Inzulín aspart je analog lidského inzulínu, u kterého bylo změnou struktury dosaženo rychlejší absorpce z podkoží a tím také významně (asi o polovinu) rychlejšího nástupu účinku oproti solubilnímu humánnímu inzulínu. Rychle účinný inzulín aspart (Fiasp) pak přidáním nikotinamidu ke struktuře inzulínu aspart dále urychlil nástup účinku.
Inzulín aspart byl v Evropě registrován k užití v roce 1999, později přibyl také rychle účinný inzulín aspart (Fiasp). Aktuálně jsou již schváleny i biosimilární přípravky s obsahem inzulínu aspart.
V terapii diabetu 1. typu jsou dnes dle guidelines analoga preferována před humánními inzulíny, v případě krátkodobě působících analog pro lepší schopnost ovlivnit rizikovou postprandiální glykemii a pro příznivější farmakokinetiku.3 V terapii diabetu 2. typu jsou rychle účinná analoga dnes již součástí standardní léčby, pokud je u diabetiků 2. typu potřebná inzulinoterapie.
Dávka inzulínu se z historických důvodů udává v tzv. mezinárodních jednotkách (IU, international units). Zcela původně byla 1 IU definována jako množství inzulínu potřebné k vyvolání hypoglykemie u králíka (nalačno) o hmotnosti 2 kg. Postupně byla několikrát (od roku 1922) v průběhu historie definice mezinárodní jednotky upravována, nicméně princip stanovení – tedy stanovení na základě biologické účinnosti – zůstal zachován.11,12 Toto označení (IU) je určeno výlučně pro humánní inzulín, kde byla stanovena biologická účinnost podle klasické normy. Analoga inzulínu, tedy inzulíny se změněnou strukturou, by měla být podle doporučení Evropské lékové agentury (EMA) označována pouze jako jednotky (U).15
Inzulín aspart i rychle účinný inzulín aspart (Fiasp) jsou na českém trhu dostupné pouze v koncentraci 100 IU/ml.5
Inzulín je syntetizován v beta buňkách Langerhansových ostrůvků pankreatu. Prvním krokem v syntéze inzulínu je tvorba preproinzulínu, který je účinkem proteázy přeměněn na proinzulín. Proinzulín se skládá ze tří řetězců aminokyselin. Řetězec A (21 aminokyselin) je s řetězcem B (30 aminokyselin) propojen řetězcem C. Řetězec C je následně odštěpen a do oběhu je secernován jako C-peptid (s výhodou je v diagnostice jeho stanovení využíváno pro určení výše vlastní sekrece inzulínu). Spojené řetězce A a B jsou molekulou samotného inzulínu.
V minulosti byl inzulín získáván ze zvířecích pankreatů, především ze slinivky vepřů nebo krav. Zvířecí inzulín nemá zcela stejnou strukturu jako inzulín humánní (vepřový se liší jednou aminokyselinou a hovězí třemi aminokyselinami), ale funkce je analogická, proto po přečištění mohl být používán pro humánní terapii.
Humánní inzulín (tedy inzulín se stejnou strukturou jako je nativní inzulín) je vyráběn biosynteticky, za pomoci rekombinantní technologie DNA. Podle výrobce je využita jako mikroorganismus produkující inzulín buď bakterie Escherichia coli nebo kvasinka Saccharomyces cerevisiae.
Inzulín aspart je analog humánního inzulínu. Struktura inzulínu je pozměněna, 28. aminokyselina řetězce B je substituována kyselinou asparagovou. Tím je dosaženo snížení tendence k tvorbě hexamerů, která je pozorována u rozpustného humánního inzulínu. Inzulín aspart se proto rychleji vstřebává z podkoží ve srovnání s rozpustným humánním inzulínem.6
Rychle účinný inzulín aspart (Fiasp) je inzulín aspart, u kterého přidání nikotinamidu (vitaminu B3) vede (ve srovnání s inzulínem aspart) k rychlejší počáteční absorpci inzulínu. Ke zrychlení absorpce dochází urychlením formace monomerů a zrychlením přestupu endoteliálními buňkami kapilár do krevního řečistě.7,38
Po vazbě inzulínu na receptory ve svalových a tukových buňkách dochází k usnadnění vychytávání glukózy a dále je inhibován výdej glukózy z jaterních buněk. Tím je dosaženo snížení hladiny glukózy v krvi.
