Nejčastější formou hypertyreózy u dětí je Graves-Basedowova tyreotoxikóza. Jedná se o autoimunitní onemocnění s produkcí stimulujících protilátek namířených proti TSH receptoru, který se stává hlavním antigenem. Stimulující protilátky vedou k hormonální nadprodukci (T4 a T3, vzácněji izolovaná nadprodukce T3).
Klinická manifestace hypertyreózy je projevem odpovědi periferních tkání na zvýšený přísun tyreoidálních hormonů a označuje se jako tyreotoxikóza. Základní trias nemoci: struma, tachykardie, exoftalmus.
Nejčastěji se vyskytuje u adolescentů, je vzácná v předškolním věku (viz kazuistika Anička). Vrchol incidence je mezi 11.–15. rokem. Existuje genetická predispozice – velmi často je pozitivní rodinná anamnéza pro autoimunitní onemocnění buď endokrinní (tyreopatie, diabetes mellitus 1. typu, Addisonova nemoc) nebo neendokrinní (lupus erythematodes, revmatoidní artritis, myasthenia gravis, vitiligo, idiopatická trombocytopenická purpura, perniciózní anemie). Graves-Basedowova tyreotoxikóza se objevuje u dětí s chromozomálními aberacemi (morbus Down) (viz kazuistika Alenka).
Onemocnění vzniká na autoimunitním podkladu a zahrnuje stimulaci TSH receptoru protilátkami proti TSH receptoru (TRAb, označované také jako TRAK). Proto je také nazýváno imunogenní tyreotoxikóza. Sekrece tyreoidálních hormonů je umožněna jak navázáním TSH, tak TRAb. V současnosti je možno vyšetřit již i TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulins), které aktivují folikulární buňky a vedou ke zvýšené produkci tyreoidálních hormonů. Cirkulující TRAb nejsou na rozdíl od TSH ovlivnitelné hladinou tyreoidálních hormonů, takže stimulace TSH je konstantní a nekontrolovatelná. Dochází k nadprodukci tyreoidálních hormonů a k rozvoji tyreotoxikózy.
Vysoké hladiny tyreoidálních hormonů (TH) způsobují aktivaci a zvýšenou senzitivitu sympatického nervového systému a hyperadrenergní stav, zvyšuje se počet beta receptorů TRAb like.
TSH stimulují růst folikulárních buněk a způsobují zvětšení štítné žlázy. Přítomnost TRAb koreluje s aktivitou onemocnění. Hypermetabolismus vede ke zvýšenému výdeji energie rozpojením oxidativní fosforylace. Dochází ke katabolismu, nadprodukci tepla a neléčený stav končí tyreotoxickou krizí, pro niž je charakteristická hypertermie, srdeční nedostatečnost a poruchy mentálních funkcí. Podávání beta-adrenergních blokátorů významně snížilo mortalitu.
Není jasné, co spouští akutní ataku tyreotoxikózy. Může to být nadbytek jodu v joddeficitních oblastech, virová nebo bakteriální infekce, psychosociální stres, neúměrná fyzická námaha. Předpokládá se genetická predispozice s vazbou na HLA DR3. Častěji jsou postižena děvčata.
Graves-Basedowova nemoc není tak častá jako hypotyreóza, a proto se na ni někdy nemyslí. Dítě má mnoho nejrůznějších stesků, řadu měsíců může být symptomatické a přesto správná diagnóza uniká. Často se dítě dostává na vyšetření k psychologům pro neschopnost koncentrace, zhoršení školního výkonu, prudké změny nálady. Nejčastější klinické symptomy u dětí vedoucí k podezření na hypertyreózu jsou: struma, tachykardie, úbytek hmotnosti, dyspnoe, hyperaktivita, deficit pozornosti, snížený tělesný výkon, intolerance tepla, třes.
