Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.

Chci dostávat novinky
MenuMENU
Chci dostávat novinky

Diskobolos: poučení z krizového vývoje hodu diskem

Fejeton Milana Kvapila

 

V dobách celkem nedávných se nadšenci pokusili obnovit olympiádu. Mezi první sporty zařadili samozřejmě ty, ve kterých soutěžili antičtí Řekové. Inspirací pro hod diskem byla socha Diskobola.1

 

Jak se házelo v antice, nikdo nevěděl. Jak se házelo na první olympiádě v Athénách, mi vysvětlila AI: „Na první novodobé olympiádě v Athénách v roce 1896 se hod diskem házel z místa, bez otočky. Technika hodu se lišila od té současné a nebyla tolik propracovaná. Důležité bylo, aby olympionik hodil disk co nejdále.“ Z AI textu nevyplývá jasně, že borec hodil diskem tak, že letěl ve vertikální poloze a že ten nemohl plachtit a patrně ani rotovat, ale bylo tomu tak. Jsou o tom k dispozici hezké filmové záběry. Jsou k dispozici i antické malby, kdy atleti drželi disk ve svislé poloze, čímž se novodobí olympionici inspirovali a většinově se tak zprvu v nové době házelo „na stojáka“, a ne „na placáka“.

 

Malá odbočka: „Jak je to možné, že to tehdy nepochopili hnedle?“

 

Jak správně házet ideálně, na to přišel až Čech František Janda-Suk.2 Vymyslel otočku. Se znalostí dnešního způsobu hodu vám přijde úsměvné, jak se házelo diskem zprvu. Náš chytrý Čech, po pouhém roce tréninku, s využitím otočky dosáhnul na druhé olympiádě na stříbro. Přišel totiž na to, že Diskobolos není zachycen na konci vrhacího pohybu, ale na jeho začátku, před rotací těla. Kam by ten svět bez Čechů přišel, že?3

Když se se znalostí současného přístupu k hodu diskem podíváte na Diskobola, tak se vám zdá zřejmé na první pohled, že je v pohybu před otočkou, a nemůže to být jinak. V soše je skryta budoucnost, předjímá ji. V tom byl Myrón dokonalý, geniální.4

Historii znovuobjevení metody hodu diskem jsem si vybral coby příklad pro přiblížení nového parametru, který možná také v sobě skrývá budoucnost. Poté, co byla postulována možnost odhadu glomerulární filtrace (eGFR) na základě koncentrace cystatinu C,5 se začaly dít věci. Sice pozvolna, pomalu, ale nezadržitelně. Skrze světovou literaturu pronikalo do povědomí kliniků, že tak oblíbené eGFR vypočítané ze sérového kreatininu neodpovídá reálné glomerulární filtraci a že cystatin C je v řadě situací vhodnější a přesnější (těhotenství, děti, sarkopnie…). Samozřejmě i toto vyšetření má své limity, protože to není změřená hodnota GFR, ale „odhadnutá“ cestou rovnice popisující obecnou korelaci.6

ad_2025_18_diskobolos_obr1.png

Poté, co se v obecném povědomí usadily pojmy eGFRCr a eGFRCys, zvídavým vytanulo na mysli, jak bychom mohli zhodnotit pro kliniku rozdíl mezi eGFR odhadnuté na základě sérového kreatininu (Cr; eGFRCr) a cystatinu C (Cys; eGFRCys). A zejména pak, jestli tento rozdíl může nějak souviset s rozdílnou velikostí molekuly (kreatinin 113 Da7 proti 13 000 Da cystatinu C). Hluboce se zamyslel A. Grubb.8 Jeho zjištění, že poměr sérové koncentrace Cys/Cr je vyšší (= Cys vyšší proti Cr) u těch, kteří mají eGFRCys pod 60 % eGFRCr, vedlo ke vzniku koncepce syndromu scvrklého glomerulárního póru (Shrunken Pore Syndrome).8 Tento syndrom je definován poměrem eGFRCys/eGFRCr  < 0,6 (v některých publikacích je považováno za hranici podkročení 0,7 = 70 %) Jinak vyjádřeno: eGFRCys je pod 60 % eGFRCrza situace, kdy není jinými extrarenálními patologiemi ovlivněna sérová koncentrace Cys nebo Cr.