Inzulín má také další anabolické účinky v řadě tkání. Ve svalové tkáni vede ke zvýšení syntézy glykogenu, mastných kyselin, glycerolu a proteinů a vychytávání aminokyselin, také vede ke snížení glykogenolýzy, glukoneogeneze, ketogeneze, lipolýzy, proteinového katabolismu a produkce aminokyselin.
Poločas inzulínu v krevním oběhu je pouze několik minut (u pacientů se závažnou renální insuficiencí je poločas delší), z toho vyplývá, že časový profil účinku inzulínových přípravků je dán především jejich absorpční charakteristikou. Proces absorpce inzulínu z místa podání (obvykle podkoží) je ovlivňován řadou faktorů, např. dávkou, způsobem podání, tloušťkou podkožního tuku, typem diabetu ad.
Čas potřebný k dosažení maximální koncentrace je u inzulínu aspart v průměru poloviční než u rozpustného humánního inzulínu.6 V případě rychle účinného inzulínu aspart (Fiasp) je nástup účinku o 5 minut časnější a čas nástupu maximálního účinku o 11 minut kratší, než v případě inzulínu aspart.7,17
Klinické studie ukazují, že rychle účinný inzulín aspart (Fiasp) podaný bezprostředně po jídle vede k obdobné kontrole HbA1c jako inzulín aspart (IAsp) podaný před jídlem a současně k lepší kontrole postprandiální glykemie.18–21,28,29,33,34
Indikace inzulínu aspart i rychle účinného inzulínu aspart je léčba diabetes mellitus u dospělých, dospívajících i dětí ve věku od 1 roku.6–9
Vzhledem k tomu, že inzulín je možné užít jako součást terapie jak diabetu 1. typu, tak také diabetu 2. typu, jsou doporučení pro terapii humánním inzulínem obsažena ve více terapeutických guidelines.
Národní doporučení terapie diabetes mellitus 1. typu uvádějí, že léčebný plán pro diabetes mellitus 1. typu zahrnuje zahájení léčby inzulínem v intenzifikovaném režimu, selfmonitoring glykemie pomocí kontinuálního měření, edukaci pacienta a členů jeho rodiny, doporučení stravovacího režimu a změn životního stylu, psychosociální péči a farmakologickou léčbu přidružených nemocí.3
Úvodní farmakologická léčba diabetu 1. typu spočívá v aplikaci inzulínu, po úvodní stabilizaci stavu je doporučena subkutánní aplikace inzulínu v minimálně čtyřech denních dávkách dle dynamiky glykemií. U dětí předškolního věku je preferováno zahájení terapie inzulínem inzulínovou pumpou, u dospělých je možné tuto léčbu také zvážit již od počátku terapie. Inzulín aspart i Fiasp je možné použít v inzulínových pumpách.
Inzulínem volby pro terapii diabetu 1. typu jsou inzulínová analoga. Rychle účinná analoga inzulínu proti solubilnímu humánnímu inzulínu preferuje lepší ovlivnění rizikové postprandiální glykemie a příznivější farmakokinetika.3
V terapii diabetu 2. typu se zahajuje léčba inzulínem v případě, že léčba perorálním antidiabetikem nebo kombinací nevede k uspokojivým výsledkům (ev. je kontraindikována). Pokud není kontraindikace, vždy se kombinuje inzulínová léčba s podáváním metforminu. Platí doporučení užití co nejnižší účinné dávky inzulínu. Terapie se zahajuje obvykle podáváním spíše dlouhodobě (nebo střednědobě) působícího inzulínu. Dlouhodobě působící analoga významně snižují riziko hypoglykemie, proto jsou doporučenou první volbou pro léčbu bazálním inzulínem. Až při nedosahování požadované kompenzace na této léčbě (a překročení dávky 0,5 jednotky na kg hmotnosti pacienta) je do terapie přidáván rychle účinkující inzulín, resp. rychle účinný analog před hlavními jídly. Alternativou k intenzifikované inzulínové terapii dlouhodobě a krátkodobě působícími inzulíny/analogy u diabetu 2. typu jsou ovšem také kombinace dlouze působícího inzulínu (analoga) s GLP-1 agonistou. U části pacientů lze také využít premixované inzulíny vč. premixovaných analog.1
V ČR je aktuálně inzulínový analog aspart dostupný ve dvou formulacích. Jako přípravek NovoRapid (inzulín aspart) a také jako rychle působící inzulín aspart, přípravek Fiasp. Oba dostupné přípravky jsou hrazeny při předepsání specialisty oborů diabetologie, endokrinologie a vnitřní lékařství.5 V rámci EU už jsou registrovány i biosimilární přípravky s obsahem inzulínu aspart, v ČR zatím nejsou dostupné.8–10
Kontraindikací podání inzulínového přípravku je přecitlivělost na složku přípravku. Inzulín by se neměl podávat také v případě hypoglykemie. Hypoglykemie se může objevit, pokud je dávka inzulínu příliš vysoká ve srovnání s jeho spotřebou. U pacientů s očekávanou zpožděnou absorpcí jídla je třeba zvážit vyšší rychlost nástupu účinku přípravku po jeho podání.