U dětí, na rozdíl od dospělých, zvýšená glomerulární filtrace (GF) vede ke zvýšené tvorbě moči a k noční enuréze. Spánek je neklidný, dítě padá z postele, může chodit ve spánku. Při klinickém vyšetření je nápadné zvětšení štítné žlázy. Štítná žláza je obvykle symetricky zvětšena, pulzující, měkká, většinou hladkého povrchu. Zvýšené prokrvení a rychlost průtoku krve ve štítné žláze může vyvolat slyšitelný šelest. Sinusová tachykardie je přítomna i ve spánku, nikdy nechybí a je ukazatelem klinického stavu. Hyperreflexie (reflex Achillovy šlachy) je projevem hypermetabolismu. Úbytek hmotnosti většinou nebývá výrazný, je kompenzován hyperfagií. Zvýšená peristaltika vede k častějším stolicím, ale průjem je výjimečný. Intolerance tepla, zvýšené pocení, vlhká teplá kůže jsou příznaky podobné jako u dospělých. Onycholýza – separace nehtů od lůžka, se u dětí nevyskytuje. Svalová astenie, která se u dospělých projevuje neschopností chůze do schodů, myopatickým šplháním z dřepu, je u dětí vyjádřena spíše snížením tělesného výkonu. Hypermetabolismus a zvýšený kostní obrat u dětí vede ke snížení kostní denzity. Růstová rychlost bývá v akutní fázi urychlená, kostní zrání je zrychlené a při dlouhém trvání neléčené hypertyreózy může dojít i k předčasnému uzávěru růstových štěrbin. Zrychlení růstového tempa je výraznější u prepubertálních dětí (hubené dlouhé dítě). Graves-Basedowova nemoc bývá spojena s endokrinní orbitopatií, která se klinicky manifestuje různým stupněm protruze očních bulbů a může být jak jednostranná, tak oboustranná. Může výjimečně předcházet klinickou symptomatologii tyreotoxikózy nebo se může objevit v průběhu onemocnění, vzácněji i po zklidnění hypertyreózy. Zvláště jednostranné protruze u asymptomatických dětí mohou být diagnosticky velmi obtížné a každá oční protruze by měla vést i k podezření na tyreotoxikózu. Základním projevem orbitopatie je retrakce horních víček – Graefeho znamení, kdy při pohledu dolů horní víčko nedostatečně sleduje rotaci bulbů dolů a objevuje se srpek bělma nad duhovkou. U dětí častěji vidíme spíše jen strnulý pohled, nedovírání víčka. Projevem orbitopatie je i postižení měkkých tkání, otok víček, překrvení a začervenání bulbární spojivky s otokem – chemóza, zvýšené slzení a bolest očí. Pokud dojde k postižení extraokulárních svalů, vzniká oftalmomyopatický syndrom. Je způsoben zánětlivým prosáknutím okohybných svalů, vede k diplopii, nejprve jen v určitých pohledech, a nutí dítě k vynucenému natáčení hlavy. Po diplopii je nutné cíleně pátrat. Zánětlivé zduření okohybných svalů je dobře zobrazitelné sonograficky. Neléčená závažná endokrinní orbitopatie vede k útlaku zrakového nervu. Zraková ostrost klesá, může dojít až ke slepotě. Patogeneze orbitopatie je složitá a není jednoznačně objasněna. Předpokládá se exprese TSH receptoru také v retroorbitální tkáni a předpoklad TSH receptoru jako jednoho z kandidátních autoantigenů u autoimunitní orbitopatie. Pretibiální myxedém, tj. infiltrativní dermopatie, se u dětí nevyskytuje. Pokud jsou u hypertyreózy přítomny uzly ve štítné žláze, zasluhují speciální pozornost. Může se jednat o autonomní adenom, ale i o maligní uzel.
V terapii tyreotoxikózy lze využít tři léčebné modality: konzervativní léčbu tyreostatiky, chirurgické odstranění štítné žlázy nebo její radioablaci. Výběr je ovlivněn věkem pacienta, příčinou hypertyreózy, závažností klinických projevů, možnými vedlejšími účinky léčby i existující zvyklostí. Například v USA je používán radiojod i u mladistvých, zatímco v Evropě a Asii je prvním způsobem léčby autoimunitní hypertyreózy podání tyreostatik. Léčba tyreostatiky však není většinou léčbou definitivní vzhledem k častým recidivám po vysazení léčby. V případě toxického adenomu nebo karcinomu je nutná léčba chirurgická; u karcinomu totální tyreoidektomie s následným podáním radiojodu.
