Inzulín glargin je analog humánního inzulínu. Při subkutánní aplikaci má předvídatelně prodloužený účinek bez vrcholového peaku působení. Nástup účinku je za 2–4 hodiny s trváním 24 hodin. Ve srovnání s NPH inzulínem vykazuje po subkutánní aplikaci pomalejší a prolongovanější absorpci a absenci vrcholového peaku. Při podávání jednou denně dojde k ustálení hladiny za 2–4 dny po první dávce. Podává se subkutánně jednou denně, v kteroukoliv denní dobu, ale každý den vždy ve stejnou dobu.
V terapii diabetes mellitus 1. typu je možné jej využít jako bazální inzulín v rámci IIT, u diabetiků 2. typu je možné jej kombinovat s perorálními antidiabetiky nebo s GLP-1 agonisty. Dlouhodobě působící analoga významně snižují riziko hypoglykemie, proto jsou doporučenou první volbou pro léčbu bazálním inzulínem.
V České republice je k dispozici inzulín glargin v koncentraci 100 U/ml v náplních pro inzulínová pera a v předplněných perech, a to jak originální přípravek (Lantus), tak také biosimilární přípravky (Abasaglar, Semglee).
Inzulín glargin 300 U/ml je zpracován v samostatném článku.
Fixní kombinace inzulínu glargin 100 U/ml a GLP-1 receptorového agonisty lixisenatidu (IGlarLixi) je zpracována v samostatném článku.
Dávka inzulínu se z historických důvodů udává v tzv. mezinárodních jednotkách (IU, international units). Zcela původně byla 1 IU definována jako množství inzulínu potřebné k vyvolání hypoglykemie u králíka (nalačno) o hmotnosti 2 kg. Postupně byla několikrát (od roku 1922) v průběhu historie definice mezinárodní jednotky upravována, nicméně princip stanovení – tedy stanovení na základě biologické účinnosti – zůstal zachován. Toto označení (IU) je určeno výlučně pro humánní inzulín, kde byla stanovena biologická účinnost podle klasické normy. Analoga inzulínu, tedy inzulíny se změněnou strukturou, by měla být podle doporučení Evropské lékové agentury (EMA) označována pouze jako jednotky (U).
Inzulín glargin je na českém trhu dostupný v koncentraci 100 U/ml (Lantus, Abasaglar, Semglee), ale také v koncentraci 300 U/ml. Vzhledem k tomu, že zvýšení koncentrace na 300 U/ml vedlo ke změně farmakodynamických vlastností, je inzulínu glargin 300 U/ml (Toujeo) věnována samostatná kapitola.5,10–12
Inzulín je syntetizován v beta buňkách Langerhansových ostrůvků pankreatu. Prvním krokem v syntéze inzulínu je tvorba preproinzulínu, který je účinkem proteázy přeměněn na proinzulín. Proinzulín se skládá ze tří řetězců aminokyselin. Řetězec A (21 aminokyselin) je s řetězcem B (30 aminokyselin) propojen řetězcem C. Řetězec C je následně odštěpen a do oběhu je secernován jako C-peptid (s výhodou je v diagnostice jeho stanovení využíváno pro určení výše vlastní sekrece inzulínu). Spojené řetězce A a B jsou molekulou samotného inzulínu.
V minulosti byl inzulín získáván ze zvířecích pankreatů, především ze slinivky vepřů nebo krav. Zvířecí inzulín nemá zcela stejnou strukturu jako inzulín humánní (vepřový se liší jednou aminokyselinou a hovězí třemi aminokyselinami), ale funkce je analogická, proto po přečištění mohl být používán pro humánní terapii.
Humánní inzulín (tedy inzulín se stejnou strukturou jako je nativní inzulín) je vyráběn biosynteticky, za pomoci rekombinantní technologie DNA. Podle výrobce je využita jako mikroorganismus produkující inzulín buď bakterie Escherichia coli nebo kvasinka Saccharomyces cerevisiae.
Poločas inzulínu v krevním oběhu je pouze několik minut (u pacientů se závažnou renální insuficiencí je poločas delší), z toho vyplývá, že časový profil účinku inzulínových přípravků je dán především jejich absorpční charakteristikou. Proces absorpce inzulínu z místa podání (obvykle podkoží) je ovlivňován řadou faktorů, např. dávkou, způsobem podání, tloušťkou podkožního tuku, typem diabetu ad.