Pokud je spolu s inzulínem užíván pioglitazon, je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko srdečního selhání u pacientů s rizikovými faktory pro srdeční selhání. Pokud je tato kombinace užita, mají být pacienti sledováni s ohledem na příznaky srdečního selhání, zvýšení hmotnosti a edém. Při zhoršení srdečních příznaků má být pioglitazon vysazen.
Potřebu inzulínu mohou snižovat současně užívaná perorální antidiabetika, GLP-1RA, inhibitory MAO, beta blokátory, ACE inhibitory, salicyláty, anabolické steroidy a sulfonamidy. Zvyšovat potřebu inzulínu mohou thiazidy, sympatomimetika, perorální antikoncepce, glukokortikoidy, tyreoidální hormony, růstový hormon a danazol. Beta blokátory mohou zakrývat příznaky hypoglykemie. Oktretoid/lanreotid může jak zvýšit, tak snížit potřebu inzulínu. Alkohol může zesílit nebo snížit hypoglykemizující účinek inzulínu.
Nejčastějším nežádoucím účinkem inzulínové terapie u pacienta s diabetem je hypoglykemie. Závažná hypoglykemie může vést ke ztrátě vědomí a v extrémních případech i ke smrti. Symptomy hypoglykemie zahrnují studený pot, chladnou pokožku, únavu, nervozitu, třes, úzkost, vyčerpanost, slabost, zmatenost, problémy s koncentrací, ospalost, přílišný hlad, změny vidění, bolest hlavy, nauzeu a palpitaci. Vzhledem k rychlému nástupu inzulínu aspart resp. rychle účinného inzulínu aspart (Fiasp) se může hypoglykemie objevit (ve srovnání s dalšími inzulíny podávanými v čase jídla) dříve po injekci/infuzi.
V případě léčby inzulínem se můžeme setkat také s lokální přecitlivělostí ve formě bolesti, zarudnutí, kopřivky, zánětu, modřiny, otoku nebo svědění v místě injekce inzulínu. Tento stav většinou ustoupí během dnů nebo týdnů. Systémová alergie je vzácná. Mezi možné lokální reakce patří také lipodystrofie v místě aplikace a kožní amyloidóza.
Prudké zlepšení glykemické kontroly může být spojeno s přechodným zhoršením diabetické retinopatie (dlouhodobě zlepšení glykemické kontroly snižuje riziko progrese diabetické retinopatie). Rychlé zlepšení glykemie může být spojeno s akutní bolestivou neuropatií, která je obvykle reverzibilní.6–9
Inzulín aspart: podávání je individuální. Obvykle se podává v režimu kombinujícím také střednědobě nebo dlouhodobě působící inzulín. Inzulín aspart v injekční lahvičce a speciálně připravený přípravek NovoRapid PumpCart lze používat ke kontinuální subkutánní inzulínové infuzi (CSII) v pumpách. Inzulín aspart v lahvičkách je možné také (při použití lékařem či zdravotnickým personálem) užít intravenózně.
Individuální celková potřeba inzulínu se pohybuje obvykle mezi 0,5–1 IU/kg/den. Při léčbě v režimu bazál-bolus může být 50–70 % této potřeby pokryto inzulínem aspart a zbytek střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulínem.
Aplikuje se subkutánní injekcí do břišní stěny, stehna, hýždí nebo deltového svalu. Místa vpichu by měla být v rámci téže oblasti obměňována, aby se snížilo riziko lipodystrofie a kožní amyloidózy. Podání do břišní stěny vede k rychlejší absorpci než podání do jiných oblastí.
Vzhledem k rychlému nástupu účinku má být podáván těsně před jídlem, v případě potřeby lze podat krátce po jídle.