Tyreostatika neléčí podstatu onemocnění, pouze tlumí hormonální hypersekreci. Cílem je dosáhnout eutyreózy blokádou biosyntézy hormonů a snížením periferní konverze T4 na T3. Před zahájením tyreostatické terapie je nutné vyšetřit krevní obraz a jaterní transaminázy k vyloučení neutropenie a hepatopatie.
Při konzervativní terapii kombinujeme podávání tyreostatik s beta-blokátory. Beta-blokátory potlačují periferní příznaky hypertyreózy (kontraindikací je asthma bronchiale). Lékem volby u dětí je thiamazol (Thyrozol), zasahuje do biosyntézy tyreoidálních hormonů, blokuje účinek tyreoperoxidázy, ale periferní účinek TH neovlivňuje. Propylthiouracil (Propycil) inhibuje periferní konverzi T4 na T3 (u dětí se používá jen výjimečně vzhledem k riziku fulminantní jaterní nekrózy). Doporučená dávka Thyrozolu je 0,5–1 mg/kg/den. Je nutné počítat s tím, že nasazení léčby již neovlivní preformované zásoby tyreoidálních hormonů, a proto lze efekt léčby očekávat až po třech týdnech. Zpočátku terapii rozdělujeme do dvou denních dávek, po dosažení eutyreózy pak přecházíme na podávání jedenkrát denně. Po 6–8 týdnech je většinou možné dávku tyreostatika redukovat na 30–50 %. Po dosažení eutyreózy vystačíme s nízkou udržovací dávkou podávanou dlouhodobě (2–4 roky).
Vedlejší nežádoucí účinky tyreostatické terapie jsou vzácné. Patří k nim zvýšení jaterních enzymů, leukopenie, rash, urtica, lupus like syndrom, artritis, lymfadenopatie
Pokud nedosáhneme konzervativní léčbou uspokojivé eutyreózy nebo při opakovaném relapsu, velké strumě a při závažnější endokrinní orbitopatii a noncompliance, volíme radikální řešení – tyreoidektomii.
Maminka Aničky podstoupila totální tyreoidektomii již v 16 letech, pro recidivující těžkou tyreotoxikózu bez orbitopatie. Anička je z 3. gravidity, porod v termínu (sectio caesarea), porodní hmotnost 2 900 g/49 cm, nekříšena, poporodní adaptace normální, ikterus nepřítomen, screening negativní, kyčle bez patrného nálezu. Kojena plně sedm měsíců, jednou hospitalizována pro podezření na infekci EBV (hepatomegalie, exantém a pancytopenie), jinak nemocná nebyla.
Ve 3,5 letech byla Anička vyšetřena pro neklidný spánek, noční enurézu, zvýšenou únavu. Chuť k jídlu měla velmi dobrou, nezhubla. V klinickém nálezu tachykardie a neklid. Laboratorní vyšetření ukázalo TSH pod 0,004 mUI/l, fT4 33,1 pmol/l, fT3 14,27 pmol/l, AbTg 504 kU/l, AbTPO 554 kU/l. sTRAK (TSI) 2,12 IU/l (norma do 0,55).
Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy: levý lalok 21×12×11 mm, pravý lalok 31×12×11 mm, objem žlázy 3,7 ml, struktura jemná, echogenita snížená, výrazné prokrvení. Kardiologické vyšetření prokázalo tachykardii, jinak byl nález na srdci normální.
Diagnóza: autoimunitní hypertyreóza, v.s. Graves-Basedowova.
Terapie: thiamazol (Thyrozol 0,6 mg/kg), metoprolol (Betaloc).
