Graf: volně podle Diabetes Care 31, 8: 1473–1478, 2008
Dobrá detektivka se bez této otázky v jakékoliv podobě neobejde. Pokud na ni nenarazíte, jedná se o veteš, postmoderní blábol či amatérskou slátaninu, prodávanou v kýčovitě progresivisticky barevném balení jako vysokou literaturu.
Ale fráze má obecné využití v životě. Pokud jste se stali lékaři, jistě s tímto mechanismem pracujete velmi často, možná častěji, než to tušíte. Abyste věřili sobě, když nutíte pacienta (promiňte, správně: motivujete/inspirujete pacienta) k omezení osobní svobody tím, že mu zakážete (promiňte, správně: vysvětlíte nevhodnost) ukojení bažení po skvělých jídlech (a tím navodíte jeho hlubokou frustraci, občas střídanou naléhavým, až kategorickým pocitem viny z neuposlechnutí tak dobře míněných rad), musíte si zodpovědět startovní otázku: „Komu tím prospívám?“. Odpověď je jenom a jenom vaše tajemství, uchovávané ve vaší duši, navenek je to fráze: „Samozřejmě kážu dobro pro mého pacienta.“
Tak to by na úvod stačilo k připomenutí, že není lehké hledat vždy příčiny jevů probíhajících v okolním světě. Což mě napadlo v okamžiku, kdy se naše laboratoř pochlapila/poženštila/poosobila a začala k mnou již poměrně dobře mentálně zpracované hodnotě glykovaného hemoglobinu přidávat ještě parametr eAG. No, a jako obvykle nemaje moc co na práci, v okamžiku, kdy tenze v mé duši překypěla zvědavostí, jsem si řekl, že zjistím, proč mi odhadnutá/vypočtená glykemie nikdy nekoreluje s hodnotou, kterou na základě pětatřicetileté zkušenosti odhaduji intuitivně.
Pro pochopení nejprve opakování úplně nejzákladnějších informací o faktorech, které ovlivňují hodnotu glykovaného hemoglobinu. Čas přežívání erytrocytů (nelinearita a informace zpětně maximálně asi dva měsíce). Rychlost glykace(interindividuální variabilita HbA1c s významným vlivem genetiky). Integrál (plocha pod křivkou glykemie, není to průměr, viz infinitezimální/integrální počet). Proměnlivost vlivu stejné glykemie v čase od příhody do odběru (vyšší glykemie šest týdnů před odběrem se odrazí méně v hodnotě HbA1c než ty samé týden před odběrem). A ještě spoustu dalších, v této chvíli opomenutelných.
Celá historka se patrně odvíjí od publikace Nathana a spol. z roku 2008. Pro pochopení souvislostí je důležité si uvědomit, že studii realizovali Američané v Americe (převážně) pro Američany. 507 subjektů poskytlo svá data z kontinuálního tříměsíčního měření glykemie. Jejich porovnáním s hodnotou glykovaného hemoglobinu (v procentech!) se došlo k následujícímu jednoduchému vztahu:
eAGmg/dl = 28,7 × A1c – 46,7; (R2 = 0,84; p < 0,0001)
eAGmmol = 1,59 × A1c – 2,59; (R2 = 0,84; p < 0,0001)
(Hodnotu A1c nutno dosadit v % DCCT; pro výpočet z mmol/mol: www.diab.cz)
Vztah byl odvozen od následujících korelací:
Graf: volně podle Diabetes Care 31, 8: 1473–1478, 2008
No a nyní k té první otázce. Po přečtení úvodu práce je celkem zřejmé, že tenhle vztah byl zaveden proto, aby američtí lékaři mohli lehce a srozumitelně vysvětlovat americkým pacientům, jak se vlastně hodnotí dlouhodobá kompenzace. Pojem „krevní cukr“ zřejmě pochopí většina amerických pacientů a při troše snahy jistě tatáž většina pochopí pojem „průměrný krevní cukr“. V přímé soutěži o první cenu v jednoduchosti vysvětlení, co ten parametr znamená, vede jistě právě eAG. Zkuste jednoduše vysvětlit průměrnému pacientovi smysl, podstatu a význam HbA1c, aniž byste redukovali jeho podstatu na syno-homonymum10 „průměrnou glykemii“. Vyjma zvláštní sekty technicky či matematicky vzdělaných asi neuspějete.
Napadají mě dvě jednoduchá poučení z celé historky.
První: Amerika je přece jenom více orientovaná k respektu před osobností a individualitou člověka – tomu přizpůsobuje vše. Evropané z této soutěže vycházejí nedobře. Protože Cui prodest? No přece pacientovi, ne pohodlnému přemoudřelému lékaři. Že? Proto také můžeme zavedení eAG interpretovat jako krystalicky čistý model empatie. Vše totiž děláme pro pacienty a bez pochopení toho, co jim medicína nabízí, se se zlou potážeme. Neboť dlouhodobá kompenzace, ať již vyjádřená pomocí HbA1c, nebo eAG je neskutečně potentní edukační nástroj a prostředek (když pacient pochopí, co má zasmušilý lékař na mysli).
A druhý: Pro lékaře bude vždy důležitější glykovaný hemoglobin, protože ke špatně kvantifikovatelným vlivům odrážejícím se krom koncentrace glukózy také v HbA1c se v hodnotě eAG odráží další vliv – korelace s glykemií totiž není 1, ale 0,84. A jak z grafu vyplývá, někdy se výpočet bude odlišovat od konkrétní hodnoty HbA1c. Což znamená, že v individuálním případě je pro lékaře přesnější hodnotit souvislosti HbA1c než eAG. Je to hodnota pravděpodobně bližší realitě a odráží zejména riziko pozdních komplikací a s tím vše ostatní související.
A kterou pohádku si povíme někdy příště? Tu o Karkulce, či tu o Smolíčkovi, anebo tu o statečném rekovi přezdívaném GMI?
K podrobnému studiu při svíčkách, až udeří blackout:
Bez hudby by to nešlo. Jsem si říkal, že klídek „Dobrýho kafe“ Lucce dlouho nevydrží.
Starší Jelen (že by již dvanácterák?), ale promluvil k deseti milionům, a to nám většina lidí na světě nerozumí…
…ke 67 milionům srdcí promluvila skladba prýštící emocemi…
…a nakonec, až vás budou drtit pojišťovny, nadřízení, podřízení, spolupracovníci, sousedi, nepříbuzní příbuzní, vaši běsi… Volnoběh
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