Syndrom scvrklého glomerulárního póru posouvá hodnocení glomerulární funkce z poměrně primitivní kvantifikace objemu (kolik glomeruly odfiltrují, resp. kolik glomerulů filtruje) ke složitějším vztahům poměru kvantity a kvality (nejen kolik, ale také co glomeruly filtrují, tedy jaká je kvalita glomerulární membrány). Pokud dochází k poškození glomerulu a jeho zničení, klesá filtrace. Poškození jedné či všech složek membrány může vést ke snížené filtraci větších molekul, a to při ještě zachovalé kapacitě filtrace (je to vlastně filtrace vody, jejíž molekula skutečně není moc velká, činí 18 daltonů). Pro připomenutí – molekula albuminu je asi 6× větší než Cys,9 proto by mohl parametr popisující filtraci Cys být jemnějším, a tudíž i časnějším markerem patologie glomerulární membrány. Tedy hodnocení vztahu eliminace Cys postihuje jemnější/časnější poškození glomerulární membrány než albuminurie. Vysvětlení pro přemýšlivé, proč nelze využít Cys podobně jako albuminu pro diagnostiku diabetické nefropatie skrze „cystatinCurii“ (detekce před-fázediabetické nefropatie), je v odkazu.10

Prevalence scvrklých pórů (Syndrom Scvrklého Glomerulárního Póru; SSGP) je dle různých publikací 0,7–22 %. Syndrom je asociován se zvýšenou mortalitou u nemocných s frakturami, vyšší mortalitou u pacientů po kardiochirurgických výkonech pro aortální stenózu, u žen pak s vyšším rizikem infarktu myokardu.11–14 V precizní práci prokázali C. M. Öberg a kol. inverzní vztah tloušťky glomerulární bazální membrány k poměru eGFRCys/eGFRCr.15 Což můžeme považovat za oslí můstek k informacím o vztahu SSGP k diabetu, neboť výzkum byl realizován u nemocných s diabetickým onemocněním ledvin. Lineární korelace je zřejmá z grafu publikovaného v práci Öberga et al. (volně podle citace 15).

ad_2025_18_diskobolos_obr2.png

Potenciál využití Cys u pacientů s diabetem je shrnut v celkem přijatelné přehledné práci.16 Objevují se i originální sdělení. SSGP u Číňanů s recentně diagnostikovaným diabetem je asociován se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.17Za zřetelehodné sdělení však považuji aktuálně publikovanou práci, která v prospektivním sledování potvrdila asociaci SSGP se zvýšenou mortalitou u pacientů s diabetem a normálními renálními funkcemi (HR [95% CI] 2,55 [1,34–4,4], p = 0,004).18 Tento nález koreluje s výsledky jiné publikace, jejíž autoři podrobně analyzovali různé klinické situace s a bez komorbidit.19 Jistě také není v rozporu se zjištěním, že pokud se dožijete vyššího věku a budete zdraví, váš osud může mít v rukou právě SSGP.20

Přemýšlivým nedá jistě usnout rozdíl ve velikosti molekuly kreatininu a cystatinu C. A tak si položí otázku: „Může existovat klinická situace, kdy vše bude naopak, a protože budou póry v glomerulární membráně skutečně mrňavé, Cr selže jako parametr přesněji popisující GFR a bude nahrazen Cys?“ Literatura na toto téma není sdílná, ale jistě si můžeme zaspekulovat, že u diabetiků takováto situace běžně nenastane. Dostáváme se totiž na hranici virtuální reality propojené se sci-fi. Zkušenost sice říká, že vše může být jinak, ale představa, že by mohla vzniknout porucha natolik selektivní, že by nepropustila malou molekulu Cr, a naopak propustila velkou molekulu Cys, je natolik bizarní, že může sloužit pro další díl románu „Problém tří těles“.21 Je totiž již známo, že řešení vztahu tří těles vykazuje známky chaotického, nelineárního chování bez zjevné periody.22

 

Co nám vlastně říká syndrom scvrklého glomerulárního póru? Při správném stanovení diagnózy SSGP je časným varováním, že stěna arteriol a kapilár je poškozena zřejmě nejen v glomerulech, ale i v celém organismu. A že by bylo vhodné zamyslet se nad možnou příčinou a případně intervenovat. Každé snížení eGFRdiff o 10 % koresponduje se zvýšením rizika specifických komplikací, a to statisticky významně: HR (95% CI) 1,16 (1,14–1,18) pro všechny specifické komplikace, HR 1,08 (1,05–1,11) pro diabetickou retinopatii, HR 1,29 (1,26–1,33) pro diabetickou nefropatii, HR 1,17 (1,12–1,22) pro diabetickou neuropatii.23 Můžeme tak zlepšit potenciál prevence závažných komplikací, jestliže souhlasíme s tezí, že prevence je nejúčinnější nástroj medicíny, který má k dispozici, a jestliže platí, že čím dříve zahájíme prevenci, tím je efektivnější.