Anička měla strumu (prokázanou sonograficky, objem 3,7 ml, pro její tělesný povrch je norma 2,91 ml). Měla výraznou tachykardii až 170/min, měla neklidný spánek, velmi dobrou chuť k jídlu a byla unavená a začala se pomočovat. Exoftalmus neměla, ale ten je u dětí výjimečný, spíše jen takové zírání. Anička byla symptomatická a laboratorní výsledky potvrdily diagnózu hypertyreózy a nasazená tyreostatická léčba vedla ke zklidnění hypermetabolismu.
Autoimunitní tyreoiditidy jsou v předškolním věku vzácné. U Aničky by primárně při enuréze pediatr myslel na diabetes mellitus 1. typu, ale Anička měla spíš hypoglykemii (glykemie 2,9 mmol/l jako důsledek hypermetabolismu). Do budoucna ale diabetem ohrožená je.
Matka Sáry je po totální tyreoidektomii pro tyreotoxikózu s endokrinní orbitopatií. Sára je z 2. fyziologické gravidity, porod proběhl v termínu, spontánně, porodní hmotnost 3 600 g, postnatální adaptace bez poruch. Kojená byla 18 měsíců, prodělala varicellu, opary rtů, nachlazení.
Aktuálně měla Sára několik měsíců oční potíže, suché spojivky, byla roztěkaná, došlo ke zhoršení školního prospěchu, hyperfagii, průjmy neměla. Při lékařské prohlídce v 9 letech zjištěna hypertyreóza. TSH pod 0,01 mIU/l, fT4 69,4 pmol/l, fT3 nad 38 pmol/l, AbTg 2 306 kU/l, AbTPO 975 kU/l, TRAb (TRAK) 25,2 (norma 1,5) U/l.
Objektivní vyšetření ukázalo difuzní tužší strumu Ib, bez palpovatelných uzlů. Oči nápadné, avšak bez jasných známek exoftalmu, mírné stadium endokrinní orbitopatie nebylo možné vyloučit. Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy prokázalo velkou parenchymatózní strumu, pravý lalok 54×15×20 mm, levý lalok 44×13×16 mm, oba jsou hypoechogenní, nehomogenní, ohraničení ne zcela ostré, výrazně zvýšená vaskularizace laloků (vyšetření Doppler). Kardiologické vyšetření zjistilo šelest funkční při hyperkinetické cirkulaci, dle echokardiografie normální velikost srdečních oddílů, zvýšená kontraktilita, SF celou dobu kolem 120/min, sinusový rytmus. Oční vyšetření konstatovalo naznačenou protruzi bulbů, bez poruchy hybnosti, bez známek městnání na papilách n. II, oční tenze normální, bez projevů endokrinní orbitopatie. Sonografické vyšetření orbit ukázalo, že orbitální svaly nejsou rozšířeny, jsou některé vyšší echogenity, neostře ohraničené, tedy drobné nespecifické změny svalů. Závěr klasifikoval výsledek jako „oční příznaky tyreotoxikózy“.
Terapie: thiamazol (Thyrozol 10 mg) 2-0-2 tbl.
Pro nález velké strumy a suspektní endokrinní orbitopatie jsme domluvili kontrolní vyšetření. Opakovaně bylo provedeno u MUDr. Zdeňka Nováka v Praze (Endokrinologický ústav v Praze). Vyšetřující lékař konstatoval mírnou symetrickou protruzi bulbů, retrakci dolních víček a doporučil tyreoidektomii po uvedení do eufunkce. Chirurgické odstranění štítné žlázy bylo provedeno na ORL klinice FN v Praze-Motole. Výkon proběhl bez komplikací.
Histologický nález odpovídal difuzní parenchymatózní strumě, která je morfologickým korelátem hyperfunkce štítné žlázy. Byla nasazena substituční léčba levothyroxinem, která je trvalá s postupnou úpravou dávky.
Sára byla jednoznačně symptomatická – hubené, hyperaktivní dítě s velkou strumou, tachykardií a protruzí bulbů.
Malá Anička měla symptomatologii odlišnou, ale měla strumu a tachykardii.
MUDr. Helena Vávrová
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
