Martina Košková
Klinika Dr. Pírka, Mladá Boleslav
Souhrn
Kazuistika demonstruje účinnost a bezpečnost léčivého přípravku Rybelsus při intenzifikaci léčby u pacientky s trváním diabetu 2. typu 15 let.
Jedná se o případ 59leté ženy se sedavým zaměstnáním a pozitivní rodinnou anamnézou diabetu. V roce 2000 byl zjištěn metabolický syndrom (obezita II. stupně, hypertenze, dyslipidemie). V roce 2006 byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu a zahájena léčba metforminem. V dalších letech byla sledována v ordinaci praktického lékaře a postupně byla posilována léčba perorálními antidiabetiky.
Summary
Effect of oral semaglutide Rybelsus in a patient with diabetes duration of 15 years
The case report demonstrates the efficacy and safety of the oral semaglutide Rybelsus during treatment intensification in a patient with type 2 diabetes duration of 15 years.
This is the case of a 59-year-old woman with a sedentary job and with diagnosis of diabetes in her family medical history. In 2000, the patient was diagnosed with metabolic syndrome (class 2 obesity, hypertension, dyslipidaemia). In 2006, she was diagnosed with type 2 diabetes mellitus and initiated treatment with metformin. In the following years, she was monitored in a general practitioner’s office and treatment with oral antidiabetics was gradually strengthened.
Klíčová slova
Keywords
Z lékové anamnézy
Metformin 2 000 mg, glimepirid 4 mg, sitagliptin 100 mg, rosuvastatin 40 mg, telmisartan 80 mg, nebivolol 5 mg, indapamid 2,5 mg.
Léčba diabetu
Koncem roku 2020 se pacientka registrovala v naší ambulanci a na vstupní vyšetření se dostavila v únoru 2021. Mezitím proběhla návštěva v edukačním centru, byla poučena o selfmonitoringu, motivována k vyšší fyzické aktivitě a redukci hmotnosti. Komplikace diabetu nebyly zjištěny.
Vstupní parametry: BMI 36 kg/m2, TK 142/78 mmHg, LDL-cholesterol 0,93 mmol/l, glykemie 11,7 mmol/l, glykovaný hemoglobin 68 mmol/mol, C-peptid 850 pmol/l. Na základě vstupního vyšetření byla indikována změna antidiabetické terapie na GLP-1RA (agonista glukagon-like-peptid 1 receptoru) s.c. 1× týdně, pacientka splnila kritéria zvýšené úhrady. Injekční léčbu však aktuálně odmítala a naléhala na čas na rozmyšlenou do další návštěvy.
V červnu 2021 se podařilo pacientce zredukovat hmotnost o 4 kg, ale kompenzace diabetu byla nadále neuspokojivá. V květnu jsme před návštěvou provedli profesionální kontinuální monitoraci Ipro2 (viz obr. 1), zejména z důvodů diagnostických, ale i jako edukační nástroj k pochopení souvislostí mezi glykemií, sacharidy a fyzickou aktivitou. V záznamu dominuje nízký čas v cílovém rozmezí TIR („time in range“ 3,9–10,0 mmol/l) 52 %, vysoká variabilita glykemie se standardní odchylkou 3,0 mmol/l, vysoká průměrná senzorová glykemie 10,2 mmol/l, postprandiální hyperglykemie po snídani a večeři.
Kontrolní klinické parametry: BMI 35,2 kg/m2, TK 139/70 mmHg, LDL-cholesterol 0,87 mmol/l, glykemie 11,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 66 mmol/mol.
Zavedená medikace metforminem a glimepiridem byla posílena o perorální semaglutid Rybelsus v dávce 3 mg denně 30 minut před snídaní s výhledem postupné titrace na 7 mg denně od 2. měsíce a 14 mg denně od 3. měsíce terapie, sitagliptin byl vysazen. Pacientka splnila kritéria zvýšené úhrady léčby GLP-1RA a vyhovovala jí perorální forma semaglutidu, aplikaci injekcí nebyla nakloněna.