Vhodná balení (v lahvičkách, ev. NovoRapid PumpCart) lze používat k CSII v pumpách vhodných k infuzi inzulínu. CSII se má aplikovat do břišní stěny. Místa infuze je třeba střídat.
Inzulín aspart je možné mísit pouze s NPH inzulínem v injekční stříkačce pro subkutánní podání. Pokud je mísen s NPH inzulínem, má být do stříkačky natažen jako první inzulín aspart. Inzulínové směsi nesmí být podávány intravenózně ani v inzulínových pumpách.
K aplikaci inzulínu aspart je třeba vždy užít správnou aplikační techniku určenou pro daný přípravek.6
Rychle účinný inzulín aspart (Fiasp): podávání je individuální. Obvykle se podává v režimu kombinujícím také střednědobě nebo dlouhodobě působící inzulín.
Individuální celková potřeba inzulínu se pohybuje obvykle mezi 0,5–1 IU/kg/den. Při léčbě v režimu bazál-bolus může být přibližně 50 % této potřeby pokryto rychle působícím inzulínem aspart a zbytek střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulínem.
Podává se subkutánně v čase jídla (nejdříve 2 minuty před začátkem jídla) s možností podání do 20 minut od začátku jídla.
Podává se subkutánně injekcí do břišní stěny nebo horní části paže. Místa vpichu musí být v rámci jedné oblasti obměňována, aby se snížilo riziko lipodystrofie a kožní amyloidózy.
Rychle účinný inzulín aspart (Fiasp) lze (z lahvičky k tomu určené) užít i intravenózně (aplikace lékařem nebo zdravotnickým personálem) nebo v kontinuální subkutánní inzulínové infuzi (CSII). Podává se v souladu s pokyny výrobce příslušné inzulínové pumpy, a to nejlépe do oblasti břicha. Při použití v pumpách nebo intravenózně nesmí být přípravek mísen s dalšími inzulíny.7
Porucha funkce ledvin nebo jater může snížit pacientovu potřebu inzulínu.
Studie onset 1 byla multicentrická klinická studie fáze III klinického zkoušení, která srovnávala inzulín aspart (IAsp) a rychle účinný inzulín aspart (Fiasp) u dospělých diabetiků 1. typu.
Tyto inzulíny byly podávány v režimu IIT spolu s inzulínem detemir. Pacienti byli randomizováni k podávání IAsp resp. Fiasp těsně před jídlem v rámci zaslepeného režimu a také v rámci otevřeného režimu k podání Fiasp po jídle (20 minut po začátku jídla). Primárním sledovaným cílem studie byla změna HbA1c po 26 týdnech studie.
Výsledky studie potvrdily noninferioritu v ovlivnění HbA1c mezi inzulínem aspart podaným před jídlem a inzulínem Fiasp podaným po jídle. Při stejné době podání (tedy v čase jídla) prokázal Fiasp oproti IAsp statisticky signifikantně lepší ovlivnění HbA1c a současně bylo pro léčbu inzulínem Fiasp prokázáno lepší ovlivnění postprandiální glykemie (za 1 i 2 hodiny po jídle).18,19
Multicentrická, randomizovaná a dvojitě zaslepená studie onset 2 zahrnula diabetiky 2. typu nedostatečně kompenzované na bazálním inzulínu a perorálních antidiabetikách. V rámci run in fáze studie jim byla nastavena stabilní terapie inzulínem glargin + metforminem a v rámci studie byl pacientům v zaslepeném režimu přidán buď inzulín aspart (IAsp) nebo rychle účinný inzulín aspart (Fiasp), oba podávané těsně před jídlem.
