FIB-4 vtrhnul do ordinací a rozsekne tápání diabetologů

Fejeton Milana Kvapila

Cesta k postulování základů pochopení jednotlivých procesů v lidském organismu není jednouchá. Obvykle se nejprve skládají střípky klinických pozorování, pak jsou objevovány souvislosti a nakonec je vše završeno teorií/hypotézou, která je postavena na poznání shromážděného ze všech koutů medicíny. Když má hypotéza o nemoci/patologii štěstí, je objevena léčivá intervence, a pak se pokračování věnuje její další cizelaci. Pokud není intervence k dispozici, potácí se tak nějak nemoc na okraji zájmu, na milost z útrpnosti postavena na kongresech do koutů u vstupu na záchodky, stejně jako byli dříve vyobcováváni na okraj společnosti nalezenci či siroty.

Podobný osud lze vysledovat v historii klinické jednotky, která se nazývala v průběhu času různě. Tučná játra, husí játra, steatóza jaterní, steatofibróza, NASH, NAFLD, MASH, MASLD (zkratky se nepřekrývaly obsahem zcela). V roce 2023 se shodlo mezinárodní kolokvium odborníků, že bude nejoblíbenější zkratka MASLD¹. Pro neabstinenty, aby jim to nebylo líto, pak byla navržena zkratka MetALD (MASLD and Increased Alcohol Intake), a pro pokročilé alkoholiky ALD (Alcohol-Associated Liver Disease). Ale nebyla jednoduchá neinvazivní diagnostika ani účinná léčba. Což toto téma činilo sice zajímavým, ale opominutelným.

Vezměme nyní jako nezpochybnitelný fakt, že MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) existuje. Navíc může, neléčeno rezultovat v steatofibrózu a ta v jaterní cirhózu, která svého nositele může usmrtit.^2,3Dále, máme již několik účinných farmakologických intervencí, z nichž nejpotentnější je pioglitazon.^3,4 Konsenzus AASLD uvádí pioglitazon mezi možnou a účinnou terapií.⁵ Co by nebyl, když zlepšuje inzulínovou rezistenci, a ta je jádrem etiologie „husích jater“ umně skrytým pod pojmem „metabolická dysfunkce“. Je, vedle chlastu, hlavní příčinou nejen vzniku, ale zejména progrese MASLD. V poslední době se nově stáčí pozornost výrobců víkendových GLP-1 RA k MASDL, neboť prevalence je vysoká, a léčbu je možno zdůvodnit. A opět, coby ne, když se redukuje váha, snižuje se obsah tuku v hepatocytech a výsledek je nasnadě.

V čem je tedy problém, jistě se ptáte. A já na to dím, že v diagnostice. Verifikovat podezření z prostého ultrazvuku bylo možné donedávna pouze biopsií. Prakticky každý pacient s diabetes mellitus 2. typu vykazuje při běžném ultrazvukovém vyšetření známky podezřelé ze steatózy. Jak by ne, že, když je v jaterní buňce lokalizována také inzulínová rezistence, a jejím přímým důsledkem je právě jaterní steatóza. Prakticky nás zajímají ale pouze ti nemocní, kteří mají již další stupeň vývoje – přítomnost zánětu (hepatitidu, lymfoplazmocytární infiltraci portálních prostorů, degradaci hepatocytů) a zejména fibrotizaci, která předchází k destrukci struktury a následně k nevratné poruše neuvěřitelně dokonalé prostorové architektury jater. Výsledkem je přestavba – cirhóza. A vše pak končí jako každý život, pouze o trochu dříve, než by se očekávalo.

Akcelerace požadavku na vhodné screeningové vyšetření, které by upozornilo na přítomnost závažnějšího poškození jater, se dostala do popředí s vývojem elastografie.¹¹ V současnosti je již velmi dobře použitelná pro verifikaci přítomnosti fibrózy, dokonce její přesnost umožňuje s jistou mírou aproximace i sledování v čase, tedy hodnotit efekt léčby. Protože však nelze posílat každého pacienta (prozatím) na elastografii, potřebujeme FIB-4.

FIB-4 je index, jehož výpočet je odvozen od AST, ALT, věku a počtu trombocytů. Rovnice pro výpočet byla odvozena od vztahu laboratorních nálezů k histologickým obrazům. FIB-4 je všeobecně přijímán pro svou jednoduchost a poměrně vysokou výpovědní hodnotu. Podle zvolených hranic dosahuje senzitivity přes 70 % a specifita překračuje 90 %. Původně byl vyvinut k hodnocení patologie jaterní tkáně u pacientů se souběžnou infekcí HIV/HCV.^6,7 V den, kdy sepisuju tento textík PubMed nabízí 2 454 odkazů k heslu FIB-4 index.

Pro výpočet

Jistě vám výsledek již chodí s laboratoří, anebo zmůžete kliknout na tento odkaz, zadat hodnoty a koukat, co vám nabídne za výsledek.

Patrně vás napadne, jestli lze bez obav využít FIB-4 i u pacientů s diabetem? Jak jinak, že, to bych o tomhle fenoménu současnosti nepsal. I když popravdě, je to nástroj vhodný pouze pro screening, což se nám pro naše záměry ale moc hodí.^8–10 Ale kdyby nebyl použitelný u pacientů s diabetem, tak bych nemohl popustit uzdu fantazii, jak by mohla vypadat zodpovědná diabetologická laboratoř v brzké budoucnosti.

Tak třeba. Každý rok by s pomocí AI vyhodnotil diabetolog FIB-4 u všech pacientů. AI by mu zvýšila pravděpodobnost eliminace omylu a současně verifikovala správnost rozhodnutí pozvat pacienta na vyšetření elastografií¹¹, což je jednoduchá technika využívající sonograf. Mašinku bude mít diabetolog v ambulanci, vyšetření provede sestra a vyhodnotí AI. Současně připraví přehled vývoje a vybere nemocné, kteří jsoucně indikováni léčbě pioglitazonem či jinými farmaky. Pro zpestření doporučí kupříkladu ustanovení HOMA indexu, aby mohla AI z důvodu zabití volného času přemýšlet o tom, jak koreluje změna FIB-4, parametrů elastografie, s kompenzací diabetu a zlepšením inzulínové senzitivity. A lékař by mohl rozšafně svou kámošku AI vyzvat, aby mu připravila abstrakt na tohle téma do Luhačovic. Když by ji ukecal, třeba by to přednesla i za něj, tedy za jeho zády Anebo by přímo nabídla avatara, vždyť stejně nemá co na práci a stále lenoší, že.

No řekněte, není to krásná představa. Vy se válíte na Tahiti (prakticky byste byli stále v EU, protože to je francouzský department s jistou mírou autonomie¹²), a mohli byste tam létat několikrát ročně. Zpáteční letenku dáte i pod 30 tisíc. Na tyhle požitky vám vydělá vaše AI. Tak si ji hýčkejte, držte ji v teplíčku a dobře ji krmte. Vyplatí se to.

Pozdrav z nejkrásnější tahitské pláže Venus Point s jemným pískem a smaragdovým mořem