Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Aktuality

Obezitologie a bariatrie 2021 – část 2.


 


Několik odborných postřehů z virtuální konference českých obezitologů


 

Prevalence obezity se za posledních 40 let celosvětově ztrojnásobila. Letošní zpráva OECD odhaduje, že obezita v následujících 30 letech zkrátí střední délku života v průměru o 2,7 let a zvýší náklady na zdravotnictví o 8,4 %.1 Podle odhadů představují přímé i nepřímé náklady spojené s obezitou v ČR 10 % výdajů na zdravotnictví.7

            V České republice má (podle průzkumu na vzorku 2 065 osob provedeném v roce 2013) 35 % dospělých osob nadváhu a 23 % obezitu.5 Nadpoloviční většina naší populace tak má vyšší než normální hmotnost. Možná by v této souvislosti bylo tedy lépe užívat výraz „náležitá” hmotnost nebo „zdravá” hmotnost, protože populační norma se zjevně posunula.

            Nadváze a obezitě z mnoha různých pohledů byla věnována i letošní virtuální konference Obezitologie a bariatrie 2021.

 

Pokračujeme v informování o této konferenci v dalším pokračování naší odborné zprávy.

 


Liraglutid


 

Liraglutid je analogem glukagon-like peptidu-1 (GLP-1). Je nejnovějším antiobezitikem zavedeným do praxe, nicméně v nižším dávkování (pod komerčním názvem Victoza) je již více než 10 let užíván jako antidiabetikum. V antidiabetické indikaci se osvědčil jako potentní prostředek pro regulaci hyperglykemie, doplněný o řadu pozitivních efektů – byl prokázán vliv na pokles systolického krevního tlaku (o 2,1–6,7 mmHg), příznivý vliv na pokles hladiny C-reaktivního proteinu, BNP, PAI-1 a sérových triglyceridů, LDL i celkového cholesterolu a vzestup HDL-cholesterolu a v neposlední řadě pokles tělesné hmotnosti.33

            S liraglutidem byla provedena velká kardiovaskulární studie LEADER, která jednoznačně prokázala kardioprotektivitu užití liraglutidu u diabetiků 2. typu ve vysokém kardiovaskulárním riziku. Výsledky studie byly součástí důkazů, které vedly k přehodnocení guidelines terapie diabetu 2. typu. Nejnovější doporučení diabetologů preferují u pacientů s přítomným kardiovaskulárním onemocněním skupiny antidiabetik, které mají prokázaný kardiovaskulární benefit, tedy především GLP-1 agonisty (např. liraglutid) a glifloziny. I u pacientů bez přítomného kardiovaskulárního onemocnění jsou GLP-1 agonisté (potažmo liraglutid) spolu s metforminem v první linii kombinační léčby diabetu, mj. pro své aditivní efekty na snižování obezity.34,35


Studie LEADER


 

Studie LEADER byla dvojitě zaslepená, randomizovaná klinická studie, jejímž primárním sledovaným endpointem byl kompozitní kardiovaskulární cíl složený z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody. Studie sledovala 9 340 pacientů s mediánem sledování 3,8 roku. Zařazeni byli diabetici 2. typu nad 50 let s přítomným alespoň jedním kardiovaskulárním onemocněním (koronární, cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění periferních cév, chronické onemocnění ledvin stadia 3 a vyšší, srdeční selhání NYHA II nebo III) nebo nemocní nad 60 let věku s alespoň jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem (mikroalbuminurie nebo proteinurie, hypertenze, hypertrofie levé komory ad.) – tedy z kardiovaskulárního ohledu riziková populace. Liraglutid (v dávce 1,8 mg denně) v této studii prokázal oproti placebu schopnost snížit úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 22 % (HR 0,78, p = 0,007), celkové mortality o 15 % (p = 0,02) a schopnost snížit kombinovaný kardiovaskulární endpoint MACE o 13 % (HR 0,87, p = 0,01).


ad_2022_6_obr7.jpg

Obr. 7: Výsledky studie LEADER s liraglutidem – snížení kardiovaskulárních úmrtí26


 

Program klinických studií SCALE


 

V obezitologické indikaci je liraglutid k dispozici v léku s komerčním názvem Saxenda a dávkováním 3 mg denně (při postupné eskalaci dávky v úvodu léčby). Efekt terapie obezitologickou dávkou (3 mg/denně) liraglutidu u obézních nediabetických pacientů sledovala studie SCALE Obesity and Prediabetes.