V září 2021 pokračovala v léčbě kombinační terapií Rybelsus 14 mg denně s metforminem 2 000 mg a glimepiridem 4 mg, léčba antihypertenzivy a statinem se neměnila. Léčbu pacientka tolerovala dobře, snížila množství sacharidů v dietě, chodila pěšky do práce, volný čas trávila aktivněji, hmotnost zredukovala o 3,5 kg. Před návštěvou byla provedena kontrolní kontinuální monitorace Ipro2, která ukázala zlepšení parametrů kompenzace (viz obr. 2). TIR se zvýšil na 90 %, v záznamu dominuje nízká variabilita glykemie se standardní odchylkou 1,8 mmol/l, došlo ke snížení průměrné senzorové glukózy na 7,3 mmol/l. Na základě těchto výsledků jsem snížila dávku glimepiridu na 2 mg k minimalizaci rizika hypoglykemie s výhledem postupného vysazení.
Kontrolní klinické parametry: BMI 34,2 kg/m2, glykemie 7,5 mmol/l, glykovaný hemoglobin 49 mmol/mol, TK 144/78 mmHg, LDL-cholesterol 0,8 mmol/l.
Obr. 1: Květen 2021 – kontinuální monitorace Ipro2 před zahájením léčby přípravkem Rybelsus
Obr. 2: Září 2021 – kontinuální monitorace Ipro2 – efekt léčby přípravkem Rybelsus
Uvedená kazuistika demonstruje bezpečnost a účinnost perorálního semaglutidu u pacientky s trváním diabetu 2. typu 15 let v reálné klinické praxi. I když je výhodou zahájit léčbu GLP-1RA co nejdříve po monoterapii metforminem, zvolená strategie léčby spolu s intenzivní edukací vedla po třech měsících ke zvýšení TIR o 38 %, poklesu variability glykemie o 1,2 mmol/l, poklesu glykovaného hemoglobinu o 17 mmol/mol, snížení glykemie nalačno o 3,8 mmol/l a redukci hmotnosti o 3,5 kg. Pacientka je aktuálně spokojená, efekt terapie přípravkem Rybelsus byl pro ni také impulsem ke změně životního stylu a je rozhodnuta nadále v léčbě pokračovat.
MUDr. Martina Košková
Diabetologická a podiatrická ambulance
Klinika Dr. Pírka s.r.o.
Na Celně 885
29301 Mladá Boleslav
e-mail: martina.koskova@centrum.cz
Kazuistika instruktivně popisuje zlepšení kompenzace diabetu a pokles hmotnosti po zahájení léčby semaglutidem v tabletové formě. V několika bodech si dovolím krátce shrnout myšlenky, které mi po přečtení kazuistiky „probleskly“ hlavou. Pevně věřím, že následující stručný komentář může být zajímavý také pro vás.
Jedním z velmi významných antidiabetických účinků GLP-1 analog je na glykemii závislé zvýšení sekrece inzulínu β-buňkami. V tomto kontextu je vhodné zdůraznit, že navzdory předpokladům platným ještě před několika lety má převážná většina pacientů s dlouhou dobou trvání diabetu (v popisovaném případě to bylo 15 let) stále zachovanou sekreci inzulínu. Z tohoto důvodu je možné očekávat zlepšení kompenzace při léčbě GLP-1 analogy i u pacientů s delším trváním diabetu, tak jak tomu bylo i u popisované pacientky. Pacienti s onemocněním diabetes mellitus (DM) 2. typu, kteří mají skutečně sníženou sekreci inzulínu, tedy tvoří přesvědčivou menšinu. Jinými slovy, není mnoho důvodů obávat se léčby GLP-1 analogy u pacientů s dlouhou dobou trvání diabetu.
GLP-1 analoga jsou antidiabetika s pozitivním dopadem na rozvoj a progresi aterosklerotických komplikací. Z těchto důvodů je ale část lékařů ordinuje pouze u pacientů po prokázané kardiovaskulární příhodě (například po cévní mozkové příhodě nebo infarktu myokardu), zatímco pro pacienty bez prokázané cévní příhody rezervují léky z jiných skupin. Takový postup je však mylný. Pacient s delší dobou trvání diabetu a/nebo s dalšími rizikovými faktory, jako je například arteriální hypertenze, spadá podobně jako pacient po cévní příhodě do kategorie velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Navíc je neoddiskutovatelnou skutečností, že není v možnostech žádného diabetologa ani zdravotnického systému vyšetřit všechny pacienty na přítomnost aterosklerózy v klinicky významných lokalizacích. Dvojnásob to platí u nemocných, kteří nemají plně vyjádřeny klinické příznaky cévního postižení. I z tohoto důvodu je vhodné pohlížet na diabetiky 2. typu, u kterých neproběhl kompletní screening aterosklerotických komplikací, jako na nemocné, kteří cévní komplikace mají. Tomu by samozřejmě měla odpovídat i naše léčba.
Mnoho lékařů věří, že GLP-1 analoga snižují především postprandiální glykemii (PPG) a že jejich efekt na glykemii nalačno (FPG) je poměrně malý. Tento předpoklad pochází zřejmě z doby, kdy byl do praxe zaveden vůbec první GLP-1 agonista exenatid. Je prokázáno, že exenatid i jemu strukturálně příbuzný lixisenatid mají skutečně vliv zejména na PPG. Naproti tomu nová generace GLP-1 analog má významný vliv jak na PPG, tak na FPG. Tato pozitivní vlastnost se samozřejmě týká také semaglutidu v obou jeho formách. Názorně nám to dokládají záznamy z kontinuální monitorace glykemie u popisované pacientky.
Při pohledu na záznamy z kontinuální monitorace je také jasně patrné významné snížení glykemické variability (GV). Snížení GV přitom platí pro obě hlavní složky popisující GV, to znamená pro GV uvnitř dne (itradenní GV) i pro tzv. „mezidenní“ GV (z anglického between-day nebo iter-day GV). Snížení mezidenní GV nás také informuje o jedné z klíčových vlastností antidiabetika – tj. předvídatelnosti účinku. Jinými slovy, při léčbě antidiabetiky, která mají vysokou předvídatelnost účinku, vykazují glykemie v jednotlivých dnech velmi podobný průběh. Povšimněte si prosím, jak se po zahájení léčby semaglutidem p.o. křivky z různých dnů překrývají. Velmi názorně je to patrné zejména v noci. Z pohledu tabletové formy semaglutidu je mezidenní GV také markerem správného užívání tablety. Pokud by totiž pacient na tabletu zapomínal nebo by ji užíval hrubě nesprávně, pak by v jednotlivých dnech docházelo k poměrně významným výkyvům.
Glykemická variabilita je považována za nezávislý rizikový faktor pro rozvoj mikro- i makrovaskulárních komplikací. Tato asociace je prokázána zejména u diabetu 2. typu. Je tedy velice důležité pokusit se o snížení GV. Nejvýznamnější snížení GV u diabetu 2. typu bylo popsáno při léčbě SGLT2 inhibitory a GLP-1 analogy. SGLT2 inhibitory byly považovány za nejúčinnější perorální antidiabetika vedoucí k redukci GV. V tomto kontextu bych rád zmínil zajímavé výsledky subanalýzy studie PIONEER 2, které byly zveřejněny před několika měsíci. Studie PIONEER 2 porovnávala empagliflozin s tabletovou formou semaglutidu a ukázala významnější redukci HbA1c u pacientů léčených semaglutidem. Následná analýza se zabývala srovnáním GV a ukázala významnější snížení GV u pacientů léčených semaglutidem. Tento výsledek by sám o sobě nebyl překvapivý, protože je přirozené, že snížení HbA1c je doprovázené současným snížením GV, a jak jsem již uvedl, semaglutid v tabletové formě snížil HbA1c více než empagliflozin. Nicméně po adjustaci na HbA1c bylo zjištěno, že významnější snížení GV, pozorované při léčbě semaglutidem, nebylo možné z převážné části vysvětlit významnějším vlivem semaglutidu na HbA1c. Výsledek této studie činí z tabletové formy semaglutidu nejúčinnější perorální antidiabetikum pro snížení zvýšené glykemické variability u diabetu 2. typu.
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
U Nemocnice 1
128 08 Praha 2
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
