosti ≥ 5 % i o ≥ 10 % a také snížení kardiovaskulárního rizika. NB byl obecně dobře tolerován, u NB byla častěji než u placeba hlášena nevolnost.

Obr. 5a: Výsledky studie COR-DIABETES²⁹ – změna tělesné hmotnosti

Obr. 5b: Výsledky studie COR-DIABETES²⁹ – změna HbA_1c

Studie COR-DIABETES²⁹ si vzala za cíl zhodnotit účinnost a bezpečnost naltrexonu/bupropionu SR 32/360 mg (NB) denně u pacientů s nadváhou/obezitou a diabetem 2. typu (na léčbě PAD i bez ní). Ve studii byli zařazeni pacienti léčení pro diabetes dietou nebo perorálními antidiabetiky, nikoli však inzulínem nebo GLP-1 analogy.

V této 56týdenní, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie dostalo 505 pacientů standardizovanou intervenci životního stylu a bylo randomizováno v poměru 2 : 1 k léčbě NB nebo placebem. Primárním cílem byla procentní změna tělesné hmotnosti a podíl účastníků kteří dosáhnou ≥ 5% změny tělesné hmotnosti. Sekundárním cílem dosažení HbA_1c pod 7 % (53 mmol/mol), dosažení redukce hmotnosti o ≥ 10 %, změna HbA_1c, změna obvodu pasu, glykemie nalačno a hladiny lipidů.

V modifikované populaci intent-to-treat (54 % žen, 80 % bělochů, průměrný věk 54 let, hmotnost 106 kg, BMI 37 kg/m² a HbA_1c 64 mmol/mol) vedlo užívání NB k významně většímu snížení hmotnosti (-5 % vs. -1,8 %, p < 0,001) a podílu pacientů, kteří dosáhli snížení hmotnosti o ≥ 5 % (44,5 % vs. 18,9 %, p < 0,001) ve srovnání s placebem. NB vedl k významně většímu snížení HbA_1c (-6,6 vs. -1,1 mmol/mol), četnějšímu dosažení kompenzace HbA_1c pod 53 mmol/mol (44,1 % vs. 26,3 %, p < 0,001) a zlepšení hladiny triglyceridů a HDL-cholesterolu. Ve skupině léčené NB byl četněji než u placeba pozorován výskyt nauzey (42,3 vs. 7,1 %), zácpy (17,7 vs. 7,1 %) a zvracení (18,3 vs. 3,6 %). Nebyl pozorován rozdíl ve výskytu deprese, sebevražedných myšlenek nebo hypoglykemie.

Souhrnně bylo ve studijním programu COR prokázáno, že naltrexon/bupropion účinně snižuje tělesnou hmotnost pacientů s nadváhou a obezitou, vede ke snížení obvodu pasu (a to i u pacientů s diabetem 2. typu), u pacientů s dyslipidemií napomáhá ke zlepšení triglyceridemie, zvýšení HDL-cholesterolu a poměru LDL-cholesterol/HDL-cholesterol. U pacientů s diabetes mellitus 2. typu došlo ke zlepšení kontroly glykemie (HbA_1c, HOMA-IR). Naltrexon/bupropion přinesl obézním pacientům zlepšení ukazatelů kardiovaskulárního rizika, kvality života a kontrolu příjmu potravy. Léčba nebyla spojena se zvýšením výskytu deprese, sebevražednosti a v případě diabetiků také ne s výskytem hypoglykemie.²⁴

Naltrexon/bupropion a užívání antidepresiv – nové analýzy studie LIGHT

Mezi obezitou a depresí existuje významná souvislost. Epidemiologická data ukazují, že lidé s depresí mají častěji také obezitu (v USA 43 % obézních osob s depresí vs. 33 % obézních bez deprese) a obézní osoby jsou častěji vystaveny vyššímu riziku vzniku deprese. Přestože v programu klinických studií COR byla prokázána účinnost kombinace naltrexon/bupropion (NB) pro snižování tělesné hmotnosti, nebyly k dispozici výsledky u pacientů užívajících antidepresiva, protože z klinických studií byli vyloučeni jedinci, kteří užívali léky k terapii psychických onemocnění. Naltrexon/bupropion však může být výhodnou možností pro redukci hmotnosti u osob s depresí, složka přípravku bupropion je látka, která je užívána v antidepresivní medikaci již řadu let. Některé výsledky předchozích studií již naznačily nižší výskyt rozvoje deprese u pacientů (dosud bez deprese) na naltrexonu/bupropionu oproti placebu.³⁰

