Bylo nebylo, do diabetologie bouřlivě vtrhl nový svět technologií. Jak to tak bývá, nové postupy a nové metody nabízejí nové výsledky a noví odborníci s nimi pracují postiženi závratí z netušených světů, které se před nimi otevírají. Po různě dlouhé době se však dojde k názoru, že nejen ty novinky mají mít nějaký smysl, ale hlavně výsledky mají mít takové parametry, aby byly uchopitelné a přetavitelné v pomoc nemocným. Podobný osud stihl výstupy z kontinuálního monitorování glykemie. Vše nakonec dobře dopadlo. Protože jeden z důležitých parametrů interpretace CGM/FGM překonal různá příkoří („To nemůže být smysluplné pro praktické použití.“), ostrakizaci („Je to pěkná blbina.“) a nakonec si vydobyl uznání a své místo na slunci, označme ho tedy za hrdinu. Pohádka je před vámi.
Tak tedy dnes o hrdinovi „glucose management indicator“, vystupujícím pod přezdívkou GMI.
GMI je jiný název pro eA1c.3 eA1c je odhadnutý/vypočtený glykovaný hemoglobin, derivovaný ze zaznamenaných glykemií, získaných pomocí kontinuálního monitorování CGM/FGM).
Používání parametru eA1c bylo seznáno užitečným, ale jak píší autoři článku v Diabetes Care3, docházelo ke zmatení myslí a frustraci pacientů i lékařů. Neboť se nejedná o parametry shodné (HbA1c a eA1c), ale přitom lehce zaměnitelné.
Chytře a promyšleně. Americe vlastním způsobem – zohledněním názoru pacientů i zdravotníků na správné pochopení, minimalizaci možných dezinterpretací a vyloučení zaměnitelnosti s jinými ukazateli. Současně se pracovalo s edukačními principy a v potaz se vzaly i okolnosti emočního dopadu – proto „management“, a ne „control“.
Je třeba zpracovat myšlenku, že GMI je krátkodobý ekvivalent HbA1c. Tedy jinými slovy říká s jistou mírou aproximace, jaký by asi byl glykovaný hemoglobin, pokud by průběhy glykemií zachycené v krátkém časovém úseku byly stejné po 2–3 měsíce. (Není to přesné, ale zjednodušeně pro lepší pochopení.) Analýzy říkají, že pokud se v laboratoři zjistí HbA1c64 mmol/mol, tak této hodnotě může odpovídat rozmezí 53–70 GMI.2
Samozřejmě se nabízí myšlenka, že zpracované průběhy glykemií v databázi mohou posloužit pro výpočet GMI, jehož hodnota dává integrální informaci kupříkladu o celém roce. Jistě se toho dočkáme, zatím jsem tuto myšlenku převedenou do praxe nenašel otestovanou a publikovanou.
Analýzou dat z několika studií byl postulován vztah:
GMI (%) = 3,31 + 0,02392 × průměrná glykemie v mg/dl
Programy, které hodnotí GMI v České republice samozřejmě požívají naše jednotky a výsledné GMI nabídnou v jednotkách mmol/mol. Platný vzorec je pak:
GMI (mmol/mol) = 12,71 + 4,70587 × průměrná glykemie v mmol/l
Pokud chcete zvednout prapor udržitelnosti a neplýtvat pro výpočet neefektivně elektřinou z kalkulačky (vyjma té na sluneční články) či mobilu, připojte se na adresu https://www.jaeb.org/gmi/. (Věřím, že jste postřehli drsné přirovnání k ekologickým elektroautům, nabíjeným elektrony z uhelných elektráren… Ach jo, ta doba, ta doba.)
