Aktuality

Pavlína Krollová

Diabetologická ambulance, Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V roce 2020 byl publikován zajímavý článek³ srovnávající účinnost a bezpečnost terapie fixní kombinací bazálního inzulínu glargin 100 U/ml a GLP-1 RA lixisenatidu (iGlarLixi – přípravek Suliqua⁴) s terapií bazálním inzulínem v kombinaci s prandiálními inzulíny a léčbou premixovanými inzulíny. Srovnání bylo zaměřeno na bezpečnost a účinnost těchto terapií. Data získaná pomocí systematického přehledu literatury byla vyhodnocena Bayesianskou síťovou metaanalýzou. Z výsledků vyplývá superiorita fixní kombinace glargin/lixisenatid (iGlarLixi) ve vlivu na kompenzaci (hodnocen HbA_1c), hmotnost a počet hypoglykemií vůči premixovaným inzulínům. Rozdíl účinnosti iGlarLixi v porovnání s kombinací bazální inzulín 1× denně + prandiální inzulín 3× denně nebyl statisticky významný a celkově byla prokázána noninferiorita účinnosti terapie iGlarLixi oproti intenzifikovanému inzulínovému režimu (obr. 1).

Kazuistiky

Ráda bych zmínila dvě krátké kazuistiky zaměřené právě na deintenzifikace terapie u pacientů léčeným intenzifikovaným inzulínovým režimem – kombinací bazálního inzulínu a prandiálních inzulínů aplikovaných většinou 3× denně před hlavními jídly.

První kazuistika je zaměřena na 50letého pacienta, u kterého byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 2016 (ve věku 45 let). Jeho počáteční glykovaný hemoglobin byl 98 mmol/mol, stimulovaný C-peptid 1 493 pmol/l, protilátky negativní. V době diagnózy byl bez přidružených komorbidit. U pacienta byla během hospitalizace zahájena terapie intenzifikovaným inzulínovým režimem s aplikací bazálního inzulínu 1× denně a prandiálních inzulínů 3× denně před hlavními jídly. Současně byl nasazen metformin, u něhož byla následně vytitrována maximální tolerovaná dávka 2 000 mg. V ambulantním režimu proběhl pokus o nasazení gliflozinů, které však nebyly pro recidivující močové infekce tolerovány. Následně byla zkoušena terapie bazálním inzulínem v kombinaci s gliptiny, ale kompenzace nebyla uspokojivá. V únoru 2018 byl pacient na terapii glargin 100 U/ml 12 U 1× denně, glulisin 6-5-5 U před jídly, současně užíval kombinaci sitagliptin/metformin 50/1 000 mg 2× denně (Tato kombinace léků by s ohledem na úhradovou vyhlášku dnes již nebyla ani možná.). HbA_1c byl 40 mmol/mol, ale pacient uváděl občasný výskyt hypoglykemií.

S ohledem na relativně malé dávky inzulínu, nevelké postprandiální vzestupy glykemií (viz červeně znázorněné glykemie na obr. 2), výskyt hypoglykemií při terapii intenzifikovaným inzulínovým režimem a další předpokládanou mnohaletou nutnost terapie diabetu, bylo přistoupeno k převodu na fixní kombinaci bazální inzulín/GLP-1 RA. Sitagliptin a prandiální inzulín glulisin byly vysazeny. Byla zahájena terapie kombinací glargin/lixisenatid 100/50 (100 U/ml + 50 μg/ml) v počáteční dávce 12 jednotek. Do následné kontroly v ambulanci byla dávka vytitrována na 16 jednotek. HbA_1c se udržel na 39 mmol/mol. Postprandiální glykemie se nezhoršily, avšak dle údajů pacienta zcela vymizely hypoglykemie, které se občasně vyskytovaly při IIT (Na obrázku 2 jsou černě znázorněny glykemie předložené pacientem při první kontrole po nasazení fixní kombinace.).

