Blahé paměti, někdy na gymplu, jsme začali objevovat svět logických hříček. Ta, která mi utkvěla v paměti nejvíce, je podložena intenzivní emocí prožití zázraku: „Já na to přišel!“ Je dosti známá, protože je modelem k dalším podobným: tři muži, dva klobouky bílé a tři černé a k tomu navíc tma.
Kdo znáte, přeskočte odstavec, kdo neznáte, přečtěte si zadání a pak můžete hloubat. Je to jistě zábavnější cvičení než poslouchat třeba zprávy na ČT1, 2, 3, 4...24.
Sedí si takhle tři muži za sebou, první vidí na záda a hlavy druhého a třetího, kteří sedí před ním. Druhý, nemaje zrcadlo a maje ztuhlý krk, vidí jenom na záda a hlavu toho třetího, který sedí před ním poslední v pořadí a kouká jenom do zdi. Examinátor si připraví dva klobouky bílé a tři černé, nasadí si noktovizor, zhasne a chlapíkům klobouky nasadí. Pak rozsvítí a slíbí odměnu tomu, kdo pozná, jaký má klobouk na hlavě (odměna podle lokality, cihla zlata, hurisky, slaneček s vodkou, svíčková s brusinkami…). Ptá se. První neví, druhý sice mlží, ale taky neví a třetí si řekne o odměnu, protože ví, jaký má na hlavě klobouk. Bílý nebo černý? Co myslíte. Odpověď, že duhový, neberu.
Když jsem prozkoumával vztahy mezi indexy hodnotícími CGM, které jsou doposud schváleny, tak jsem si brzy uvědomil, že pro praktické využití je třeba pochopit zejména souvislosti mezi indexy. Mít na paměti, že změna jednoho se projeví změnami druhého (většinou), neboť se jedná o soustavu provázanou vazbami. Tedy propojit informace, které jsou vyjádřeny v číslech, vzájemnými souvislostmi, smyslem a cíli léčby a jejich dynamikou při vývoji. To nejjednodušší, co vás jistě napadne, je, že ten, kdo má TAR 70 %, nemůže mít TIR 50 %. Stejně jako okamžitě víte, že limitem směřování k cíli, které vyjádříte poklesem TAR a zvýšením TIR, je vzestup TBR. Vztahy mezi indexy jejich číselné vyjádření nenabízí, od toho je tu lékař, aby chápal souvislosti. Nicméně zmíněné indexy podávají informaci vztaženou zejména k bezpečnému dosahování cíle léčby.
S vědeckým poznáním, zvýšenou kapacitou přenosu informací a množením lidstva roste komplexita světa, který vnímáme. Jako vždy, takovýto vývoj vede ke snaze o simplifikaci. Jejím projevem je vytvoření indexu GRI (Glycemia Risk Index). Autoři GRI vyslyšeli volání po jednoduchém, kompozitním indexu, který by zhodnotil v prvé řadě rizikovost situace, ve které se pacient nachází.1 Vývoj tohoto indexu stojí za samostatný fejetonek, ale protože nemám bližší informace ze zákulisí, musím si nechat vše uležet v hlavě, abych pochopil intelektuální oblouk, který byl podkladem vývoje GRI.
Výpočet je jednoduchý, výstupy z CGM hodnotu GRI zatím běžně nenabízejí, ale v excelu si uděláte rychle jednoduchou tabulku podle vzorce z citace1:
GRI = (3,0 × VLow) + (2,4 × Low) + (1,6 × VHigh) + (0,8 × High)
Vysvětlivky: GRI: Glycemia Risk Index (neudává se v jednotkách ani v %, jenom číselná hodnota); VLow: very low-glucose hypoglycemia (<3,0 mmol/l) (level 2 hypoglycemia); Low: low-glucose, hypoglycemia (3,0–<3,9 mmol/l) (level 1 hypoglycemia); TIR: time in target range (3,9–10,0 mmol/l); High: high-glucose hyperglycemia (10,0–13,9 mmol/l) (level 1 hyperglycemia); VHigh: very high-glucose hyperglycemia (>13,9 mmol/l) (level 2 hyperglycemia). Hodnoty vkládáme v %, tak jak nám je nabízí výstup z CGM.
Výpočet GRI je založen na přikládání různé váhy (významu) času, po který je pacient v hypoglykemii a hyperglykemii (mimo TIR). Tak proto jsem na začátku uvedl testík logického uvažování. Neboť logické uvažování bude potřebovat lékař, pokud bude chtít pochopit, co vlastně změnilo GRI, když se daly do pohybu ostatní indexy. Anebo naopak, logiku budeme potřebovat tehdy, pokud bychom chtěli stanovit snížení GIR jako terapeutický cíl. Návrh změny léčby by měl být odvozen od analýzy vlivu očekávaných změn na hodnotu GIR.
„Jedovatost“ glykemie je nejvyšší krátkodobě při nízkých hodnotách a dlouhodobě při hodnotách vysokých. GRI nám tedy kvantifikuje sumární číslo popisující nebezpečí, které hrozí pacientovi (upozornění: nejsou implementována rizika jako např. sluneční skvrny, zdražení rumu, rozchod s milým…). Z uvedeného vyplývají tři zásadní informace (a jistě mnoho dalších): 1. GRI je v čase proměnný index, který vaše ego může pohladit pozitivní informací, jak se vám daří snížit „jedovatost“ glykemie u pacienta; 2. GRI koreluje pozitivně s TBR a TAR, negativně pak s TIR; 3. pro GRI platí čím níže, tím lépe. Kdo má TIR 100 %, na GRI nedosáhne, bude na nule. Z třetího bodu ale vyplývá, že až výstupy z CGM standardně nabídnou TITR, pak bude prostor pro další evoluci GRI, který ještě více zpřísní a zpřesní zjednodušení komplexity vztahu glukóza – živý organismus. Nově přináší GRI i nové zkratky: VLow, Low, VHigh, High. Co znamenají, je uvedeno v popisku ke vzorečku.