            Jednalo se o 56týdenní, dvojitě zaslepenou studii provedenou s 3 731 nediabetiků s obezitou (BMI nad 30 kg/m2) nebo nadváhou od BMI 27 kg/m2 a současně přítomnou dyslipidemií nebo hypertenzí. Randomizováni byli v poměru 2 : 1 k podávání liraglutidu (3 mg denně s.c.) nebo placeba, obě skupiny podstoupily poradenství k úpravě životního stylu. Primárním sledovaným cílem byla procentní změna tělesné hmotnosti a podíl pacientů, kteří redukovali svou hmotnost o více než 5 %, resp. více než 10 % původní hmotnosti.39,40

            Průměrný věk pacientů na počátku studie byl 45,1 ± 12 roků, průměrná hmotnost 106,2 ± 21,4 kg a průměrný BMI 38,3 ± 6,4 kg/m2. 61,2 % pacientů mělo prediabetes. Po 56 týdnech terapie bylo ve skupině užívající liraglutid dosaženo poklesu tělesné hmotnosti v průměru o 8,4 ± 7,3 kg a ve skupině s placebem o 2,8 ± 6,5 kg. Rozdíl činil 5,6 kg (95% CI -6 až -5,1, p < 0,001), blíže viz obrázek 8 a 9. Celkem 63,2 % pacientů ve skupině s liraglutidem dosáhlo poklesu hmotnosti o více než 5 % původní (ve skupině na placebu jen 27,1 %, p < 0,001) a 33,1 % pacientů na liraglutidu bylo schopno redukovat tělesnou hmotnost o více než 10 % původní (na placebu 10,6 %, p < 0,001). Léčba liraglutidem byla spojena se snížením kardiometabolických rizikových faktorů, vč. obvodu pasu, krevního tlaku a zánětlivých markerů a také se zlepšením kvality života spojené se zdravím. Liraglutid vedl k nižší glykemii nalačno i nižším hodnotám HbA1c a v orálním glukózovém tolerančním testu pak k vyšším hladinám inzulínu a C-peptidu v krvi. Tyto projevy byly výraznější u pacientů s prediabetem.40


ad_2022_6_obr8.jpg

Obr. 8: Změna tělesné hmotnosti ve studii SCALE40

ad_2022_6_obr9.jpg

Obr. 9: Podíl pacientů, kteří dosáhli více než 5%, resp. 10% poklesu hmotnosti ve studii SCALE40


V tříletém navazujícím hodnocení studie SCALE byli samostatně vyhodnoceni pacienti s prediabetem. Ze 2 254 pacientů 50 % (1 128 pacientů) dosáhlo doby sledování 160 týdnů. Diabetes mellitus 2. typu se rozvinul v průběhu těchto 160 týdnů u 2 % (z 1 472) pacientů léčených liraglutidem a u 6 % (ze 738) pacientů na placebu. Průměrný čas od randomizace do diagnózy diabetu činil ve skupině s liraglutidem 99 týdnů (26 osob) a 87 týdnů (46 osob) ve skupině na placebu. Riziko rozvoje diabetu 2. typu u prediabetiků tak bylo po třech letech léčby liraglutidem nižší o 79 % než u pacientů na placebu (HR 0,21, 95% CI 0,13–0,34, p < 0,0001) (viz obrázek 10).44

K dispozici jsou výsledky řady studií klinického hodnocení SCALE, které sledovaly efekty léčby obezity liraglutidem 3 mg/denně z různých pohledů – u diabetiků i nediabetiků, s intenzivní modifikací životního stylu, u pacientů se syndromem spánkové apnoe ad.36,38,41,42,43 Programu SCALE budeme věnovat v budoucnosti samostatný článek.


ad_2022_6_obr10.jpg

Obr. 10: Rozvoj diabetes mellitus v tříletém sledování užití liraglutidu u prediabetiků s obezitou44


 

Volba antiobezitika ve světle odborných doporučení


 