Pacient je od února 2018 na zmiňované fixní kombinaci glargin/lixisenatid (Suliqua)⁴. Kromě občasné titrace dávky nebyla nutná jiná úprava terapie. Nedosahuje již sice glykovaného hemoglobinu 40 mmol/mol, ale za poslední tři a půl roku se nad hodnotu 50 mmol/mol dostal pouze jedenkrát a to při kontrole po první vlně covid-19, kdy i díky snížené aktivitě při lockdownu přibral 4 kg. Následná reedukace a zvýšené zaměření na titraci dávky však velice záhy vedly k opětovné úpravě celkové kompenzace (viz tab. 1). Při kontrole v srpnu 2021 pacient užíval 38 jednotek Suliqua, HbA_1c byl 45 mmol/mol a jeho zaznamenané glykemie za poslední dny můžete vidět v obr. 2 znázorněny zeleně. V případě další potřeby titrace nad 40 U bazálního inzulínu je možné využít fixní kombinace glargin/lixisenatid 100/33 (100 U/ml + 33 μg/ml) (Suliqua⁴), která umožňuje navýšení inzulínu až na 60 U, aniž by byla překročena maximální doporučená dávka GLP-1 RA.

Druhým pacientem, kterého bych chtěla zmínit, je žena narozená v roce 1941, aktuálně již s bohatou osobní anamnézou od arteriální hypertenze, dyslipidemie, paroxysmální fibrilace síní, po prodělanou ischemickou centrální mozkovou příhodu v povodí a. cerebri media. Tato pacientka byla léčena od roku 2005 pro diabetes mellitus 2. typu, dispenzarizována cestou praktického lékaře. V říjnu 2020 prodělala covid pneumonii se středně těžkým průběhem. Během nemoci byly naměřeny opakovaně vysoké glykemie. Glykovaný hemoglobin 70 mmol/mol ukazoval na dlouhodobě neuspokojivou kompenzaci. Pacientka byla (a stále je) na svůj věk aktivní. Před přijetím do nemocnice byla na kombinované terapii PAD (vildagliptin + gliklazid). Metformin pro výraznou intoleranci neužívala. Během hospitalizace byla pro dekompenzaci převedena na intenzifikovaný inzulínový režim – kombinace bazálního inzulínu + 3× denně prandiálního inzulínu.

Záhy po dimisi se pacientka dostala na svou první kontrolu na diabetologii. V té době aplikovala degludek 24 U a inzulín aspart 8-8-8 U před jídly, hmotnost byla 79 kg (při výšce 164 cm) a glykemie se přes den pohybovaly mezi 11–13 mmol/l. Pacientka i dcera (kterou si s sebou pro jistotu vzala) byly během první kontroly celkově edukovány. Do kontroly za tři měsíce pacientka vytitrovala degludek na 30 U, což vedlo ke snížení glykemií, které se nyní pohybovaly mezi 7–10 mmol/l (viz tab. 2), dávky k jídlu zůstaly nezměněny. HbA_1c klesl na 60 mmol/mol, hmotnost zůstala stejná 79 kg. Celková kompenzace byla zlepšena, ale pacientka přiznala vnitřní obavy z hypoglykemií a neustálý stres z toho kolik si má píchnout, kdy bude jíst, co když se nají málo. 

Po vzájemné dohodě jsme proto přistoupily k převodu na fixní kombinaci glargin/lixisenatid 100/50 (100 U/ml + 50 μg/ml) (Suliqua), se současným vysazením prandiálních inzulínů. Terapie byla zahájena 20 jednotkami. Pacientka po měsíci volala, že terapie zatím probíhá bez nežádoucích účinků a glykemie jsou bez významného vzestupu. Kontrola v ambulanci proběhla po třech měsících. Do té doby pacientka vytitrovala dávku přípravku Suliqua na 32 jednotek, HbA_1c byl již 54 mmol/mol a došlo k úbytku hmotnosti o 2 kg na 77 kg. Do kontroly za další tři měsíce pacientka zhubla na 74 kg (ke své spokojenosti) a s ohledem na vývoj glykemií při úbytku hmotnosti dokonce postupně snížila dávkování na 28 jednotek, HbA_1c byl 52 mmol/mol (viz tab. 2) a glykemie se dle dat stažených při kontrole po většinu času pohybovaly mezi 5–8 mmol/l (viz obr. 3).