Inzulín glargin je analog humánního inzulínu. Struktura je pozměněna na 21. aminokyselině řetězce A (glycin) a přidáním argininu na 31. a 32. pozici řetězce B. Inzulín glargin je plně rozpustný při kyselém pH (4,0) a tak je připraven také pro injekční aplikaci. Při neutrálním pH má malou rozpustnost. Po aplikaci do podkoží je kyselý roztok v prostředí těla neutralizován, což vede ke vzniku mikroprecipitátů. Z nich je plynule uvolňováno malé množství inzulínu glargin, což vede k předvídatelnému a prodlouženému účinku bez vrcholového peaku působení. Nástup účinku je za 2–4 hodiny s trváním 24 hodin bez výrazného vrcholu v působení (peakless).6–14
Po vazbě inzulínu na receptory ve svalových a tukových buňkách dochází k usnadnění vychytávání glukózy a dále je inhibován výdej glukózy z jaterních buněk. Tím je dosaženo snížení hladiny glukózy v krvi.
Inzulín má také další anabolické účinky v řadě tkání. Ve svalové tkáni vede ke zvýšení syntézy glykogenu, mastných kyselin, glycerolu a proteinů a vychytávání aminokyselin, také vede ke snížení glykogenolýzy, glukoneogeneze, ketogeneze, lipolýzy, proteinového katabolismu a produkce aminokyselin.
Inzulín glargin je dlouhodobě působící inzulínový analog. Ve srovnání s NPH inzulínem vykazuje po subkutánní aplikaci pomalejší a prolongovanější absorpci, absenci vrcholového peaku. Při podávání jednou denně dojde k ustálení hladiny za 2–4 dny po první dávce.
Indikace inzulínu glargin je léčba diabetes mellitus u dospělých, dospívajících i dětí ve věku od 2 let.6–8
Vzhledem k tomu, že inzulín je možné užít jako součást terapie jak diabetu 1. typu, tak také diabetu 2. typu, jsou doporučení pro terapii humánním inzulínem obsažena ve více terapeutických guidelines.
Národní doporučení terapie diabetes mellitus 1. typu uvádějí, že léčebný plán pro diabetes mellitus 1. typu zahrnuje zahájení léčby inzulínem v intenzifikovaném režimu, selfmonitoring glykemie pomocí kontinuálního měření, edukaci pacienta a členů jeho rodiny, doporučení stravovacího režimu a změn životního stylu, psychosociální péči a farmakologickou léčbu přidružených nemocí.3
Úvodní farmakologická léčba diabetu 1. typu spočívá v aplikaci inzulínu, po úvodní stabilizaci stavu je doporučena subkutánní aplikace inzulínu v minimálně čtyřech denních dávkách dle dynamiky glykemií. U dětí předškolního věku je preferováno zahájení terapie inzulínem inzulínovou pumpou, u dospělých je možné tuto léčbu také zvážit již od počátku terapie.
Inzulínem volby pro terapii diabetu 1. typu jsou inzulínová analoga, zejména z důvodu sníženého rizika hypoglykemií (především postprandiálních a nočních), nižší variability a lepší predikovatelnosti účinku (zejména u bazálních analog) a příznivější farmakokinetiky.3
V terapii diabetu 2. typu se zahajuje léčba inzulínem v případě, že léčba kombinací perorálních antidiabetik nevede k uspokojivým výsledkům (ev. je kontraindikována). Pokud není kontraindikace, vždy se kombinuje inzulínová léčba s podáváním metforminu. Platí doporučení užití co nejnižší účinné dávky inzulínu. Terapie se zahajuje obvykle podáváním spíše dlouhodobě (nebo střednědobě) působícího inzulínu. Dlouhodobě působící analoga významně snižují riziko hypoglykemie, proto jsou doporučenou první volbou pro léčbu bazálním inzulínem. Až při nedosahování požadované kompenzace na této léčbě (a překročení dávky 0,5 jednotky na kg hmotnosti pacienta) je do terapie přidáván rychle účinkující inzulín, resp. rychle účinný analog před hlavními jídly. Preferovanou alternativou k intenzifikované inzulínové terapii dlouhodobě a krátkodobě působícími inzulíny/analogy u diabetu 2. typu je kombinace dlouze působícího inzulínu (analoga) s GLP-1 agonistou.1
V ČR je aktuálně inzulínový analog glargin v koncentraci 100 U/ml dostupný jak v originálním přípravku (Lantus), tak ve dvou biosimilárních přípravcích (Abasaglar, Semglee). K dispozici je v předplněných perech nebo náplních pro aplikátory (inzulínová pera). Inzulín glargin 100 U/ml je také součástí fixní kombinace, v níž je obsažen spolu s GLP-1RA lixisenatidem (IGlarLixi) – tomuto léčivému přípravku je věnován samostatný článek. Inzulín glargin v koncentraci 300 U/ml (Toujeo) je také předmětem samostatného článku.