Pro farmakologickou léčbu obezity tak aktuálně máme k dispozici v ČR čtyři různé léky s různým mechanismem působení (na Slovensku je škála dostupných přípravků omezenější). Česká guidelines farmakologické léčby obezity doporučují při výběru antiobezitika v první řadě zohlednit indikační kritéria nasazení (BMI a komplikace), v dalším kroku pak vyhodnotit přítomnost komplikací a komorbidit, jako primární kritérium volby přípravku. Nezbytné je pochopitelně zohlednit také kontraindikace a lékové interakce jednotlivých přípravků, účinnost na pokles hmotnosti a preference pacienta. V případě prediabetu, diabetu 2. typu a kardiovaskulárního onemocnění by měl být preferován liraglutid, naltrexon/bupropion je výhodný pro pacienty, kteří nezvládají dodržovat jídelní opatření, vykazují impulzivitu v příjmu potravy (bažení).7 Výhodný může být také u pacientů s depresí a kuřáků.20


ad_2022_3_obr11.jpg

Obr. 11: Algoritmus výběru antiobezitika dle českých guidelines7

 


Aktuální kanadská doporučení pro farmakoterapii obezity doporučují poněkud jiný algoritmus, který nicméně zohledňuje podobným způsobem výhody preferovaných antiobezitik.20


ad_2022_3_obr12.jpg

Obr. 12: Algoritmus výběru antiobezitika dle kanadských doporučení20

 

 


 

Nová antiobezitika na obzoru


 

V brzké době můžeme očekávat příchod nových antiobezitik do léčby nadváhy a obezity.18 Jednou z látek, která je ve vysoké fázi přípravy, je další z agonistů GLP-1RA – semaglutid. Semaglutid je již nyní užíván v terapii diabetu jako antidiabetikum. V subkutánní podobě je podáván v dávce 0,5–1 mg týdně (Ozempic), v perorální formě pak v dávce 7–14 mg denně (Rybelsus). 11. listopadu 2021 vydala EMA kladné stanovisko k registraci injekčního semaglutidu (0,25 až 2,4 mg) v antiobezitické indikaci (Wegovy).45 Bezpečnost a účinnost semaglutidu při snižování obezity a nadváhy zkoumá program klinických studií STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity).46 Studii kardiovaskulární bezpečnosti semaglutidu u pacientů s obezitou a nadváhou reprezentuje probíhající klinická studie SELECT.47 Jejich prezentace přesahuje možnosti tohoto sdělení, nicméně vzhledem k aktuálnosti problematiky přineseme podrobnější rozbor výsledků těchto studií v některém z budoucích čísel našeho časopisu.

            Další z nadějných látek je cagrilintid, dlouhodobě působící analog humánního amylinu. Aktuálně se nachází ve 2. fázi klinického zkoušení, kde v dávce 4,5 mg prokázal schopnost snižovat tělesnou hmotnost téměř o 11 %.18 Testováno je i společné podávání se semaglutidem u diabetiků i obézních nediabetiků.

            Ve vývoji s prozatím slibnými výsledky je také duální agonista GLP-1 a GIP receptorů tirzepatid. Jde o multifunkční peptid založený na sekvenci nativního GIP peptidu, modifikovaný na vazbu GIP nebo GLP-1 receptory. Zatím máme výsledky 3. fáze klinického zkoušení pro indikace diabetes mellitus 2. typu (SURPASS) a pro indikaci obezita studie třetí fáze probíhají. Tirzepatid prokazuje slibnou schopnost redukce HbA1c i tělesné hmotnosti.18

            Řada antiobezitik je vyvíjena pro specifické genetické poruchy a vzácná metabolická onemocnění a syndromy (setmelanotid, metreleptin, aj.).


 

Literatura


1. Müllerová, H. Kam kráčíš, obezitologie? Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

2. European Association for the Study of Obesity. COVID-19 and policy. (online: www.easo.org) [cit. 28. 11. 2021]

3. Lange, S. J., Kompaniyets, L., Freedman, D. S. et al. Longitudinal trends in Body Mass Index before and during the COVID-19 pandemic among persons aged 2–19 years – United States, 2018–2020. MMWR Morb Motal Wkly Rep 70, 37: 1278–1283, 2021.