U diabetiků 2. typu prokázal Fiasp noninferioritu vůči IAsp v ovlivnění HbA1c (podle očekávání oba podávané inzulíny efektivně snižovaly průměrné HbA1c). Fiasp prokázal signifikantně vyšší ovlivnění postprandiální glykemie (test se standardizovanou stravou) za 1 hodinu po jídle (-0,59 mmol/l; 95% CI -1,09 až -0,009; p = 0,0198), nikoliv však za 2–4 hodiny po jídle.20,21
I ostatní studie programu onset prokázaly obdobné výsledky při použití v IIT režimu (s různými bazálními inzulíny) u dospělých i dětí s DM 1. typu nebo při použití v inzulínových pumpách.17–34
Studie onset 3 se designem poněkud vymykala, jejím cílem bylo potvrdit superioritu (v ovlivnění HbA1c) režimu bazál-bolus s využitím inzulínu Fiasp podaného v čase jídla oproti inzulínovému režimu s využitím pouze bazálního inzulínu u nedostatečně kontrolovaných diabetiků 2. typu. Podle očekávání se bazál-bolus terapie s inzulínem Fiasp ukázala jako efektivnější ve snižování HbA1c (za 18 týdnů ze vstupních 63,2 mmol/mol na 50,7 mmol/mol u IIT, resp. na 60,7 mmol/mol u terapie bazálním inzulínem) i v ovlivnění postprandiální glykemie za 2 hodiny po jídle. Větší zlepšení kompenzace bylo u IIT režimu provázeno vyšší frekvencí hypoglykemií, vyšší celkovou dávkou inzulínu i vyšším zvýšením tělesné hmotnosti.22,23
Studie GoBolus byla neintervenční studií. Inzulín faster aspart (Fiasp), který byl v této studii sledován a hodnocen, totiž byl nasazen nezávisle na studii, podle obecných kritérií ošetřujících lékařů a klinické praxe v Německu, kde byla ve 41 centrech studie provedena. Tři nejčastější důvody pro nasazení inzulínu Fiasp byly snaha zlepšit glykemický profil pacienta, nedostatečná kontrola HbA1c na stávajícím režimu a zlepšení flexibility prandiálního dávkování inzulínu pro pacienta. Studie u pacientů sledovala primárně změnu HbA1c za 24 týdnů po nasazení inzulínu Fiasp, dále pak změny glykemie nalačno, dávky inzulínu a kvalitu života. Vzhledem k tomu, že ve studii byl široce využit také flash glucose monitoring (FGM, isCGM), byl hodnocen také vliv nasazení inzulínu Fiasp na time in range.39
Studie trvala 24 týdnů a zahrnula minimálně tři kontroly pacientů od nasazení inzulínu Fiasp. Ve studii byli sledováni dospělí diabetici 1. typu léčení intenzifikovaným inzulínovým režimem v MDI (a to nejméně šest měsíců před studií). Vstupní hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) se musela pohybovat v rozmezí 7,5–9,5 % (58,5–80,3 mmol/mol), v průměru činila při vstupu do studie 8,1 % (DCCT). Do studie bylo zařazeno 244 pacientů, léčbu inzulínem Fiasp zahájilo 241 pacientů, celý protokol studie dokončilo 155 pacientů. U 92 pacientů máme k dispozici relevantní výsledky intermitentního CGM.39
Průměrný věk pacientů (těch, kteří dokončili celou studii) byl 48,9 roku, průměrný BMI 28,1 kg/m2, průměrný HbA1c na vstupu do studie 8,1 % (64,8 mmol/mol), průměrná glykemie nalačno 9,3 mmol/l a průměrná dávka bazálního/prandiálního inzulínu byla 27,0/31,4 U.39
Ve 24. týdnu byl HbA1c snížen o 0,19 % (tj. o 2,1 mmol/mol; p < 0,0001), tedy z 8,1 % (64,8 mmol/mol) na 7,9 % (62,8 mmol/mol), a to beze změny dávky inzulínu nebo poměru mezi bazálem a bolusem.39
U pacientů s dostatečnými výsledky z FGM (92 pacientů) byla prokázána změna TIR (3,9–10 mmol/l) z 46,9 % na 50,1 % (p = 0,01), což odpovídá nárůstu TIR o 46,1 minut/den, čas v hyperglykemii nad 10 mmol/l poklesl z 49,1 na 46,1 %, resp. nad 13,9 mmol/l pak z 20,4 % na 17,9 % (p = 0,013) a čas v hypoglykemii se nezměnil (a nebyl zaznamenán rozdíl v četnosti hypoglykemií). Průměrná postprandiální glykemie klesla u této skupiny pacientů z 11,9 na 11,0 mmol/l (p = 0,002).39
Změna dávky inzulínu za 24 týdnů studie nebyla statisticky signifikantní (+0,5 U bazálního inzulínu, -1,2 U bolusového inzulínu), stejně tak nebyla zaznamenána signifikantní změna poměru mezi bazálem a bolusem.39
Studie GoBolus ukázala v reálné klinické praxi, že u diabetiků 1. typu léčených intenzifikovaným inzulínovým režimem v MDI přineslo nasazení inzulínu Fiasp do terapie zlepšení kompenzace diabetu vyjádřené jak zlepšením hodnoty HbA1c, tak také zvýšením času v normoglykemii (respektive také snížením času v hyperglykemii). To vše bez zvýšení dávky inzulínu a bez zvýšení rizika hypoglykemie.