Inzulín glargin 100 U/ml je hrazen při preskripci specialisty oboru diabetologie, endokrinologie a vnitřní lékařství. Podmínky úhrady jsou následující: analoga inzulínu s dlouhodobým účinkem jsou hrazena u pacientů s diabetes mellitus 1. i 2. typu tehdy, jestliže stávající léčbou není dosaženo cílových hodnot kompenzace (glykovaný hemoglobin HbA1cpod 60 mmol/mol), nebo jestliže pacient léčený humánními inzulíny má opakovaně těžké hypoglykemie. Pokud nedojde do tří měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu (pokles HbA1c alespoň o 10 %, nebo významné snížení incidence hypoglykemií), léčba analogy inzulínu s dlouhodobým účinkem není nadále hrazena.5
Kontraindikací podání inzulínového přípravku je přecitlivělost na složku přípravku. Inzulín glargin není inzulínem volby pro léčbu diabetické ketoacidózy.
Pokud je spolu s inzulínem užíván pioglitazon, je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko srdečního selhání u pacientů s rizikovými faktory pro srdeční selhání. Pokud je tato kombinace užita, mají být pacienti sledováni s ohledem na příznaky srdečního selhání, zvýšení hmotnosti a edém. Při zhoršení srdečních příznaků má být pioglitazon vysazen.
Mezi látky, které mohou zvýšit hypoglykemizující účinek glarginu (a tím náchylnost k hypoglykemii) patří perorální antidiabetika, ACE inhibitory, disopyramid, fibráty, fluoxetin, inhibitory MAO, pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty a sulfonamidová antibiotika. Snižovat hypoglykemický účinek inzulínu glargin mohou kortikosteroidy, danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, estrogeny a progestogeny, deriváty fenothiazinu, somatropin, sympatikomimetika, tyreoidální hormony, atypická antipsychotika (např. klozapin, olanzapin), inhibitory proteáz. Beta blokátory, klonidin, soli lithia nebo alkohol mohou zesílit nebo zeslabit hypoglykemizující účinek glarginu. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může následovat hyperglykemie. Vlivem sympatolytik, např. beta blokátorů, klonidinu, guanethidinu nebo reserpinu, mohou chybět známky adrenergní kontraregulace.
Nejčastějším nežádoucím účinkem terapie inzulínem je hypoglykemie. Ta se může objevit, pokud je dávka inzulínu vzhledem k jeho potřebě příliš vysoká. Prodloužený účinek inzulínu glargin může zpomalit dobu zotavení z hypoglykemie. V místě vpichu se může rozvinout lipodystrofie a kožní amyloidóza vedoucí ke zpomalení absorpce inzulínu. Preventivním opatřením je střídání místa vpichu v oblasti aplikace. Reakce v místě vpichu zahrnují zčervenání, svědění, bolest, vyrážku, otok nebo zánět, většina mírných reakcí obvykle odezní v krátké době. Reakce z přecitlivělosti okamžitého typu jsou vzácné. Výrazná změna v glykemii může být příčinou přechodného zhoršení zraku. Intenzivní inzulínová terapie s prudkým zlepšením glykemické kontroly může být spojena s přechodným zhoršením diabetické retinopatie, dlouhodobé zlepšení glykemické kontroly riziko progrese diabetické retinopatie snižuje. Vzácně může být inzulín příčinou retence sodíku a vzniku otoků (zvláště pokud je předchozí špatná metabolická kontrola zlepšena intenzivní inzulínovou terapií).6–8
Inzulín glargin se podává jednou denně, v kteroukoliv denní dobu, ale každý den vždy ve stejnou dobu. Dávkování je individuální, inzulín glargin se používá jako bazální inzulín.
U diabetiků 2. typu je možné jej podávat spolu s perorálními antidiabetiky.
Inzulín glargin se podává subkutánně. Nejsou významné rozdíly v sérových hladinách inzulínu nebo glukózy po podání do břišní stěny, oblasti deltového svalu či stehna. V rámci vybrané oblasti je třeba aplikační místo střídat, aby se snížilo riziko lipodystrofie a kožní amyloidózy.
