Chronické onemocnění ledvin (Chronic Kidney Disease, CKD) je jednou z nejčastějších komplikací diabetu. V současnosti se můžete setkat s termínem diabetické onemocnění ledvin (Diabetic Kidney Disease, DKD), které nahrazuje pojem diabetická nefropatie. Tento název zahrnuje i stavy, kdy k poškození ledvin nedošlo jen vlivem cukrovky, ale i např. v důsledku vyššího věku nebo hypertenze.
Odhaduje se, že CKD trpí přibližně 30 až 40 % všech diabetiků. Výskyt, resp. záchyt CKD se odlišuje podle toho, o jaký typ cukrovky jde. U diabetiků 1. typu se CKD objevuje zpravidla až po 10 letech trvání nemoci, zatímco u diabetiků 2. typu může být onemocnění přítomno již při stanovení diagnózy cukrovky. Přestože patofyziologický mechanismus vzniku CKD je obdobný, sehrává u diabetiků 2. typu negativní roli jejich vyšší věk, opožděné zjištění diagnózy (u „dvojkových“ diabetiků se často na diabetes přichází náhodně, např. v rámci předoperačního nebo preventivního vyšetření) a již přítomné kardiovaskulární komplikace na bázi aterosklerotických změn.
Diabetické onemocnění ledvin je klinicky provázeno albuminurií/trvalou proteinurií, postupným poklesem glomerulární filtrace, arteriální hypertenzí a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Kardiovaskulární riziko stoupá exponenciálně s poklesem renálních funkcí. Důležité je ještě zdůraznit, že na rozdíl od dřívějších názorů nepřítomnost albuminurie nijak nevylučuje přítomnost diabetického onemocnění ledvin.
Prevence a léčba CKD pomocí stravy a úprav životního stylu je velmi aktuálním tématem. Realizace primárně nutričních doporučení však není snadná. Naráží především na úroveň CKD a s tím spojenou compliance pacienta, jelikož čím pokročilejší je stadium CKD, tím jsou i dietní opatření přísnější.
Nutriční terapie je zaměřena jak na vlastní diabetes mellitus, tak i na zpomalení progrese onemocnění ledvin, zabránění vzniku přidružených komplikací z klesající funkce ledvin a snížení kardiovaskulárních komplikací a úmrtí na ně.
Pacienti s chronickým onemocněním ledvin jsou ohroženi celou řadou komplikací, které vycházejí ze snižujících se renálních funkcí – anemií, osteopatií, proteinovou malnutricí, anorexií, hyperfosfatemií a komplikacemi spojenými s vysokou hladinou draslíku. Kardiovaskulární riziko je násobeno často již přítomnou dyslipidemií a hypertenzí.
Nutriční omezení se mění v závislosti na stupni poškození ledvin. Důležité je začít s dietními opatřeními včas, aby byla zpomalena progrese onemocnění. Cílem dietoterapie je mimo jiné zajistit/zachovat dobrý nutriční stav pacienta i pro případ zahájení dialýzy.
Strava obecně by měla být pestrá, nedráždivá a rozdělená do několika denních dávek. Dieta při onemocnění ledvin bývá zatížena mnoha omezeními, je tedy stěžejní volit takovou úpravu a výběr potravin, které vyhovují omezením, ale zároveň pacientovi v rámci možností chutnají. Hlavním úkolem nutričního terapeuta je také pomoci pacientovi se orientovat v množství naordinovaných diet (například diabetická a antisklerotická dieta mají v podstatě stejný základ). Pro lepší compliance je důležité formulovat doporučení tak, aby byla pochopitelná a uchopitelná pro praxi. Kupříkladu rada: „omezte příjem nasycených mastných kyselin na maximálně 8–10 % celkového energetického příjmu“ je sice pravdivá, ale v podstatě nic neříkající.
Jak již bylo zmíněno, pozornost nutriční terapie je zaměřena především na kompenzaci diabetu, zabránění progrese renálního selhání a snížení kardiovaskulárního rizika. Vzhledem k tomu, že pro chronicky nemocné je významným problémem i podvýživa, jsou klíčová opatření k udržení dobrého nutričního stavu, zabránění rozvoje sarkopenie a křehkosti a prevence poruch acidobazické a iontové rovnováhy (především metabolické acidózy, hyperkalemie a hyperfosfatemie).
Patogeneze malnutrice u CKD je podmíněna mnoha faktory. Svou úlohu sehrává snížený příjem bílkovin a energie, daný dietními omezením i anorexií, změněnou střevní mikrobiotou, metabolickými změnami (ve smyslu metabolické acidózy), hormonální dysregulací, vystupňovanou zánětlivou aktivitou a s tím souvisejícím vzestupem klidového energetického výdeje.
Anorexie je většinou podmíněna multifaktoriálně a představuje překážku v zajištění adekvátní výživy. Mezi hlavní příčiny anorexie patří vliv zánětlivých i hormonálních látek snižujících chuť k jídlu, metabolické změny navozené hromaděním odpadních produktů při selhání ledvin, velké množství užívaných léků i psychické změny.
Konkrétní nutriční a režimová opatření se významně liší podle stupně onemocnění ledvin. Je rozdíl, zda se jedná o obézního diabetika s nižším stupněm poškození ledvin, nebo diabetika v dialyzačním programu.