4. Hansel, B., Potier, L., Chalopin, S. et al. The COVID-19 lockdown as an opportunity to change lifestyle and body weight in people with overweight/obesity and diabetes: Results form the national French COVIDIAB cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis 31, 9: 2605–2611, 2021.

5. ČLS JEP. Obezita v České republice. Národní zdravotnický informační portál online. Ministerstvo zdravotnictví ČR a ÚZIS ČR, 2021. (online: https://www.nzip.cz/clanek/728-obezita-v-ceske-republice). [cit. 28. 11. 2021]

6. Kotseva, K., De Backer, G., De Bacquer, D. et al.; EUROASPIRE Investigators. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results form the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 26, 8: 824–835, 2019.

7. Müllerová, H., Haluzík, M., Sucharda, P. et al. Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity. Česká obezitologická společnost, Česká asociace preventivní kardiologie, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká diabetologická společnost. Gastroent Hepatol 74, 6: 499–512, 2020. (online: www.obesitas.cz) [cit. 28. 11. 2021]

8. Aldhoon-Hainerová, I. Vliv pandemie covid-19 na zdraví dětí. Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

9. Götzinger, F., Stantiago-García, B., Noguera-Julián, A. et al.; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescent in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health 4, 9: 653–661, 2020.

10. Kuttiatt, V. S., Abraham, P. R., Menon, R. P. et al. Coronavirus disease 2019 in children: clinical and epidemiological implications. Indian J Med Res 15, 1–2: 21–40, 2020.

11. Livingston, E., Bucher, K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 323, 14: 1335, 2020.

12. Bialek, S., Boundy, E., Bowen, V. et al.; CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) – United States, February 12 – March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69, 12: 343–346, 2020.

13. Harwood, R., Allin, B., Jones, C. E. et al. and PIMS-TS National Consensus Study Group. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphy process. Lancet Child Adolesc Health 5, 2: 133–141, 2021.

14. Státní zdravotní ústav. Vzácný zánětlivý multisystémový syndrom u dětí (PIMS – paediatric inflammatory multisystem syndrom). SÚKL, 14. 1. 2021. (online: http://www.szu.cz/tema/prevence/vzacny-zanetlivy-multisystemovy-syndrom-deti-pims-paediatric) [cit. 28. 11. 2021]

15. Nogueira-de-Almedia, C. A., Del Ciampo, L. A., Ferraz, I. S. et al. COVID-19 and obesity in childhood and adolescence: a clinical review. J Pediatr (Rio J) 96, 5: 546–558, 2020.

16. Chanchlani, N., Buchanan, F., Gill, P. J. Addressing the indirect effects of COVID-19 on the health of children and young people. CMAJ 192, 32: E921–E927, 2020.

17. Bakaloudi, D. R., Barazzoni, R., Bischoff, S. C. et al. Impact of the first COVID-19 lockdown on body weight: a combined systematic review and meta-analysis. Clin Nutr (ePub 21. 4. 2021).

18. Fábryová, L. Novinky vo farmakoterapii diabezity a obezity. Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

19. In: Pomocník diabetologa 2021. Semily: GEUM, 2021. (p. 117–119)

20. Pedersen, S. D., Manjoo, P., Wharton, S. Canadian adult obesity clinical practice guidelines: Pharmacotherapy in obesity management. (online: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy) [cit. 29. 11. 2021]

21. Haluzík, M. Možnosti další individualizace farmakoterapie a komunikace v léčbě obezity. Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

22. Adipex Retard 15 mg měkké tobolky s řízeným uvolňováním. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 29. 11. 2021]

23. Torgerson, J. S., Hauptman, J., Boldrin, M. N., Sjostrom, L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 27, 1: 155–161, 2004.

24. Mysimba 8 mg/90 mg tablety s prodlouženým uvolňováním. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 29. 11. 2021]

25. Greenway, F. L., Fujioka, K., Plodkowski, R. A. et al.; COR-I Study Group. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 376, 9741: 595–605, 2010.

26. Marso, S. P., Daniels, G. H., Brown-Frandsen, K. et al.; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 375, 4: 311–322, 2016.

