Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Celiakie

Fakta o lepku a celiakii


Celiakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie) je závažné onemocnění, které přetrvává od doby diagnózy do konce života. Celiakie patří mezi typická autoimunitní onemocnění, se značnou prevalencí (1:100–1:200). Ve starší literatuře bývá uváděna prevalence 1:2 500–1:3 000 osob, zlepšení diagnostických možností však umožňuje odhalit i neúplné nebo bezpříznakové případy celiakie. Onemocnění častěji postihuje ženy (poměr ženy: muži bývá 2 : 1) a může se projevit v kterémkoli věku. Projevy onemocnění se v dospělosti nejčastěji objevují mezi 25. až 40. rokem a může jim předcházet např. vážnější infekční onemocnění, operace, úraz, psychický stres, těhotenství, porod. Celiakie vykazuje silnou genetickou dispozici, což dokládá genetická vazba na HLA-DQ2 nebo DQ8.

Podstatou onemocnění je nesnášenlivost lepku (glutenu), který vyvolává nepřiměřenou imunitní odpověď T-lymfocytů střevní sliznice s trvalou tvorbou protilátek. Vznikající protilátky působí na střevní sliznici cytotoxicky a vyvolávají zánětlivý proces. Jedinou účinnou léčbou je striktní, neporušované dodržování bezlepkové diety a to i v případě, že se člověk subjektivně cítí dobře. Pokud není lepek z potravy trvale a úplně vyloučen, dochází k vyčerpání imunitního systému, onemocnění může postihnout i další orgány se vznikem přidružených autoimunitních chorob (nejčastěji se jedná o diabetes 1. typu, autoimunitní onemocnění štítné žlázy, autoimunitní hepatitidu). Nepoznaná a neléčená glutenová enteropatie je velmi zrádná, protože se jedná o významnou prekancerózu. V dlouhodobém výhledu se až u 10 % nemocných objeví maligní nádor, nejčastěji lymfom. Při trvalém dodržování bezlepkové diety se komplikace vyskytují zřídka, prognóza nemoci je také dobrá.

Termín lepek se vztahuje ke specifickým peptidovým frakcím bílkovin obilného zrna (tzv. prolaminů) nacházejících se v pšenici (gliadiny a gluteniny), žitu (sekalin), ječmeni (hordein), oves (avenin). Lepek významně ovlivňuje kvalitativní charakteristiky mouky, protože těstu dodává lepivost a tažnost.

 

Klinické příznaky


Projevy celiakie se velmi různí podle závažnosti a stadia onemocnění, resp. podle stupně a rozsahu zánětlivých změn. Učebnicovým projevem plně rozvinutého onemocnění jsou průjmy, dyspeptické potíže, hubnutí, únava, slabost, chudokrevnost. U mnoha nemocných mohou být ale projevy velmi málo nápadné, často atypické a dlouho proto unikají pozornosti. Mezi takové příznaky patří neuropsychické projevy, parestezie, bolesti páteře a dlouhých kostí, stavy úzkosti a deprese, osteoporóza, nedostatek vitaminů a minerálních látek. Časté jsou také projevy gynekologické, zahrnující poruchy menstruačního cyklu až neplodnost.

U malých dětí se celiakie pozná poměrně záhy, protože příznaky se objevují již po zavedení obilných výrobků do výživy a zahrnují průjmy, křečovité bolesti břicha, někdy zvracení. Dítě neprospívá, střídají se u něj stavy apatie a podrážděnosti, má chabé svalstvo a větší bříško.

U školních dětí s neléčenou celiakií jsou střevní příznaky méně nápadné nebo zcela chybí, v popředí jsou poruchy růstu a celkové neprospívání.

Nesnášenlivost lepku se může manifestovat i kožními projevy, v tomto případě se jedná o Duhringovu dermatitidu (Dermatitis herpetiformis, Duhringův syndrom). Typická jsou silně svědivá ložiska papulovezikulární dermatitidy (vzhledem připomínající shluky oparů) s predilekcí v oblasti loktů, kolen, hýždí a vlasové části hlavy. Většina nemocných nemá žádné jiné obtíže, ačkoli 80 % z nich má prokazatelné patologické změny střevní sliznice. Riziko rozvoje dalších zdravotních komplikací, vč. zvýšeného rizika nádorů je stejně vysoké jako v případě střevní formy celiakie. Základem léčby Duhringovy dermatitidy zůstává bezlepková dieta.


Diagnostika


Rozhodující je stanovení sérových protilátek. Dříve se stanovovaly protilátky ke gliadinu (AGA) a autoprotilátky k endomysiu (součást hladkého svalstva – AEA). V současnosti je hlavním diagnostickým kritériem pozitivita autoprotilátek k tkáňové transglutamináze (tTG) ve třídě IgA. Pro potvrzení diagnózy se využívá biopsie sliznice tenkého střeva, kde se prokážou typické zánětlivé změny. Biopsii je vhodné provést i v případě, že sérologická vyšetření jsou negativní, ale klinické příznaky odpovídají celiakii.