Jeden cystatin C a jeden index/poměr, a kolik inspirace pro objevování nových vztahů, příčin a následků. Proto se mi jeví, že s cystatinem C se to má podobně jako se sochou Diskobola. Byv objeven, skrývá v sobě budoucnost, která po odhalení bude tak zřejmá, že se nám ze strany příští generace dostane podobného hodnocení: „Jak je to možné, že to tehdy nepochopili hnedle?“

 

Hudba pro krásné letní dny

Dua Lipa Love Again

Dua Lipa Physical

 a léto zvesela

Lilka Ročáková Bylo léto, horké léto

 

Pozn.

Trochu matematiky ze základní školy není na škodu. Zlomek24 má čitatele (to číslo nahoře) a jmenovatele (to číslo dole).

                    eGFRCys = čitatel, čím nižší je hodnota, tím nižší eGFRdif (v absolutní hodnotě i v %)

eGFRdiff = ----------

                      eGFRCr = jmenovatel, čím vyšší hodnota, tím nižší výsledek eGFRdiff

 

Zejména sérová koncentrace kreatininu může být ovlivněna i jinými vlivy než jen glomerulární filtrací. Nejvýznamnější je objem příčně pruhovaného svalstva, dále také množství masa ve stravě, těhotenství nebo některé nemoci.

 

Příklad 1

eGFRCys = 1,0 ml/s : eGFRCr = 1,0 ml/s ……. 1:1 = 1 …… × 100 = 100 %

 

Příklad 2

eGFRCys = 0,5 ml/s : eGFRCr = 1,0 ml/s ….. 0,5:1 = 0,5….. × 100 = 50 %

 

Příklad 3

Zdůvodnění, proč je diagnóza SSGP platná pouze tehdy, není-li jiná příčina ovlivnění kreatininemie, jako tento příklad, kdy je pro sarkopenii nadhodnocena eGFRCr = 1,5 ml/s; situace, kdy lze považovat za validní právě hodnotu eGFR získanou odhadem ze sérové koncentrace Cys.

 

eGFRCys = 1,0 ml/s : eGFRCr = 1,6 ml/s ….. 1 : 1,6 = 0,625….. × 100 = 62,5 %

 