GMI lépe odhalí pacienty seniory s rizikem hypoglykemie9, přesto pro terapii je nutné hodnotit i HbA1c. GMI je primárně určen k popisu efektu terapie u pacientů s DM 1. typu. Samozřejmě, že se zkusilo, jestli bude mít nějaký význam u pacientů s DM 2. typu.4 Autoři byli čestní, takže uzavřeli: GMI může být u pacientů s DM 2. typu nespolehlivým měřítkem kontroly glykemie a v klinické praxi by měl být interpretován opatrně. Jistě vás nepřekvapí, když podotknu, že nebyli léčeni inzulínem. Hodnocení CGM u pacientů s DM 2. typu souvisí s GMI. Autoři další práce u „neinzulínovaných“ pacientů s DM 2. typu8 upozornili na nezaměnitelnost výsledků získávaných oběma metodami: Průměrné hodnoty glykemie a HbA1c jsou silně korelované u pacientů s DM 2. typu, kteří neužívají inzulín, ale nesoulad je patrný na individuální úrovni. Lékaři by měli počítat s nesouladem a používat HbA1c a CGM komplementárním způsobem. Práce je cenná tím, že potvrdila předpokládanou negativní korelaci HbA1c s TIR hodnocením CGM. Korelace GMI s HbA1c u pacientů s CKD ve stadiu G3b až G5 je sice statisticky významná (G3b [r = 0,68; p < 0,0001], G4 [r = 0,52; p < 0,001], G5 [r = 0,22; p = 0,44] → ve stadiu G5 není žádná), ale z praktického hlediska připomíná, že u těchto nemocných je třeba pečlivě vážit, jaké informace nám vlastně přináší.5 K podobnému závěru s důraznějším varováním došla i recentní práce publikovaná v roce 2023.6
HbA1c je nenahraditelný přes všechny výhrady k jeho výpovědní hodnotě. Je to totiž objektivní parametr, který není závislý na spolupráci nemocného (vyjma svolení k odběru krve). Kontinuální měření glykemie často nemocní vynechávají, pak se nelze dopídit GMI. Rovnici můžeme použít pro výpočet z hodnot změřených glukometrem, ale jejich řídkost činí výsledek blízký výsledku věštění z křišťálové koule.
GMI je odhadnutý/vypočítaný/predikovaný parametr. Jeho shodnost s HbA1c závisí také na korelaci výsledku vypočteného podle derivované rovnice a laboratorní hodnoty. Podrobně se tímto tématem zaobírali autoři práce publikované v roce 20217, kteří došli k závěru, že zejména v okrajových oblastech spektra vypočtené průměrné glykemie se významně liší GMI a HbA1c stanovený laboratorně. Znamená to tedy, že je třeba se s tímto parametrem seznámit a hodnotit ho vedle HbA1c, který ale v žádném případě nemůže nahradit.
Rozdíl mezi předpokládaným (GMI) a naměřený HbA1c je znázorněn na ose y. Průměr z předpokládaného (GMI) a naměřeného HbA1c je uveden na ose x. Tučná čára regresní čáry nejmenších čtverců odpovídá pozorovaným datům. Volně podle Diabetes Technol Ther7.
GMI je další parametr k hodnocení interakce pacient–terapie–zdravotník. Jeden z parametrů nenahrazuje druhý, jak si někteří mysleli na začátku, ale navzájem se doplňují. Parametry, zejména pak jejich dynamika, vytvářejí komplexní obraz navzájem propojených informací složitosti मण्डल 1. Vše se dá zvládnout jednoduše, postaru, ale provázanost a z ní vyplývající souvislosti se blíží hranici zvládnutelné jedním člověkem v reálném čase, neboť navíc pracujeme veskrze s pravděpodobností. Proto zrození GMI považuji za jeden z akcelerátorů plného využití AI v diagnosticko-terapeutickém procesu diabetologie. Když napíši, že implementace AI je skutečně na dohled, může to být vnímáno jako pohádka. Což mě vede k závěru, že ještě jednu takovou pohádku bych se mohl pokusit sepsat. Co kdybych se odhodlal k tvůrčímu počinu: aktualizovaná verze archetypálního příběhu o Jeníčkovi a Mařence? Ano, vidím, že se těšíte, proto sepíši traktát o tom, jak babizna čarodějná hodnotila pomocí GMI diabetes Jendy s Mařkou, které poslal s maminkou do lesa jejich macech (pro zastydlé konzervativce, kteří jsou relikty minulosti: macech = otčím).
DYMYTRY se svojí nepřekonatelně něžnou drsností jistě hodí k podmalování osudu hrdinného reka GMI:
…a ještě trochu rozjímání, kdo nezná, neuvěří, že tohle zpíval Katapult. Jedna z nejlepších, co kdy u nás vznikla. Slova: František Gellner na motivy severských balad.
Miluju severní nebe
Bílý a bez svitu
Kterým se marně prodírá slunce
Chladný a bez citu
Miluju severní pláně
Se smutkem zavátých cest
Miluju večerní mlhy
Severních velkoměst
Miluju severní muže
Těl těžkopádných a mdlých
Se smutnou, truchlivou touhou
V srdcích tesklivých
Miluju severní ženy
Bázlivě stulené v tmách
Který prožívaj svý lásky
Ve snech a ve vzpomínkách
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
