Covid-19 a syndrom diabetické nohy
Každých 20 sekund přijde ve světě někdo o nohu v důsledku komplikací cukrovky.9 Naše země, naše společnost je součástí toho světa. Riziko amputace (a reamputace) dolní končetiny u diabetiků je 15–46krát vyšší než u nediabetiků. Pětileté přežití diabetiků po vysoké amputaci dolní končetiny je 41–70 %.10
Opatření realizovaná v souvislosti s onemocněním covid-19 vedla k redukci prevence a omezení pravidelných kontrol chronických pacientů, a to jak na straně zdravotnického systému (přechod na telemedicínské postupy, odkládání kontrol i plánovaných výkonů), tak na straně pacienta (obavy z nákazy, logistické obtíže). Autoři řady studií popisují problémy v zajištění standardní péče o pacienty ohrožené syndromem diabetické nohy.2,3 Současně jsou to právě diabetičtí pacienti, kteří patří mezi rizikové skupiny více ohrožené závažným průběhem onemocnění covid-19.11,12,13
Identifikovat můžeme, ve shodě s domácí i světovou praxí, následující změny, které mohou mít vliv na kvalitu a dostupnost péče o pacienty se syndromem diabetické nohy: sníženou kapacitu pro hospitalizace pacientů, nedostatek personálu, v některých případech využití méně kvalifikovaných profesionálů, omezení kapacity cévních intervencí a odkládání plánovaných operací a zákroků, potíže s přepravou pacientů, zhoršení přístupu k lékům a zdravotnickému materiálu pro logistické potíže na straně pacienta i zdravotnického systému, snížení pohybové aktivity pacientů, zvýšení míry deprese a sociální izolace, zhoršení dostupnosti edukace i klinické kontroly ohrožených pacientů.2,3,4
Výzkum Petersena et al. sledoval, zda a jaká je závislost výskytu rekurence plantárních vředů v rámci syndromu diabetické nohy na intervalech mezi rutinními kontrolami preventivní péče a z nich vyvozovali, jaké je zpoždění mezi vznikem rekurence plantární ulcerace a jeho identifikací. Na základě výsledků odhadují – v době bez anticovidových opatření, že zpoždění mezi výskytem ulcerace a jeho identifikací bylo v průměru 15,3 dne (IQR 7,4–23,7 dne).6
Dnes již máme k dispozici první studie o tom, jak lockdown motivovaný opatřeními proti covid-19 ovlivňuje výsledky léčby syndromu diabetické nohy. Italští autoři studovali pacienty se syndromem diabetické nohy přijaté do Fakultní nemocnice University Campania v italské Neapoli v období od 9. března do 18. května 2020 a porovnali jejich parametry s populací pacientů přijatých pro stejnou diagnózu v roce 2019.
Významným rozdílem bylo, že v roce 2020 byl podíl pacientů přicházejících k hospitalizaci z pohotovosti významně vyšší než v roce 2019 (76 % vs. 26 %, p<0,001) a podíl pacientů přicházejících z ambulancí naopak významně nižší (16 % vs. 45 %, p=0,028). Zásadně se pacienti lišili stavem, ve kterém přicházeli k hospitalizaci. Významně se zvýšil podíl pacientů, jejichž stav si vyžádal amputaci (60 % vs. 18 %, p=0,001). Tyto výsledky dobře korespondovaly s vyšší albuminurií a častějším výskytem gangrény u pacientů hospitalizovaných v roce 2020. Relativní riziko amputace pacientů hospitalizovaných pro syndrom diabetické nohy tak bylo v roce 2020 více než 3× vyšší oproti roku 2019 (RR 3,26, 95% CI 1,55–6,84). Autoři tento rozdíl přisuzují oddálení diagnózy a omezení péče o nemocné se syndromem diabetické nohy způsobené opatřeními v souvislosti s covid-19.7
Obdobné výsledky přinesla např. nizozemská studie sledující vaskulární výkony provedené v době jarního lockdownu ve srovnání s obdobnými z roku 2019. V rámci opatření byla zastavena plánovaná operativa a poskytována pouze urgentní péče. Autoři srovnali výsledky urgentních chirurgických zákroků pro ischemii končetiny. V případě intervencí pro kritickou ischemii končetiny razantně narostl počet i podíl provedených amputací (15/42 % v roce 2020, 5/18 % v roce 2019 a 8/15 % v roce 2018). Autoři hodnotí výsledky studie tak, že opatření během lockdownu pro covid-19 měla zásadní negativní vliv na morbiditu necovidových pacientů s vaskulárním onemocněním a vedla k zásadnímu zvýšení amputací končetin.8
Obdobné alarmující výsledky i problémy hlásí i řada českých a slovenských pracovišť. Mezinárodní organizace, např. IWGDF, D-Foot International ad. vydaly řadu provizorních korekcí k doporučeným postupům určených pro velmi špatně předvídatelnou situaci danou opakovanými lockdowny a omezením standardní a plánované péče. Apelováno je na pečlivější stratifikaci rizika pacientů, důraz na sebepéči a sebekontrolu pacientů, přesun důrazu v kontrole pacientů se syndromem diabetické nohy na domácí péči a tím i změnu struktury multidisciplinárního týmu pečujícího o diabetiky s rizikem diabetické nohy. Na domácích i zahraničních pracovištích jsou rozvíjeny telemedicínské postupy, které však jen zčásti (např. v terapii infekce jsou velmi nedostatečné) mohou nahradit standardní péči. Studie z roku 2020 naznačují, že je vysoce pravděpodobné, že důsledkem anticovidových opatření bude významný nárůst komplikací diabetu, včetně závažnosti stavu pacientů se syndromem diabetické nohy. Nejistou proměnnou zůstává i nadále nevypočitatelnost politických rozhodnutí pro chod společnosti, a tím i zdravotního systému.