Literatura

  1. Wikipedia (online: https://cs.wikipedia.org/wiki/Diskobolos)
  2. Hvězdné vteřiny sportu. František Janda-Suk: Čech, který rozhýbal sochu Diskobola a přivezl první olympijskou medaili. (online: https://www.youtube.com/watch?v=_Tf2IIihkHY) [cit. 6. 7. 2025]
  3. Jukl, J. Český Diskobolos František Janda-Suk. FOSFA Sport, 27. 11. 2023. (online: https://fosfasport.cz/cesky-diskobolos-frantisek-janda-suk/) [cit. 6. 7. 2025]
  4. Myrón. Wikipedia. (online: https://cs.wikipedia.org/wiki/Myrón) [cit. 6. 7. 2025]
  5. Cystatin C. Laboratorní metody. Synlab. (online: https://www.synlab.cz/pro-lekare/humanni-medicina/laboratorni-metody/parametru/1614) [cit. 6. 7. 2025]
  6. Kvapil, M. Minikazuistika: příspěvek k pochopení limitů interpretace eGFR odhadnuté pomocí CKD-EPI. Kasuistiky v diabetologii 20, 4: 42–44, 2022.  [cit. 6. 7. 2025]
  7. Atomová hmotnostní konstanta. Wikipedia. (online: https://cs.wikipedia.org/wiki/Atomová_hmotnostní_konstanta) [cit. 6. 7. 2025] Da = Dalton, což je hmotnostní jednotka mimo SI schválená pro používání s SI, která je svou velikostí rovna atomové hmotnostní konstantě, anebo také jednotka molekulární hmotnosti, která velikostí odpovídá atomové hmotnostní jednotce, rovné jedné dvanáctině hmotnosti volného izotopu 12C v základním stavu.
  8. Grubb, A., Lindström, V., Jonsson, M. et al. Reduction in glomerular pore size is not restricted to pregnant women. Evidence for a new syndrome: 'Shrunken pore syndrome'. Scand J Clin Lab Invest 75, 4: 333–340, 2015.
  9. Wikipedia. (online: https://cs.wikipedia.org/wiki/Albumin) [cit. 6. 7. 2025]
  10. Cystatin C, kódovaný proteinem CST3, je inhibitorem cysteinu a je exprimován ve všech jaderných buňkách. Produkce cystatinu C je konstantní a je volně filtrován glomeruly. Nelze jej však použít při výpočtech 24hodinové clearance cystatinu C močí, protože je kompletně reabsorbován a metabolizován epitelem ledvinových tubulů. Citováno z práce: Zhou, H., Yang, M., He, X., Xu, N. eGFR, cystatin C and creatinine in shrunken pore syndrome. Clin Chim Acta 498: 1–5, 2019.
  11. Jonsson, M. H., Åkesson, A., Hommel, A. et al. Markers of renal function at admission and mortality in hip fracture patients – a single center prospective observational study. Scand J Clin Lab Invest 81, 3: 201–207, 2021.
  12. Herou, E., Dardashti, A., Nozohoor, S. et al. The mortality increase in cardiac surgery patients associated with shrunken pore syndrome correlates with the eGFRcystatin C/eGFRcreatinine-ratio. Scand J Clin Lab Invest 79, 3: 167–173, 2019.
  13. Ljungberg, J., Johansson, B., Bergdahl, I. A. et al. Mild impairment of renal function (shrunken pore syndrome) is associated with increased risk for future surgery for aortic stenosis. Scand J Clin Lab Invest 79, 7: 524–530, 2019.
  14. Söderström, E., Blind, R., Wennberg, P. et al. Mild impairment of renal function (shrunken pore syndrome) is associated with increased risk of a future first-ever myocardial infarction in women. Scand J Clin Lab Invest 81, 6: 438–445, 2021.
  15. Öberg, C. M., Lindström, M., Grubb, A., Christensson, A. Potential relationship between eGFRcystatin C/eGFRcreatinine -ratio and glomerular basement membrane thickness in diabetic kidney disease. Physiol Rep 9, 13: e14939, 2021.
  16. Visinescu, A. M., Rusu, E., Cosoreanu, A., Radulian, G. CYSTATIN C – A monitoring perspective of chronic kidney disease in patients with diabetes. Int J Mol Sci 25, 15: 8135, 2024.
  17. Yang, Y., Yang, B., Zhao, S. et al. A lower eGFRcystatin C/eGFRcreatinine ratio is associated with greater cardiovascular risk (higher Framingham Risk Score) in Chinese patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. Ren Fail 46, 2: 2346267, 2024.
  18. Bruce, D. G., Davis, W. A., Chubb, S. A. P., Davis, T. M. E. The relationship between shrunken pore syndrome and all-cause mortality in people with type 2 diabetes and normal renal function: the Fremantle Diabetes Study Phase II. Diabetologia 68, 7: 1440–1451, 2025.
  19. Åkesson, A., Lindström, V., Nyman, U. et al. Shrunken pore syndrome and mortality: a cohort study of patients with measured GFR and known comorbidities. Scand J Clin Lab Invest 80, 5: 412–422, 2020.
  20. Purde, M. T., Nock, S., Risch, L. et al. The cystatin C/creatinine ratio, a marker of glomerular filtration quality: associated factors, reference intervals, and prediction of morbidity and mortality in healthy seniors. Transl Res 169: 80–90.e1–2, 2016.
  21. Vesmír je temné les. Radio Wave. 4. 1. 2018. (online: https://wave.rozhlas.cz/vesmir-je-temny-les-cch-sinuv-roman-je-prvotridni-psychedelicka-sci-fi-z-ciny-6665778) [cit. 6. 7. 2025]
  22. Problém tří těles. Wikipedia. (online: https://cs.wikipedia.org/wiki/Problém_tří_těles) [cit. 6. 7. 2025]
  23. He, D., Gao, B., Wang, J. et al. The difference between cystatin C- and creatinine-based estimated glomerular filtration rate and risk of diabetic microvascular complications among adults with diabetes: A population-based cohort study. Diabetes Care 47, 5: 873–880, 2024.
  24. Wikipedia. (online: https://cs.wikipedia.org/wiki/Zlomek)