GRI si projde běžnými fázemi vývoje 1. nedůvěra, 2. opatrné přijetí, 3. nekritická adorace a ocenění oportunistů, 4. zevšednění, 5. zdůrazňování negativních dopadů, 6. zavržení, 7. potrestání nevinných, 8. znovuobjevení pozitivních vlastností, 9. ustálené místo pro využití, 10. zařazení do učebnic dějepisu a odchod do zapomnění. Zdá se mi, dle počtu publikací (PubMed ke dni 2. 2. 2025 15:31 pouze 36 citací bez filtrování, to není moc), že GRI je někde uprostřed fáze 2.
Skromná literatura nám však nabízí zásadní informace. GRI významně koreluje se všemi analyzovanými glykemickými metrikami, zejména s TIR (negativně, tj. čím vyšší procento TIR, tím nižší GRI; R = -0,917; R2 = 0,840; p < 0,001). Glykemická variabilita (GV) významně ovlivnila korelaci GRI s dalšími parametry a měla by být vzata v úvahu, říká studie Pérez-Lépeze a kol.2 Ve studii G. Díaze-Sota a kol.3 vyšší GRI souvisel s horší kvalitou života, stresem souvisejícím s diabetem a spokojeností s léčbou, obdobně jako u výsledků TIR. Další studie podpořila užitečnost GRI jako nového glukometrického parametru pro hodnocení globálního rizika hypoglykemie a hyperglykemie u dětských i dospělých pacientů s DM 1. typu.4
GRI je „ukazatel“ toxicity glykemie. Jistě je proto zajímavé, jak dopadly studie hodnotící korelaci GRI s komplikacemi diabetu. GRI je asociován se zvýšenou tloušťkou arteriální stěny.5 GRI je těsně asociován s mikro- i makroalbuminurií.6Vyšší GRI je u pacientů s DM 2. typu asociován se zvýšenou pravděpodobností diabetické periferní neuropatie.7 Stejně tak je prokázána asociace s diabetickou kardiální autonomní neuropatií.8 Při převodu nedostatečně kompenzovaných pacientů na uzavřený okruh se GRI výrazně zlepšuje.9 Korelace s glykovaným hemoglobinem byla prokázána na statisticky významné hladině u dětí i dospělých.10,11
Pochopení významu GRI a informace, kterou obsahuje, může vést k lepšímu popisu výsledků léčby, resp. jejímu plánování. Nicméně, opět, propastný je rozdíl mezi glykovaným hemoglobinem a GRI. Krom mnou opakovaných zdůvodnění nenahraditelnosti glykovaného hemoglobinu stojí za povšimnutí korelační koeficient. Ten se pohybuje okolo 0,6. Velmi, jakože velmi zjednodušeně můžeme říci, že ze sta měřených hodnot se ve 40 případech dosti rozcházejí GRI a HbA1c. Pro připomenutí si dovolím ocitovat příkladné grafy, které zřetelně ukazují, kolik hodnot při korelaci 0,5 leží mimo odpovídající hodnotu.
Na obrázku vlevo vidíme veličiny, jejichž korelační koeficient je 0,96 (jde o silnou kladnou korelaci). Na obrázku vpravo vidíme veličiny, jejichž korelační koeficient činí -0,54 (jde o středně silnou negativní korelaci, stále je patrný trend „čím více – tím méně“ (podle https://exceltown.com/navody/pokrocila-analyza-regrese-korelace/korelace-co-to-vlastne-je/).
GRI rozmnožil množinu indexů derivovaných z CGM. Hybným momentem pro jeho vytvoření byla touha po jednoduchém indexu/nástroji, který kvantifikuje hrozící riziko vyplývající z neposlušné glykemie. Jak to tak bývá, touha po jednoduchosti může vést k hromadění nových a nových zjednodušení/indexů, jejichž vztahy, pochopení a důsledky pro terapii či osud nemocného jsou jednoduchosti na hony vzdáleny. Ale přejme GRI hodně úspěchů.
Populistická hudba pro pobavení:
Noktovizor (infradalekohled) je elektrické zařízení zesilující zbytkové světlo. Používá se zejména pro vojenské účely nebo pro ostrahu důležitých objektů. Noktovizor může být součástí pozorovací elektroniky vozidla, existuje také jako osobní noktovizor pro jednotlivce.
https://cs.wikipedia.org/wiki/Noktovizor
Indexy, resp. výstupy hodnocení CGM všeobecně přijímané: AGP, TIR, TITR, TBR, TAR, HGI, GMI, variabilita glukózy, nově GRI.
Hádanka o čtvrtém klobouku se stala hitem internetu. Patříte mezi 2 % geniálních lidí, co najdou řešení?
Textík postrádá několik drobností, které jsou nutné k možnosti vytvořit logickou úvahu. Není tedy ani divu, že to nejsou zabezpečené stránky.
Verze pro ženy (publikuje „Svět ženy“!) s lákavým názvem
Hádanka, která pobláznila celý internet, prověří vaše logické uvažování. Řešení najde jen málokdo.
Komu to nestačilo, tomu nabízí Univerzita Karlova více hádanek. Velmi mne zaujala hříčka o mafiánech, kteří oběsili 42 nevěrných manželek na náměstí. Hm. Študovaní se nezapřou.
Jo a ta barva klobouku? Samozřejmě bílá. Jaká jiná, že? Je to tak jednoduché, jako Kolumbovo vejce. Tedy podmínkou je, že ten druhý proband má IQ vyšší než 107.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