Závěr

Předchozí kazuistiky dokazují, že fixní kombinace bazálního inzulínu a agonisty receptorů pro GLP-1 nám může umožnit u některých pacientů provést deintenzifikaci terapie. Tato změna nemusí vést k nutnému zlepšení kompenzace diabetu, ale díky možnosti aplikace 1× denně a snížení rizika hypoglykemií v průběhu dne může velice zlepšit kvalitu života některých pacientů. Například prvnímu pacientovi jsme jen za tři roky po převedení na tuto terapii již ušetřili přes 3 000 bodnutí jehlou, nemluvě o celkovém stresu spojeném s nutností aplikace inzulínu před každým jídlem obsahujícím sacharidy. Je možné a dokonce pravděpodobné, že se náš pacient někdy v budoucnu zase dostane na intenzifikovaný inzulínový režim (pokud do té doby nepřijde další přelomová terapie), ale tato léta bez bodání čtyřikrát a vícekrát denně mu už nikdo nevezme. U druhé pacientky se společně se snížením obav z hypoglykemie zlepšila i kompenzace a subjektivně uváděla výrazné ,,zlepšení celého života”.

Nemohu tvrdit, že tato terapie je řešením pro všechny pacienty s DM 2. typu na intenzifikovaném inzulínovém režimu. Ale stojí za to věnovat u těchto pacientů (ať již jsou na IIT krátce nebo řadu let) několik vteřin zamyšlení, zda by právě oni neprofitovali z úpravy terapie a případně tuto výměnu zkusit. Zpátky se lze na intenzifikovaný inzulínový režim vrátit vždy. Je důležité nezapomínat, že diabetici nejsou jen glykovaný hemoglobin, glykemie a time in range (TIR), ale jsou především lidé se svými méně i více komplikovanými životy a jakékoliv zjednodušení jejich existence může přinést neuvěřitelný celkový benefit.

Literatura

1. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes Care 44, Supl. 1: s111–s124, 2021.

2. Buse, J. B., Wexler, D. J., Tsapas, A. et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 63: 221–228, 2020.

3. Home, P., Blonde, L., Kalra, S. et al. Insulin glargine/lixisenatide fixed-ratio combination (iGlarLixi) compared with premix or addition of meal-time insulin to basal insulin in people with type 2 diabetes: A systematic review and Bayesian network meta-analysis. Diabetes Obes Metab 22, 11: 2179–2188, 2020.

4. Suliqua 100 jednotek/ml + 50 mikrogramů/ml injekční roztok v předplněném peru. Suliqua 100 jednotek/ml + 33 mikrogramů/ml injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz)

MUDr. Pavlína Krollová

Diabetologická ambulance

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

Tato kazuistika je vybraným příkladem z praxe. Odpověď na léčbu se může individuálně lišit.

Bayes Thomas (1701–1761) – anglický statistik, filozof a presbyteriánský ministr. Studia započal v roce 1719 na Univerzitě v Edinburgu. Po dokončení studií byl v roce 1742 jmenován členem Královské společnosti. Dnes si jeho jméno spojujeme s Bayesovým teorémem nebo Bayesovou větou. Pod těmito tituly vysvětloval postup řešení problému inverzní pravděpodobnosti. Jeho práce byla přečtena Královskou společností až v roce 1763, tedy až dva roky od autorova úmrtí. (zdroj: archiv redakce)