Úvod

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohou (tj. struktur pod kotníkem).¹ Tato závažná komplikace diabetu postihovala v České republice ke konci roku 2012 43 248 osob (tj. 5,1 % pacientů s diabetem), s rizikem rekurence téměř 60 % do tří let od zhojení.^2,3 Na etiologii SDN se podílí kombinace diabetické neuropatie a různého stupně ischemické choroby dolních končetin, často až ve stadiu kritické končetinové ischemie (CLI). Komplexní terapie spočívá v odlehčení postiženého místa, v terapii infekce a ischemie, v systematické lokální terapii, metabolické kompenzaci a edukaci pacienta.^1,4 Přítomnost CLI limituje úspěšnost hojení ran u pacientů se SDN. Až u 50 % těchto pacientů již totiž není možné provést standardní revaskularizaci (PTA nebo bypassem), jedná se o tzv. „no-option“ CLI (NOCLI). Perspektivní alternativní metodou revaskularizace pro pacienty s NOCLI je terapeutická revaskularizace, resp. buněčná terapie, kdy se autologní suspenze mononukleárních buněk obdržených z kostní dřeně, periferní krve nebo tukové tkáně aplikuje do ischemických svalů dolních končetin.⁵ Následující kazuistika prezentuje pacientku s NOCLI, která byla jako jedna z prvních v našem centru v roce 2008 léčena autologní buněčnou terapií (ABT) pomocí mononukleárních buněk z kostní dřeně.

Kazuistika

56letá pacientka s diabetes mellitus 1. typu byla poprvé přijata na Kliniku diabetologie IKEM v dubnu 2006 pro recidivující SDN obou dolních končetin. 49leté trvání diabetu vedlo u pacientky k manifestaci mikro- i makroangiopatických komplikací – diabetické retinopatie, neuropatie, ischemické choroby dolních končetin a ischemické choroby srdeční asociované se syndromem atypické anginy pectoris, s intervenčně neřešitelným nálezem (dle selektivní koronarografie v roce 2002), v dispenzární péči kardiologa. Při zhoršení stavu přicházel v úvahu aortokoronární bypass. V dětství prodělala revmatickou horečku, dále byla léčena pro hypertenzi, hypotyreózu, dyslipidemii a koxartrózu. Při přijetí byly defekty přítomny na 5. prstu PDK a na palci LDK, oba 2. stupně dle Wagnerovy klasifikace, resp. I-C dle Texaské klasifikace. Navíc pacientka udávala klaudikace s akcentem na LDK, kde byla měřením transkutánní tenze kyslíku (TcPO₂) zjištěna těžká ischemie (9 mmHg). Pacientka byla indikována k angiografii LDK, která odhalila obliteraci pedálních tepen, chabě se plnících přes kolaterály. Byl doporučen konzervativní postup, k přehodnocení v případě hrozící amputace. Po téměř dvou letech a prodělané amputaci 5. prstu PDK se pacientka v březnu 2008 vrátila na naši kliniku k pokusu o revaskularizaci na LDK. Následovaly pokusy o PTA arteria tibialis anterior i popliteo-pedální bypass, které se však ukázaly jako technicky neproveditelné, čímž byly u pacientky vyčerpány možnosti klasické revaskularizace. Navíc se pacientce po neúspěšném bypassu vytvořily nové nehojící se defekty bérce a nártu LDK (viz obr. 1).

Pacientce bylo nabídnuto zařazení do programu buněčné léčby pomocí autologních buněk z kostní dřeně. Po schválení etickou komisí a podepsání informovaného souhlasu byla pacientka indikována k individuální ABT jako druhý kandidát této léčby. V rámci screeningových vyšetření dle protokolu byly vyloučeny kontraindikace (tj. onkologické onemocnění v posledních pěti letech nebo kardiovaskulární příhoda či trombóza v posledních šesti měsících) a byla ošetřena proliferativní diabetická retinopatie. V rámci hematologického vyšetření bylo pacientce diagnostikováno nosičství Leidenské mutace, která však nebyla shledána kontraindikací k výkonu. Pacientka absolvovala ABT v červnu 2008. Buněčná suspenze byla získána odběrem kostní dřeně z lopaty kosti kyčelní s následnou separací mononukleární frakce systémem Harvest SmartPreP2.