Literatura
Publikovali jsme... (inzulín aspart, inzulín Fiasp)
Studie
Fiasp v reálné klinické praxi u diabetiků 1. typu. Výsledky studie GoBolus. Kazuistiky v diabetologii 21, 1: 42–43, 2023.
Kazuistiky
Buzová, B. Léčba sekundárního pankreatogenního diabetu inzulínem Fiasp v kombinaci s inzulínem Tresiba u špatně spolupracující pacientky. Kazuistiky v diabetologii 19, 4: 15–16, 2021.
Škvor, J. Inzulín Fiasp pomohl zlepšit glykemie po snídani u čtrnáctiletého chlapce léčeného inzulínovou pumpou. Kazuistiky v diabetologii 19, 4: 17–18, 2021.
Vrtal, O. Použití inzulínového analoga druhé generace Fiasp v léčbě pacienta s diabetes mellitus 1. typu. Kazuistiky v diabetologii 19, 4: 19–21, 2021.
Neumann, D. Limity a úskalí ambulantní a distanční péče o děti s nově zjištěným diabetes mellitus 1. typu v období protiepidemických opatření 1. a 2. vlny covid-19. Kazuistiky v diabetologii 19, 2: 7–11, 2021.
Pecová, J. Využití kontinuálního zaslepeného monitoringu (CGMS) k vyhodnocení glykemií u pacientky s diabetes mellitus 1. typu léčené inzulíny degludek (Tresiba 200 U/ml) a aspart (Fiasp). Kazuistiky v diabetologii 18, 1: 39–41, 2020.
Stará Sýkorová, A. Výhody inzulínu Fiasp při zahájení inzulinoterapie. Kazuistiky v diabetologii 18, e2: 2–4, 2020.
Kubíčková, M. Netrpělivý sportovec. Kazuistiky v diabetologii 18, e2: 5–7, 2020.
Štechová, K. Inzulín Fiasp (faster aspart) – příběh třetí. Kazuistiky v diabetologii 17, 2: 41–44, 2019.
Štechová, K. Inzulín Fiasp (faster aspart) – příběh druhý. Kazuistiky v diabetologii 17, 1: 25–27, 2019.
Štechová, K. Inzulín Fiasp (faster aspart) – příběh první. Kazuistiky v diabetologii 16, 4: 29–31, 2018.
Maule, P. Fiasp – nová možnost ovlivnění postprandiální glykemie. Kazuistiky v diabetologii 16, 3: 30–32, 2018.
Olšovský, J. Klinické zkušenosti s inzulínem faster aspart – Fiasp. Kazuistiky v diabetologii 16, 2: 25–26, 2018.
Urbancová, K. Fiasp – první zkušenosti. Kazuistiky v diabetologii 16, 2: 29–30, 2018.
Wernerová, Š. Zlepšení kompenzace diabetu po záměně inzulínových preparátů u pozdně diagnostikovaného dospělého diabetika 1. typu LADA. Kazuistiky v diabetologii 13, 1: 8–11, 2015.
Žilinka, J. Inzulíny aspart & detemir – kombinácia, ktorá funguje i u „beznádejného“ pacienta. Kazuistiky v diabetologii 11, MS 1: 8–9, 2013.
Jakubíková, K. Úprava inzulínovej terapie – spokojnosť pacienta. Kazuistiky v diabetologii 11, MS 1: 6–7, 2013.
Rudíková, M. Liečba cukrovky 1. typu u dospelej pacientky. Kazuistiky v diabetologii 11, MS 1: 10–11, 2013.
Kolény, D. Po DCCT ére vieme, aký je správny režim podávania inzulínu diabetikom 1. typu. Vieme správne využívať výhody analóg inzulínu? Kazuistiky v diabetologii 11, MS 1: 14–16, 2013.
Kubincová, L. Eliminácia závažných hypoglykémií ako hlavný ciel liečby diabetes mellitus 1. typu LADA manifestovaného vo vyššom veku? Kazuistiky v diabetologii 11, MS 1: 20–22, 2013.
Brečka, J. Zlepšenie metabolickej kompenzácie inzulínovými analógmi režimom bazál-bolus. Kazuistiky v diabetologii 11, MS 1: 30–31, 2013.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