Nová post-hoc analýza studie LIGHT³¹ zkoumala bezpečnost a účinnost kombinace naltrexon/bupropion (NB) u jedinců s nadváhou či obezitou, kteří současně užívali také antidepresivní léčbu.³⁰

LIGHT byla multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie navržená k hodnocení výskytu závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod pacientů léčených kombinací naltrexon/bupropion. Studie byla ukončena předčasně pro prozrazení interních dat, čímž bylo ohroženo plánované vyhodnocení dat o kardiovaskulární bezpečnosti. Dostupných je ale několik post-hoc analýz věnovaných změně hmotnosti.

Pacienti zařazení ve studii LIGHT byli muži ve věku od 45 let a ženy od 50 let s nadváhou nebo obezitou (BMI 27–50 kg/m² a obvodem pasu ≥ 88 cm pro ženy a ≥ 102 cm pro muže) a se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (již přítomné KV onemocnění, diabetes mellitus 2. typu + nejméně dva rizikové faktory jako je hypertenze, dyslipidemie, HDL-cholesterol pod 1,3 mmol/l u žen nebo 1,04 u mužů, kuřáctví). Vylučovacími kritérii byla anamnéza mánie, bulimie, mentální anorexie, akutní depresivní nemoci nebo sebevraždy a užívání iMAO. Ve studii LIGHT užívali jako studijní medikaci dávku 32/360 mg naltrexon/bupropionu denně nebo placebo a podstoupili intervenci životního stylu.^30,31

Pro účely post-hoc analýzy studie byli pacienti rozděleni na čtyři podskupiny: NB + antidepresiva (1 150 osob), NB bez antidepresiv (3 300), placebo + antidepresiva (1 127), placebo bez antidepresiv (3 317). Analýza účinnosti byla provedena primárně na osobách, které zůstaly na studijní terapii po dobu 104 týdnů.³⁰

Studii dokončilo 1 811 účastníků, vč. 1 096 ve skupině užívající NB (60,5 %) a 715 na placebu (39,5 %). V této skupině bylo 47 % žen, průměrný věk činil 61,6 ± 7,5 roku, vstupní BMI 37,4 ± 5,3 kg/m², tělesná hmotnost 107,6 ± 19,4 kg. 17,6 % osob z této skupiny mělo anamnézu deprese. Užívanými antidepresivy byly léky ze skupin SSRI, SNRI, tricyklická antidepresiva i další. Bezpečnostní analýza byla provedena jak na populaci intent-to-treat, která obdržela alespoň jednu dávku studijní medikace, tak na populaci osob, které dokončily 104 týdnů studie.³⁰

Obr. 6: Výsledky post-hoc analýzy studie LIGHT s ohledem na užívání antidepresiv³⁰

V 52. týdnu studie měly obě skupiny užívající NB (bez i s antidepresivy) statisticky významnější pokles hmotnosti oproti skupinám na placebu. Ve 104. týdnu studie účastníci užívající NB dosáhli vyšší změny hmotnosti oproti placebu, v případě pacientů neužívajících antidepresiva byl dosažen pokles hmotnosti o 6,8 % na NB vs. 3,6 % na placebu a byl statisticky signifikantní, v případě pacientů na antidepresivech bylo dosaženo numericky (nikoli však signifikantně) vyššího poklesu hmotnosti v případě NB (-6,3 %) oproti placebu (-4,3 %). Výsledky studie ilustruje obrázek 6.³⁰

Autoři analýzy také identifikovali skupinu „respondérů”, tedy osob, které dosáhly nejméně 5% úbytku hmotnosti v 16. týdnu studie a přitom dokončili 104 týdnů studie na studijní medikaci.

Autoři studie uzavřeli výsledky studie tak, že naltrexon/bupropion byl u pacientů s nadváhou či obezitou, kteří užívají antidepresiva, dobře snášen a prokázal účinnost na snižování hmotnosti bez ohledu na současné užívání antidepresiv.

Algoritmus výběru antiobezitika dle českých guidelines⁷

Algoritmus výběru antiobezitika dle kanadských doporučení²⁰

Druhý díl článku Vám přineseme příští měsíc.