Inzulín glargin se nesmí mísit s jinými inzulíny ani podávat intravenózně. Intravenózní podání by mohlo vést k těžké hypoglykemii.
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater může být snížena potřeba inzulínu.
Při převodu z inzulínového režimu s podáváním inzulínu NPH dvakrát denně na podávání inzulínu glargin 100 U/ml jednou denně by se měla dávka bazálního inzulínu snížit během prvních týdnů léčby o 20–30 % pro snížení rizika noční a časné ranní hypoglykemie. Při převodu z terapie inzulínem glargin 300 U/ml na inzulín glargin 100 U/ml (nejsou bioekvivalentní) by při podávání jednou denně měla být dávka snížena přibližně o 20 %.6–8
Kazuistiky
Žáčková, V. Příklad jednoduché a bezpečné titrace inzulínu glargin (Lantus) u obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu při léčbě v kombinaci s PAD. Kazuistiky v diabetologii 6, 2: 11–12, 2008.
Vachek, J., Prokešová, R. Převod na bazální inzulínovou terapii inzulínem glargin u 89leté pacientky: pohled lékaře a sestry. Kazuistiky v diabetologii 6, 2: 9–10, 2008.
Račická, E. Přínos dlouhodobě působícího analoga glargin k bezpečnosti léčby u anxiózní pacientky s diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 3–4, 2009.
Vachek, J. Postavení konvenčního schématu inzulinoterapie v léčbě diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 5–6, 2009.
Janíčková Žďárská, D. Režim bazál-plus u obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 7–9, 2009.
Žourek, M. Nezapomínejme na patofyziologický přístup k léčbě diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 10–12, 2009.
Brož, J., Šilhová, E., Plíšková, E., Mokrá, J. Využití titračního algoritmu „Adjust to Target“, při úpravě bolusových dávek u pacienta s diabetes mellitus 2. typu léčeného intenzifikovaným inzulínovým režimem. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 13–15, 2009.
Brož, J., Šilhová, E., Brunerová, L., Mokrá, J. Intenzifikovaný režim s analogy inzulínu ke snížení rizika hypoglykémie při sportování u pacienta s diabetes mellitus 1. typu. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 18–20, 2009.
Záhumenský, E. Lantus – účinná a bezpečná náhrada bazální sekrece u staršího diabetika s těžkou neuropatií usilujícího o těsnou kompenzaci. Kazuistiky v diabetologii 7, S1: 16–17, 2009.
Tománek, P. Dosažení optimální kompenzace DM 2 typu přidáním inzulínu glargin k zavedené kombinační terapii perorálními antidiabetiky. Kazuistiky v diabetologii 8, 4: 22–23, 2010.
Pátková, H., Janíčková Žďárská, D., Fajtlová, V., Scheinost, M. Vyrovnání poměru bazálního a prandiálního analoga vede ke zlepšení kompenzace a příznivě ovlivňuje komplikace u diabetes mellitus 1. typu. Kazuistiky v diabetologii 9, 5: 17–18, 2011.
Hudcová, M. Použití inzulínu glargin v graviditě u diabetičky 1. typu. Kazuistiky v diabetologii 12, 2: 13–14, 2014.
Pospíšilová, Y. Efekt léčby inzulínovým bazálním analogem glargin u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (titrace a léčba vysokými dávkami inzulínu). Kazuistiky v diabetologii 12, 4: 10–11, 2014.
Džmurová, L. Vyhodnocení efektu léčby novým inzulínem glargin 300 U/ml (Toujeo) po předchozí léčbě inzulínem inzulínem glargin 100 U/ml (Lantus). Kazuistiky v diabetologii 14, 3: 18–20, 2016.
Staněk, L., Marková, M. Strašák hypoglykemie zahnán po nasazení rekombinantního inzulínu glargin – Abasaglar. Kazuistiky v diabetologii 15, 1: 25–27, 2017.
Dohnalová, L. Abasaglar (rekombinantní inzulín glargin) – užití v klinické praxi. Kazuistiky v diabetologii 16, 2: 35–36, 2018.
Vízner, K. Nový biosimilární inzulín glargin (Semglee) také pro ČR. In: 57. Diabetologické dny v Luhačovicích, odborná zpráva z virtuální konference. Kazuistiky v diabetologii 19, 2: 59–62, 2021.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