Získaná buněčná suspenze byla bezprostředně po obdržení aplikována do lýtkových svalů postižené dolní končetiny.

            Následně byla pacientka pravidelně sledována v naší podiatrické ambulanci, kde jsme v rámci kontrol měřili velikost defektů a změny TcPO₂. Již tři měsíce po ABT bylo klinicky zřejmé hojení defektů nártu, palce i 5. prstu LDK.

Pět měsíců po ABT zbyl z původních tří defektů pouze poslední defekt palce apikálně, k jehož úplnému zhojení došlo 42 měsíců po ABT. Hodnota TcPO₂ stoupla z 21 mmHg před ABT na 41 mmHg po třech měsících. Kromě izolovaného poklesu v devátém měsíci přetrvávají hodnoty TcPO₂, dnes již téměř devět let, nad hranicí kritické ischemie – 30 mmHg.

V době sledování po ABT byla pacientce diagnostikována infekce virem hepatitidy C, která se manifestovala uzlinovým syndromem. Pro trvale nízkou replikační aktivitu viru, normální hodnoty jaterních testů a nezhojené defekty dolních končetin nebyla hepatologem indikována k léčbě. V březnu 2012 pacientka prodělala flebotrombózu LDK provokovanou imobilizací po totální endoprotéze levé kyčle. Vzhledem ke známé Leidenské mutaci byla indikována k trvalé orální antikoagulační léčbě warfarinem. Od ABT je pacientka sledována v naší diabetologické ambulanci. Díky zachované funkčnosti dolních končetin je pacientka doposud plně mobilní, soběstačná a bez rekurence defektů na LDK.

Diskuse

Pacientům se SDN a zjištěnou NOCLI v současné době standardní revaskularizační léčba nenabízí řešení ischemie, což vede k protrahovanému hojení defektů se všemi negativními důsledky na kvalitu života pacienta a nejistou prognózu s přetrváváním rizika vysoké amputace.⁶ Od minulého desetiletí přibývají důkazy o prospěšnosti ABT indikované u NOCLI, jako nástroje tzv. „terapeutické revaskularizace“.^5,7,8,9 Hlavní revaskularizační potenciál byl tradičně přisuzován zejména endotelovým prekurzorovým buňkám (EPC), které je možno derivovat nejenom z kostní dřeně, ale i z periferní krve či tukové tkáně.^10–13 Má se za to, že po aplikaci do ischemického ložiska EPC zejména parakrinním působením podporují procesy angio- a arteriogeneze.^14–17. Dnes je však zřejmé, že kromě EPC tomuto procesu napomáhají i progenitorové buňky jiných vývojových linií, avšak přesný mechanismus působení, jakož i charakteristika EPC samotných není zatím zcela objasněna.¹⁶

            U námi sledované pacientky došlo po ABT k jednoznačnému a trvalému zlepšení ischemie, které bylo prokázáno významným vzestupem hodnot TcPO₂ a klinicky zhojením defektů LDK. Tento výsledek je v souladu s našimi dlouhodobými zkušenostmi s buněčnou léčbou, kdy v letech 2008–2016 proběhlo v IKEM celkem 86 aplikací u 75 pacientů, s mediánem sledování 22,7 měsíců (3–94 měsíců). Po odečtu těch, u kterých bylo nutno provést vysokou amputaci (33,8 %, n=20; zejména pro infekci) a těch, kteří v průběhu follow-up zemřeli (21,3 %, n=16), došlo k signifikantnímu vzestupu hodnot TcPO₂ až u 82,1 % zbylých pacientů (n=32; p˂0,001 v porovnání s výchozími hodnotami).

Závěr

Léčba pomocí autologních mononukleárních buněk z kostní dřeně vedla u pacientky se SDN a NOCLI k dlouholetému zlepšení parametrů ischemie, trvalému zhojení defektů nohy a v konečném důsledku zachování funkční končetiny. Naše zkušenosti a početné studie dokazují, že ABT je efektivní a dlouhodobě bezpečná léčba.