Literatura

1. Müllerová, H. Kam kráčíš, obezitologie? Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

2. European Association for the Study of Obesity. COVID-19 and policy. (online: www.easo.org) [cit. 28. 11. 2021]

3. Lange, S. J., Kompaniyets, L., Freedman, D. S. et al. Longitudinal trends in Body Mass Index before and during the COVID-19 pandemic among persons aged 2–19 years – United States, 2018–2020. MMWR Morb Motal Wkly Rep 70, 37: 1278–1283, 2021.

4. Hansel, B., Potier, L., Chalopin, S. et al. The COVID-19 lockdown as an opportunity to change lifestyle and body weight in people with overweight/obesity and diabetes: Results form the national French COVIDIAB cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis 31, 9: 2605–2611, 2021.

5. ČLS JEP. Obezita v České republice. Národní zdravotnický informační portál online. Ministerstvo zdravotnictví ČR a ÚZIS ČR, 2021. (online: https://www.nzip.cz/clanek/728-obezita-v-ceske-republice). [cit. 28. 11. 2021]

6. Kotseva, K., De Backer, G., De Bacquer, D. et al.; EUROASPIRE Investigators. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results form the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 26, 8: 824–835, 2019.

7. Müllerová, H., Haluzík, M., Sucharda, P. et al. Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity. Česká obezitologická společnost, Česká asociace preventivní kardiologie, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká diabetologická společnost. Gastroent Hepatol 74, 6: 499–512, 2020. (online: www.obesitas.cz) [cit. 28. 11. 2021]

8. Aldhoon-Hainerová, I. Vliv pandemie covid-19 na zdraví dětí. Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

9. Götzinger, F., Stantiago-García, B., Noguera-Julián, A. et al.; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescent in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health 4, 9: 653–661, 2020.

10. Kuttiatt, V. S., Abraham, P. R., Menon, R. P. et al. Coronavirus disease 2019 in children: clinical and epidemiological implications. Indian J Med Res 15, 1–2: 21–40, 2020.

11. Livingston, E., Bucher, K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 323, 14: 1335, 2020.

12. Bialek, S., Boundy, E., Bowen, V. et al.; CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) – United States, February 12 – March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69, 12: 343–346, 2020.

13. Harwood, R., Allin, B., Jones, C. E. et al. and PIMS-TS National Consensus Study Group. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphy process. Lancet Child Adolesc Health 5, 2: 133–141, 2021.

14. Státní zdravotní ústav. Vzácný zánětlivý multisystémový syndrom u dětí (PIMS – paediatric inflammatory multisystem syndrom). SÚKL, 14. 1. 2021. (online: http://www.szu.cz/tema/prevence/vzacny-zanetlivy-multisystemovy-syndrom-deti-pims-paediatric) [cit. 28. 11. 2021]

15. Nogueira-de-Almedia, C. A., Del Ciampo, L. A., Ferraz, I. S. et al. COVID-19 and obesity in childhood and adolescence: a clinical review. J Pediatr (Rio J) 96, 5: 546–558, 2020.

16. Chanchlani, N., Buchanan, F., Gill, P. J. Addressing the indirect effects of COVID-19 on the health of children and young people. CMAJ 192, 32: E921–E927, 2020.

17. Bakaloudi, D. R., Barazzoni, R., Bischoff, S. C. et al. Impact of the first COVID-19 lockdown on body weight: a combined systematic review and meta-analysis. Clin Nutr (ePub 21. 4. 2021).

18. Fábryová, L. Novinky vo farmakoterapii diabezity a obezity. Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

19. In: Pomocník diabetologa 2021. Semily: GEUM, 2021. (p. 117–119)

20. Pedersen, S. D., Manjoo, P., Wharton, S. Canadian adult obesity clinical practice guidelines: Pharmacotherapy in obesity management. (online: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy) [cit. 29. 11. 2021]

21. Haluzík, M. Možnosti další individualizace farmakoterapie a komunikace v léčbě obezity. Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

22. Adipex Retard 15 mg měkké tobolky s řízeným uvolňováním. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 29. 11. 2021]

23. Torgerson, J. S., Hauptman, J., Boldrin, M. N., Sjostrom, L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 27, 1: 155–161, 2004.

24. Mysimba 8 mg/90 mg tablety s prodlouženým uvolňováním. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 29. 11. 2021]

25. Greenway, F. L., Fujioka, K., Plodkowski, R. A. et al.; COR-I Study Group. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 376, 9741: 595–605, 2010.