27. Apovian, C. M., Aronne, L., Rubino, D. et al.; COR-II Study Group. A randomized, phase 3 trial of naltrexone SR/bupropion SR on weight and obesity-related risk factors (COR-II). Obesity (Silver Spring) 21, 5: 935–943, 2013.

28. Wadden, T. A., Foreyt, J. P., Foster, G. D. et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR combination therapy as an adjunct to behavior modification: the COR-BMOD trial. Obesity (Silver Spring) 19, 1: 110–120, 2010.

29. Hollander, P., Gupta, A. K., Plodkowski, R. et al.; COR-Diabetes Study Group. Effects of naltrexone sustained-release/bupropion sustained-release combination therapy on body weight and glycemic parameters in overweight and obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 36, 12: 4022–4029, 2013.

30. McIntyre, R. S., Paron, E., Burrows, M. et al. Psychiatric safety and weighž loss efficacy of naltrexone/bupropion as add-on to antidepressant therapy in patients with obesity or overweight. J Affect Disord 289: 167–176, 2021.

31. Nissen, S. E., Wolski, K. E., Prcela, L. et al. Effect of naltrexone-pupropion on major adverse cardiovacular events in overweight and obese patients with cardiovascular risk factors: a randomized clinical trial. JAMA 315, 10: 990–1004, 2016.

32. Haluzík, M., Pichlerová, D., Hálová Karoliová, K. Včasná léčba nadváhy a obezity. Proč a jak? Přednáška na: Celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2021, 25.–26. 11. 2021.

33. Šmahelová, A. (ed.) et al. Pět let zkušeností s liraglutidem. Semily: GEUM, 2015.

34. Škrha, J., Pelikánová, T., Prázný, M., Kvapil, M. Česká diabetologická společnost. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Revize ze dne 31. 5. 2020. (online: www.diab.cz) [cit. 1. 12. 2021]

35. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care 44, Supl. 1: S1–S232, 2021.

36. Vízner, K. Liraglutid v roli antiobezitika. Kazuistiky v diabetologii 16, 3: 14, 2018.

37. Wharton, S., Liu, A., Pekseresht, E. et al. Real-world clinical efectiveness of liraglutide 3.0 mg for weight management in Canada. PSY10. Value in Health 21, S1: S246, 2018. (online: https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(18)31990-9/fulltext) [cit. 1. 12. 2021]

38. Wharton, S., Liu, A., Pekseresht, A. et al. Real-world clinical efectiveness of liraglutide 3.0 mg for weight management in Canada. T4PLB2. Prezentováno na: 25th European Congress on Obesity (ECO 2018), 23.–26. 5. 2018, Vídeň, Rakousko.

39. Effect of Liraglutide on Body Weight in Non-diabetic Obese Subjects or Overweight Subjects With Co-morbidities: SCALE™ - Obesity and Pre-diabetes. NCT01272219. ClinicalTrials.gov (online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01272219) [cit. 15. 12. 2021]

40. Pi-Sunyer, X., Astrup, A., Fujioka, K. et al., SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med 373: 11–22, 2015.

41. Wadden, T. A., Hollander, P., Klein, S.; NN8022-1923 Investigators. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond) 37, 11: 1443–1551, 2013.

42. Davies, M. J., Bergenstal, R., Bode, B. et al. Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes: The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA 314, 7: 687–699, 2015.

43. Davies, M. J., Aronne, L. J., Caterson, I. D. et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in adults with overweight or obesity: a post hoc analysis from SCALE randomized controled trials. Diabetes Obes Metab 20, 3: 734–739, 2018.

44. Roux, C. W., Astrup, A. 3 years of liraglutide versus placebo or type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double blind trial. Lancet 389, 10077: 1399–1409, 2017.

45. Wegovy (semaglutide). Summary of opinion (inicial authorisation). EMA, 11. 11. 2021. (online: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/wegovy) [cit. 1. 12. 2021]

46. Kushner, R. F., Calanna, S., Davies, M. et al. Semaglutide 2.4 mg for the treatment of obesity: key elements of the STEP Trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring) 28, 6: 1050–1061, 2020.

47. Ryan, D. H., Lingvay, I., Colhoun, H. M. et al. Semaglutide effects on cardiovascular outcomes in people with overweight or obesity (SELECT) rationale and design. Am Heart J 229: 61–69, 2020.