Seznam použitých zkratek:

CLI – critical limb ischemia

SDN – syndrom diabetické nohy

PTA – perkutánní transluminální angioplastika

NOCLI – no-option critical limb ischemia

ABT – autologní buněčná terapie

TcPO₂ – transkutánní tenze kyslíku

EPC – endotelové prekurzorové buňky

Literatura

1.      Schaper, N. C., Van Netten, J. J., Apelqvist, J. et al., International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of foot problems in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents. Diabetes Res Clin Pract 124: 84–92, 2017.

2.      Dubský, M., Jirkovská, A., Bém, R. et al. Risk factors for recurrence of diabetic foot ulcers: prospective follow-up analysis in the Eurodiale subgroup. Int Wound J 10, 5: 555–561, 2013.

3.      Jirkovská, A., Lacigová, S., Rušavý, Z., Bém, R. Doporučený postup pro prevenci, diagnostiku a terapii syndromu diabetické nohy. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 2016.

4.      Jirkovská, A. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006.

5.      Fadini, G. P., Agostini, C., Avogaro, A. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease meta-analysis and systematic review of the literature. Atherosclerosis 209, 1: 10–17, 2010.

6.      Norgren, L., Hiatt, W. R., Dormandy, J. A. et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 33, Suppl. 1: S1–S75, 2007.

7.      Ai, M., Yan, C. F., Xia, F. C. et al. Safety and efficacy of cell-based therapy on critical limb ischemia: A meta-analysis. Cytotherapy 18, 6: 712–724, 2016.

8.      Dubský, M., Jirkovská, A., Bém, R. et al. Cell therapy of critical limb ischemia in diabetic patients – State of art. Diabetes Res Clin Pract, 126: 263–271, 2017.

9.      Lawall, H., Bramlage, P., Amann, B. Stem cell and progenitor cell therapy in peripheral artery disease. A critical appraisal. Thromb Haemost 103, 4: 696–709, 2010.

10.   Dubský, M., Jirkovská, A., Bém, R. et al. Both autologous bone marrow mononuclear cell and peripheral blood progenitor cell therapies similarly improve ischaemia in patients with diabetic foot in comparison with control treatment. Diabetes Metab Res Rev 29, 5: 369–376, 2013.

11.   Hao, C., Shintani, S., Shimizu, Y. et al. Therapeutic angiogenesis by autologous adipose-derived regenerative cells: comparison with bone marrow mononuclear cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol 307, 6: 869–879, 2014.

12.   Huang, P. P., Yang, X. F., Li, S. Z. et al. Randomised comparison of G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cells versus bone marrow-mononuclear cells for the treatment of patients with lower limb arteriosclerosis obliterans. Thromb Haemost 98, 6: 1335–1342, 2007.

13.   Tateishi-Yuyama, E., Matsubara, H., Murohara, T. et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. Lancet 360, 9331: 427–435, 2002.

14.   Asahara, T., Murohara, T., Sullivan, A. et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science 275, 5302: 964–967, 1997.

15.   Duong Van Huyen, J. P., Smadja, D. M., Bruneval, P. et al. Bone marrow-derived mononuclear cell therapy induces distal angiogenesis after local injection in critical leg ischemia. Mod Pathol 21, 7: 837–846, 2008.

16.   Fadini, G. P. A reappraisal of the role of circulating (progenitor) cells in the pathobiology of diabetic complications. Diabetologia 57, 1: 4–15, 2014.

17.   Matsuo, Y., Imanishi, T., Hayashi, Y. et al. The effect of endothelial progenitor cells on the development of collateral formation in patients with coronary artery disease. Intern Med 47, 3: 127–134, 2008.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-27262A a projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

MUDr. Anna Pyšná

Centrum diabetologie

Institut klinické a experimentální medicíny

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: anna.pysna@ikem.cz

publikováno: Kazuistiky v diabetologii 15, 2, 2017.