26. Marso, S. P., Daniels, G. H., Brown-Frandsen, K. et al.; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 375, 4: 311–322, 2016.

27. Apovian, C. M., Aronne, L., Rubino, D. et al.; COR-II Study Group. A randomized, phase 3 trial of naltrexone SR/bupropion SR on weight and obesity-related risk factors (COR-II). Obesity (Silver Spring) 21, 5: 935–943, 2013.

28. Wadden, T. A., Foreyt, J. P., Foster, G. D. et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR combination therapy as an adjunct to behavior modification: the COR-BMOD trial. Obesity (Silver Spring) 19, 1: 110–120, 2010.

29. Hollander, P., Gupta, A. K., Plodkowski, R. et al.; COR-Diabetes Study Group. Effects of naltrexone sustained-release/bupropion sustained-release combination therapy on body weight and glycemic parameters in overweight and obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 36, 12: 4022–4029, 2013.

30. McIntyre, R. S., Paron, E., Burrows, M. et al. Psychiatric safety and weighž loss efficacy of naltrexone/bupropion as add-on to antidepressant therapy in patients with obesity or overweight. J Affect Disord 289: 167–176, 2021.

31. Nissen, S. E., Wolski, K. E., Prcela, L. et al. Effect of naltrexone-pupropion on major adverse cardiovacular events in overweight and obese patients with cardiovascular risk factors: a randomized clinical trial. JAMA 315, 10: 990–1004, 2016.

32. Haluzík, M., Pichlerová, D., Hálová Karoliová, K. Včasná léčba nadváhy a obezity. Proč a jak? Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

33. Šmahelová, A. (ed.) et al. Pět let zkušeností s liraglutidem. Semily: GEUM, 2015.

34. Škrha, J., Pelikánová, T., Prázný, M., Kvapil, M. Česká diabetologická společnost. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Revize ze dne 31. 5. 2020. (online: www.diab.cz) [cit. 1. 12. 2021]

35. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care 44, Supl. 1: S1–S232, 2021.

36. Vízner, K. Liraglutid v roli antiobezitika. Kazuistiky v diabetologii 16, 3: 14, 2018.

37. Wharton, S., Liu, A., Pekseresht, E. et al. Real-world clinical efectiveness of liraglutide 3.0 mg for weight management in Canada. PSY10. Value in Health 21, S1: S246, 2018. (online: https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(18)31990-9/fulltext) [cit. 1. 12. 2021]

38. Wharton, S., Liu, A., Pekseresht, A. et al. Real-world clinical efectiveness of liraglutide 3.0 mg for weight management in Canada. T4PLB2. Prezentováno na: 25^th European Congress on Obesity (ECO 2018), 23.–26. 5. 2018, Vídeň, Rakousko.

39. Effect of Liraglutide on Body Weight in Non-diabetic Obese Subjects or Overweight Subjects With Co-morbidities: SCALE™ - Obesity and Pre-diabetes. NCT01272219. ClinicalTrials.gov (online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01272219) [cit. 15. 12. 2021]

40. Pi-Sunyer, X., Astrup, A., Fujioka, K. et al., SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med 373: 11–22, 2015.

41. Wadden, T. A., Hollander, P., Klein, S.; NN8022-1923 Investigators. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond) 37, 11: 1443–1551, 2013.

42. Davies, M. J., Bergenstal, R., Bode, B. et al. Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes: The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA 314, 7: 687–699, 2015.

43. Davies, M. J., Aronne, L. J., Caterson, I. D. et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in adults with overweight or obesity: a post hoc analysis from SCALE randomized controled trials. Diabetes Obes Metab 20, 3: 734–739, 2018.

44. Roux, C. W., Astrup, A. 3 years of liraglutide versus placebo or type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double blind trial. Lancet 389, 10077: 1399–1409, 2017.

45. Wegovy (semaglutide). Summary of opinion (inicial authorisation). EMA, 11. 11. 2021. (online: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/wegovy) [cit. 1. 12. 2021]

46. Kushner, R. F., Calanna, S., Davies, M. et al. Semaglutide 2.4 mg for the treatment of obesity: key elements of the STEP Trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring) 28, 6: 1050–1061, 2020.

47. Ryan, D. H., Lingvay, I., Colhoun, H. M. et al. Semaglutide effects on cardiovascular outcomes in people with overweight or obesity (SELECT) rationale and design. Am Heart J 229: 61–69, 2020.

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost