Je odmítání injekční léčby pouze relativní? Aneb jak jednoduchá aplikace dulaglutidu významně ovlivní kompenzaci diabetu

Martina Breburdová

1. interní klinika, FN Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

Souhrn

Kazuistika pojednává o muži s onemocněním diabetes mellitus 2. typu s neuspokojivou kompenzací, ve stadiu chronických komplikací a ve vysokém kardiovaskulárním riziku. Pacient několik posledních let odmítal léčbu GLP-1 analogy, zejména kvůli nutnosti injekční aplikace. Při jedné z ambulantních kontrol byla použita ukázka demonstračního pera Trulicity, po které pacient uznal jednoduchost aplikace a souhlasil se zahájením léčby dulaglutidem. Po třech měsících léčby dosáhl pacient vynikající kompenzace diabetu, subjektivně je s léčbou nadmíru spokojen.

Klíčová slova

diabetes mellitus 2. typu

chronické komplikace

kardiovaskulární riziko

odmítání injekční léčby

dulaglutid

Summary

Relativity of injection treatment refusal – simple application of dulaglutide significantly affects diabetes control

This case report describes a man with type 2 diabetes mellitus with poor diabetes control in the stage of chronic complications and at high cardiovascular risk. The patient had been refusing treatment with GLP-1 analogues for the past few years, mainly because of the need for injection application. During one of the outpatient follow-ups, the Trulicity demonstration pen was used, after which the patient acknowledged the simplicity of administration and agreed to begin treatment with dulaglutide. After three months of treatment, the patient has achieved excellent diabetes control and is subjectively satisfied with the treatment.

Keywords

type 2 diabetes mellitus

chronic complications

cardiovascular risk

injection treatment refusal

dulaglutide

Úvod

Kardioprotektivní GLP-1 analoga (dulaglutid, semaglutid a liraglutid) jsou moderní antidiabetika, kterými by, dle společných doporučení Americké diabetické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), měla být časně, při nedostatečné kompenzaci diabetu po změně životního stylu a terapii metforminem, zahájena terapie diabetes mellitus (DM) 2. typu u pacientů ve vysokém kardiovaskulárním riziku. Přesněji guidelines doporučují použití GLP-1 analoga u pacientů s dominujícím kardiovaskulárním rizikem a aterosklerotickými komplikacemi, naopak u pacientů, u kterých dominuje srdeční selhání nebo diabetické onemocnění ledvin, jsou lékem volby glifloziny (SGLT2 inhibitory) s prokázaným kardioprotektivním účinkem (empagliflozin, kanagliflozin a dapagliflozin).

Kardioprotektivní účinky GLP-1 analog byly prokázány v klinických studiích REWIND, SUSTAIN a LEADER. Ve studii REWIND (Researching Cardiovascular Events with Weekly INcretin in Diabetes) prokázal dulaglutid kardiovaskulární benefit v primární i sekundární prevenci u pacientů s diabetes mellitus 2. typu oproti užívání placeba. Primárním cílem této studie bylo snížení MACE zahrnující nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu a úmrtí z KV příčiny. Léčba dulaglutidem vedla oproti placebu ke statisticky významné redukci výskytu sledovaných MACE o 12 %.

Účinnost a bezpečnost dulaglutidu byla hodnocena v klinických studiích AWARD (Assessment of Weekly Administration of LY2189265 (dulaglutide) in Diabetes), ve kterých byla prokázána jeho superiorita vůči placebu i běžně užívaným antidiabetikům (exenatid, inzulín glargin, metformin, sitagliptin). Dulaglutid prokázal vyšší účinnost ve snížení glykovaného hemoglobinu, úbytku hmotnosti a snížení počtu hypoglykemií.

V klinické studii AWARD 7 prokázal dulaglutid renoprotektivitu u pacientů s DM 2. typu se středně těžkým chronickým onemocněním ledvin (stadium CKD 3–4, eGFR dle CKD EPI < 60 a ≥ 15 ml/min/1,73 m²). Terapie dulaglutidem byla spojena s menším poklesem eGFR i albuminurie ve srovnání s inzulínem glargin.

Dulaglutid se aplikuje podkožně jedenkrát týdně pomocí jednorázového pera Trulicity, a to v monoterapii při intoleranci metforminu nebo u potenciálně ohrožených pacientů v dávce 0,75 mg jedenkrát týdně, nebo častěji v kombinaci s ostatními antidiabetiky včetně inzulínu v dávce 1,5 mg 1× týdně (v brzké budoucnosti očekáváme možnost titrace na 3 mg a 4,5 mg 1× týdně, navýšení dávky bude možné po nejméně čtyřech týdnech od poslední titrace). Dulaglutid je možné podávat i u pacientů s mírnou, středně závažnou a závažnou poruchou funkcí ledvin (eGFR < 90 až > 15 ml/min/1,73 m²) bez nutnosti úpravy dávky.

Kazuistika

Ráda bych Vám představila 72letého muže, od mládí obézního s BMI kolem 32 kg/m², celý život s minimem fyzické aktivity, naštěstí nekuřáka. Pacient je zatížen významnou rodinnou anamnézou kardiovaskulárního onemocnění (matka zemřela ve 49 letech na CMP, otec zemřel v 62 letech na IM, bratr zemřel ve 49 letech rovněž na IM). Sám pacient prodělal akutní infarkt myokardu přední stěny ve svých 52 letech, v této době byla u něho již 13 let léčena arteriální hypertenze III. stupně dle WHO (trojkombinací antihypertenziv) a dyslipidemie. V posledních devíti letech se mimo jiné léčí s diabetem 2. typu a hypotyreózou.

Diabetes v anamnéze pacienta

Pacient byl hospitalizován v roce 2013 pro prvozáchyt onemocnění diabetes mellitus se symptomy dekompenzovaného diabetu. Vstupní glykemie byla naměřena 35 mmol/l, glykovaný hemoglobin 130 mmol/mol, laboratorně bez diabetické ketoacidózy. Byla zahájena inzulinoterapie v intenzifikovaném režimu. V průběhu následujících šesti měsíců došlo k významnému zlepšení kompenzace, dovolujícímu postupné vysazení inzulínu, metformin byl vytitrován do maximální dávky. V následujících letech trvala uspokojivá kompenzace diabetu s glykovaným hemoglobinem 41–45 mmol/mol.

Po čtyřech letech léčby metforminem došlo ke zhoršení kompenzace diabetu společně s rozvojem chronických komplikací, byla zachycena mikroalbuminurie a symetrická neuropatie dolních končetin. Bylo přistoupeno k zahájení kombinované terapie metforminem a DPP-4 inhibitorem s dobrým efektem na kompenzaci.

V roce 2020 došlo k opětovnému mírnému zhoršení kompenzace diabetu, závažněji progredovaly chronické komplikace, diabetická nefropatie dosáhla 3. stupně CKD (G2A3 dle KDIGO). Vzhledem k nedostatečné kompenzaci diabetu i vysokým kardiovaskulárním rizikům byla pacientovi nabízena léčba GLP-1 analogem. Pacient však nesplňoval parametry zvýšené úhrady těchto léků pojišťovnou, navíc důrazně odmítal injekční aplikaci, proto terapie GLP-1 analogem nebyla zahájena. Pro progresi nefropatie byla redukována dávka metforminu. V dalším průběhu došlo opět ke zhoršení kompenzace diabetu na glykovaný hemoglobin přes 60 mmol/mol, renální parametry zůstaly beze změny. Pacient nadále odmítal injekční aplikaci léčiva, proto byla zahájena terapie kanagliflozinem namísto do té doby užívaného DPP-4 inhibitoru. Příští kontrola přinesla zjištění opětovného zhoršení kompenzace, tentokrát byla hodnota glykovaného hemoglobinu 75 mmol/mol, pacient byl reedukován v dodržování režimu a diabetické diety, farmakoterapie byla prozatím ponechána.

Aktuální stav

Pacient ukázal poměrně dobrou compliance při změně režimu a přísném dodržování diety, došlo k mírnému zlepšení kompenzace, hodnota glykovaného hemoglobinu byla však nadále neuspokojivá – 65 mmol/mol, dle glukometru bylo 67 % zachycených hodnot glykemií v pásmu hyperglykemie, průměrná glykemie dosahovala 9,2 mmol/l. Pacient si také stěžoval na opakované balanitidy při užívání gliflozinu. Pacientovi byla opět nabídnuta léčba GLP-1 analogem, tentokráte již s možností zvýšené úhrady dulaglutidu pojišťovnou (při BMI nad 30 kg/m² – náš pacient měl BMI 32 kg/m²). Pacient však nadále tuto terapii odmítal, zejména pro nutnost injekční aplikace, kterou již v minulosti zažil při inzulinoterapii a nechtěl se k tomuto způsobu podávání vrátit.

Z důvodu jasného přesvědčení o benefitu podávání GLP-1 analoga u tohoto pacienta, bylo použito demonstrační pero s dulaglutidem (Trulicity). Jednoduchým způsobem tak byla pacientovi demonstrována nenáročnost injekční aplikace dulaglutidu pomocí jednorázového pera se zatahovací jehlou. Pacientovi se zalíbila i možnost aplikovat léčivo pouze 1× týdně – namísto každodenního polykání léků, navíc s možností setrvání v současném režimu měření glykemií (nikoli výrazným navýšením, na jaké byl zvyklý při inzulinoterapii). Po vzájemné domluvě byla zahájena léčba dulaglutidem 1,5 mg 1× týdně v kombinaci s redukovanou dávkou metforminu.

Tři měsíce po zahájení léčby dulaglutidem

V průběhu tříměsíční léčby dulaglutidem došlo k razantnímu zlepšení kompenzace diabetu na hodnotu glykovaného hemoglobinu 43 mmol/mol, dle glukometru byly zachyceny pouze hodnoty v cílovém pásmu s průměrnou hodnotou glykemie 5,9 mmol/l (glykemie 4,2–7,5 mmol/l), laboratorně došlo i ke snížení celkového a LDL-cholesterolu i triglyceridů, renální parametry byly také v mírné regresi. V neposlední řadě došlo ke snížení hmotnosti o 4 kg. Subjektivně pacient udával velkou spokojenost, především s měřenými hodnotami glykemií a úbytkem hmotnosti. Nežádoucí účinky léčby dulaglutidem pacient negoval, injekční aplikaci udával jako bezproblémovou.

Obr. 1: Hodnoty glykemie před a po zahájení léčby dulaglutidem (měřeno pomocí selfmonitoringu glukometrem)

Diskuse

Zlepšení kompenzace diabetu společně se snížením rizika vzniku hypoglykemie, kardiovaskulární benefit, renoprotektivita, snížení hmotnosti a v neposlední řadě zvýšení kvality života zjednodušením léčby patří mezi současné požadavky na farmakoterapii léčby diabetes mellitus 2. typu. Jak již bylo uvedeno v úvodu této kazuistiky, u pacientů ve vysokém kardiovaskulárním riziku s aterosklerotickými komplikacemi by mělo být, dle českých i světových doporučení, časně zahájeno podávání kardioprotektivního GLP-1 analoga.

Pokud se zaměříme na situaci uvedeného pacienta, který dlouhé měsíce odmítal injekční léčbu, přestože s jejím přínosem byl opakovaně seznámen, jistě nás napadne alternativa, totiž zahájení léčby perorálním GLP-1 analogem (semaglutidem). Tato možnost nebyla však vzhledem k pacientovým dalším chorobám vyhodnocena jako příliš vhodná. Pacient užívá kvůli svým dalším chronickým onemocněním širokou kombinaci léčiv (farmakoterapii fibrilace síní, hyperplazie prostaty, rezistentní arteriální hypertenze, hypotyreózy), celkově užívá denně dvanáct tablet, z toho osm ráno. Jak víme z laboratorního monitorování hormonů štítné žlázy, správné užívání levothyroxinu, tedy výhradně nalačno 30 minut před dalšími léky a potravou, nebylo u pacienta v průběhu let vždy stoprocentní, byly nutné reedukace a vysvětlování této problematiky. Pokud bychom tedy indikovali léčbu perorálním GLP-1 analogem, pravděpodobně bychom nedosáhli maximálního výsledku kvůli nevhodnému užívání. Další možností mohla být indikace injekčního semaglutidu či liraglutidu, nevýhodu však pro pacienta představovala viditelná jehla, navíc také možnost předepsat lék pouze na základní úhradu, jelikož pacient nedosahoval BMI > 35 kg/m².

Jako výsledné řešení bylo tedy přistoupeno k terapii dulaglutidem 1,5 mg 1× týdně. Jedná se sice také o injekční léčbu, ovšem díky chytrému jednorázovému aplikátoru se zatahovací jehlou a velmi jednoduchým způsobem použití, navíc s možností zvýšené úhrady při BMI > 30 kg/m², se podařilo pacienta k této léčbě přesvědčit. Výsledné zlepšení kompenzace i dalších laboratorních parametrů jsou nad očekávání povzbudivé.

Závěr

Léčba dulaglutidem přinesla u pacienta již po třech měsících léčby vynikající výsledky. Došlo k poklesu glykovaného hemoglobinu o více než 20 mmol/mol do vynikajících hodnot, snížení hmotnosti o 4 kg, snížení LDL-cholesterolu, triglyceridů a zlepšení renálních parametrů, to vše bez nežádoucích účinků léčby. Pacient, který roky odmítal injekční léčbu GLP-1 analogem, je nakonec díky jednoduchému použití pera Trulicity velmi spokojen.

Literatura

1. Gerstein, C. H., Colhoun, H. M., Dagenais, G. R. et al.; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 394, 10193: 121–130, 2019.

2. Marso, P. S., Bain, S. C., Consoli, A. et al.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 375, 19:1834–1844, 2016.

3. American diabetes association: Standards of medical care in diabetes – 2022. (online: www.professional.diabetes.org)

4. Trulicity. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz)

MUDr. Martina Breburdová

1. interní klinika, FN Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni

Alej Svobody 923/80

323 00 Plzeň

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Aktuality