V rámci jarního lockdownu daného opatřeními proti covid-19 italští lékaři využili medicínský telemonitoring svých pacientů s diabetem a syndromem diabetické nohy. Následně v květnu telefonicky vyhodnotili, jak pacienti akceptovali tyto postupy. Krom toho, že pacienti hodnotili i telemedicínskou kontrolu jako užitečnou (v případě, že nemohla proběhnout kontrola standardní), výzkum ukázal zajímavou skutečnost. Pacienti se syndromem diabetické nohy se více obávali dopadů SDN než onemocnění covid-19. Na pětistupňové škále od 0 (vůbec se nebojí) po 5 (vyděšení) činil rozdíl 4,79±0,05 (SDN) vs. 3,27±1,03 (covid-19), p<0,05. V případě pacientů po proběhlé amputaci byl tento rozdíl ještě vyšší.5
Hodnocení pacientů v tomto případě o poměru rizika onemocnění covid-19 a dopadu syndromu diabetické nohy byla jistě čistě subjektivní a pravděpodobně také bez znalosti reálného rizika podloženého EBM. Zdravotní systém a zdravotní politika by měla přistupovat k hodnocení zdravotního rizika racionálně a na základě klinických důkazů. Jiné rozhodování je trestuhodné a může vést k nedozírným vedlejším škodám na zdraví a životech pacientů. Hysterie spojená s onemocněním covid-19, kterou můžeme pozorovat v průřezu celé společnosti, by neměla mít místo v racionálním rozhodování v péči o pacienty.
Literatura
1. Fejfarová, V. Novinky z D-foot, EWMA se zaměřením na covid epidemii a syndrom diabetické nohy. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]
2. Jaly, I., Iyengar, K., Bahl, S. et al. Redefining diabetic foot disease managemnt service during covid-19 pandemic. Diabetes Metab Syndr 14, 5: 833–838, 2020.
3. Shin, L., Bowling, F. L., Armstrong, D. G., Boulton, A. J. M. Saving the diabetic foot during the covid-19 pandemic: a tale of two cities. Diabetes Care 43, 8: 1704–1709, 2020.
4. Schmidt, B. M., Munson, M. E., Rothenberg, G. M., Holmes, C. M. Strategies to reduce severe diabetic foot infections and complications during epidemics (STRIDE). J Diabetes Complications 34, 11: 107691, 2020.
5. Iacopi, E., Pieruzzi, L., Goretti, C., Piaggesi, A. I fear covid but diabetic foot (DF) is worse: survey on patient's perception of a telemedicine service for DF during lockdown. Acta Diabetol, Epub Jan 13, 2021.
6. Petersen, B. J., Bus, S. A., Rothenberg, G. M. et al. Recurrence rates suggest delayed identification of plantar ulceration for patients in diabetic foot remission. BMJ Open Diabetes Res Care 8, 1: e001697, 2020.
7. Caruso, P., Longo, M., Signoriello, S. et al. Diabetic foot problems during the covid-19 pandemic in a tertiary care center: The emergency among the emergencies. Diabetes Care 43, 10: e123–e124, 2020.
8. Schuivens, P. M. E., Buijs, M., Boonman-de Wintr, L. et al. Impact of the covid-19 lockdown strategy on vascular surgery practice: more major amputations than usual. Ann Vasc Surg 69: 74–79, 2020.
9. IWGDF (online: www.iwgdfguidelines.org) [cit. 23. 1. 2021]
10. Doležel, R., Jirkovská, J. Chirurgická péče o rány u syndromu diabetické nohy v době covidu. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]
11. Rottoli, M., Bernante, P., Belveder, A. et al. How important is obesity as a risk factor for respiratory failure, intensive care admission and death in hospitalised COVID-19 patients? Results from a single Italian centre. Eur J Endocrinol 183, 4: 389–397, 2020.
12. Vašáková, M., Slisz, T. Co je covid-19 a jak na něj. Přednáška na XXV. setkání pneumologů a IX. setkání pneumologů a pneumochirurgů, Emauzský klášter, Praha, 10. 9. 2020.
13. Vašáková, M., Slisz, T. Co je covid-19 a jak na něj. Abstrakt z: XXV. setkání pneumologů a IX. setkání pneumologů a pneumochirurgů, Emauzský klášter, Praha, 10. 9. 2020. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 17, S1: 11–12, 2020.
14. Adámková, V. ATB strategie v léčbě infekčních komplikací syndromu diabetické nohy v ambulantní sféře. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]
publikováno: Kazuistiky v diabetologii 19, 1, 2021.