 

Léčba = celoživotní a úplná bezlepková dieta


Ze stravy je nutné trvale vyloučit všechny potraviny obsahující i stopová množství mouky z pšenice, žita, ječmene a ovsa. Aveniny ovsa nevyvolávají tak zásadní autoimunitní odpověď střevní sliznice, oves může být tedy v omezeném množství do stravy zařazován. Potíží však bývá kontaminace ovsa a ovesných výrobků pšenicí během technologického zpracování zrna.

Zahájení diety vede k rychlému zlepšení subjektivních potíží, střevní sliznice se však zotavuje až několik měsíců. U řady pacientů se glutenová enteropatie sdružuje s laktózovou intolerancí. Laktózová intolerance vzniká až sekundárně, na podkladě zánětlivě změněné střevní sliznice. Přesto je v počátcích léčby (první 4 až 6 měsíců) vhodné dodržovat zároveň i bezlaktózovou dietu. Vyřazením potravin obsahujících lepek a laktózu se značně snižuje pestrost stravy a hrozí deficit některých nutričních látek, především plnohodnotných bílkovin, vápníku, vitaminů B skupiny. Pokud je přítomná anemie, je nutné doplnění vitaminu B12, kyseliny listové nebo železa, v závislosti na typu anemie.

U pacientů s opožděnou diagnózou glutenové enteropatie často bývají nízké hladiny feritinu a vitaminu D, nemocní s těžkými průjmy, malabsorpcí a hmotnostním úbytkem mívají deficitní i další v tuku rozpustné vitaminy (A, E, K) a zinek.

V počátečních fázích léčby není vhodné zařazovat větší množství vlákniny.

Z hlediska příjmu energie a zastoupení hlavních živin je nejdůležitější zajištění (dosažení) dobrého nutričního stavu. U dospělých osob je optimální energetický příjem stanoven na 35–40 kcal/kg tělesné hmotnosti/den. Strava má zajistit příjem 1–1,2 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den. Důraz je kladen na plnohodnotné zdroje (tj. takové, které obsahují všechny pro člověka esenciální aminokyseliny v dostatečném množství a poměru) bílkovin z ryb, libového masa, mléčných výrobků a vajec.

Tuky mají hradit 30–35 % celkového energetického příjmu. Současně v rámci prevence kardiovaskulárních onemocnění nemá příjem nasycených mastných kyselin převýšit třetinu denního příjmu, důraz je naopak kladen na nenasycené mastné kyseliny z rostlinných zdrojů. Denní příjem cholesterolu nemá převýšit 300 mg.

 

Omezení bezlepkové diety


Dodržování bezlepkové diety stěžuje celá řada nástrah. Jsou jimi školní a závodní jídelny, restaurace, rodinné a společenské návštěvy, kdy nikdy není jisté, zda podávaný pokrm neobsahuje lepek. Příměs lepku se mnohdy nepředpokládá nejen v hotových pokrmech, ale i v řadě potravin. Příkladem jsou uzeniny, zmrzliny, čokoláda, pivo či léky. Seznam vhodných a nevhodných potravin shrnuje tabulka níže.

Bezlepková dieta představuje i značnou finanční zátěž. Bochník (1 000 g) chleba typu Šumava stojí průměrně 30 Kč, stejné množství chleba připraveného z bezlepkové mouky vychází průměrně na 100 Kč. Výsledná cena domácího chleba a pečiva je ještě vyšší, zohlednit musíme i přídavek jiných surovin, energii a čas. U některých pojišťoven je možné zažádat o příspěvek na dietu. Např. Všeobecná zdravotní pojišťovna přispívá 6 000 Kč ročně osobám nemocným celiakií a to ve věku 19–26 let (u studentů). Jiné pojišťovny přispívají na bezlepkovou dietu i dospělým, výše příspěvku činí v průměru 1 500 Kč za rok.

Ne každému také pečivo přichystané z bezlepkových potravin chutná. Konzistence a vůně pečiva je jiná, bezlepkové pečivo je hutnější, drobivější. Z bezlepkových surovin jsou nejlepší lehká, piškotová těsta, lívance, palačinky, sušenky, které chutnají dokonce lépe, než ty z mouky obsahující lepek.


Informace o dietě je možné najít na:


Tab. 1: Tabulka vhodných, méně vhodných a nevhodných potravin pro bezlepkovou dietu


md7_2022_41_tab1a.png

md7_2022_41_tab1b.png

md7_2022_41_tab1c.png

md7_2022_41_tab1d.png


Příklad bezlepkového jídelníčku

snídaně: jáhlová kaše připravená v mléce, jahody, lžička medu

svačina: sklenka 100% pomerančového džusu, 25 g dýňových semínek

oběd: pečené filé po italsku, vařený brambor, zeleninový salát

svačina: červená paprika, 100 g cottage sýru, 4 kukuřičné chlebíčky

večeře: fazolová polévka s kořenovou zeleninou


 


Publikováno v časopisu Kazuistiky v diabetologii 2/2014.