Energetický příjem má zajistit vyrovnanou energetickou bilanci. Nízký energetický příjem, např. v souvislosti s přílišným vynecháváním sacharidů nebo tuků a/nebo nedostatečný příjem plnohodnotných bílkovin může vyústit v protein-energetickou malnutrici s celkově horší prognózou onemocnění. Je třeba pamatovat na to, že během dialýzy dochází ke zvýšení klidového energetického výdeje asi o 12 až 20 %, což musí být zohledněno především u osob v riziku malnutrice. S výhodou lze využít i sipping, nejlépe v podobě speciálních formulí určených dialyzovaným pacientům.
Vzestup tělesné hmotnosti také není žádoucí, zejména s ohledem na vztah mezi nadváhou/obezitou a hypertenzí, poruchami glukózové tolerance a dyslipidemií.
Jako vhodný se jeví pravidelný jídelní režim (5× denně) v menších porcích, který částečně řeší problematiku přejídání a nežádoucího přírůstu na hmotnosti na straně jedné a pocitu přejedení při nauzei na straně druhé. Pacient by měl být doma vybaven kuchyňskou váhou, aby mohl sledovat velikost porcí, a dále vhodným nádobím k zapékání, vaření a dušení. Při výběru tepelné úpravy se nedoporučuje smažení nebo pečení na větším množství tuku.
Tuky mají hradit přibližně 30 % celkového energetického příjmu – s velkým důrazem na výběr vhodných druhů tuků. Omezují se zejména nasycené mastné kyseliny (máslo, sádlo, kokosový, palmový olej; potraviny obsahující tyto mastné kyseliny – tučné maso, tučné sýry, smetanové mléčné výrobky, plněné oplatky, sušenky, trvanlivé pečivo) a transmastné kyseliny (potraviny obsahující částečně ztužené tuky – oplatky, sušenky, instantní nápoje, polevy, náhražky čokolády). Oproti tomu na lipidové spektrum dobře působí převaha mono- a vícenenasycených mastných kyselin (rostlinné tuky a oleje, ryby).
Mezi další doporučení patří omezení příjmu energie z cukrů na méně než 10 % energetického příjmu a důraz na dostatečný příjem vlákniny.
Otázka příjmu bílkovin závisí především na tom, zda se pacient nachází v předdialyzačním nebo dialyzačním programu. Obecně se již dlouhodobě upouští od přísných nízkobílkovinných diet, které pro pacienta představují značnou zátěž a jsou spojeny s negativními důsledky (ztráta svalové hmoty, malnutrice, zvýšená mortalita).
U pacientů s CKD nezávislých na dialýze je doporučován příjem bílkovin v množství 0,8 g/kg tělesné hmotnosti/den. U diabetických pacientů na dialýze je nutné příjem bílkovin navýšit na více než 1,2 g/kg tělesné hmotnosti/den, aby se potlačil katabolismus bílkovin, ztráty aminokyselin a bílkovin v dialyzátu. Příjem bílkovin by však neměl převýšit 20 % celkového energetického příjmu z důvodů zvýšení rizika progrese CKD. Nadbytek přijímaných proteinů může vést ke zvýšení koncentrace uremických toxinů.
Korekce hypertenze jako nejvýznamnějšího faktoru progrese diabetického onemocnění ledvin má zásadní význam pro snížení rizika vaskulárních komplikací. Hlavní strategie spočívá v omezení příjmu kuchyňské soli, snížení hmotnosti u obézních osob, omezení příjmu alkoholu a zanechání kouření. Přestože směrnice doporučují omezení sodíku ve stravě na méně než 1,5–2,3 g/den (tj. 3,75 g soli až 5,75 g soli), nadměrně nízký příjem sodíku může být spojen s hyponatremií, stejně jako se zhoršeným metabolismem glukózy a citlivostí na inzulín. Kromě toho, výrazně neslaná dieta je vnímána jako chuťově neatraktivní a snižuje příjem energie.
Je třeba zdůraznit, že každé dietní opatření vyžaduje pečlivou monitoraci klinických a biochemických parametrů a markerů malnutrice.
Jedním z přínosných výživových směrů je rostlinná strava. Mezi další nejvíce studované stravovací návyky patří středomořská strava a DASH dieta, která účinně snižuje krevní tlak.
Mezi popisované mechanismy, kterými může rostlinná strava zpomalovat progresi CKD, patří forma přijímaného fosforu, příznivý vliv nižšího obsahu sodíku na krevní tlak, efekt vlákniny na kontrolu glykemie a synergický efekt bioaktivních látek (isoflavonoidy ze sóji, antioxidačně působící látky) obsažených v potravinách rostlinného původu. Zvlášť zajímavý je účinek isoflavonoidů, které mohou snižovat vylučování albuminu do moči.
Biologická dostupnost fosforu z rostlinných zdrojů bílkovin je menší ve srovnání s dostupností z živočišných zdrojů, včetně vysoce zpracovaných potravin.
Strava bohatá na vlákninu může navíc zlepšit citlivost na inzulín a kontrolu glykemie cestou snížené absorpce glukózy z gastrointestinálního traktu.
Bylo prokázáno, že stravovací režim s vysokým obsahem zpracovaných potravin (UPF, Ultra-Processed Foods), červeného masa a cukru je spojen se zvýšenou inzulínovou rezistencí. Konzumace UPF je asociována i s nadváhou, obezitou, kardiovaskulárními onemocněními, depresemi, syndromem dráždivého tračníku a zvýšeným rizikem nádorových onemocnění. Riziko negativního dopadu konzumace UPF úzce souvisí s dávkou. Například z metaanalýzy studií z roku 2022 vyplývá, že ve srovnání s „nekonzumací“ zvýšil umírněný příjem UPF riziko diabetu o 12 %, přičemž vysoký příjem UPF zvýšil riziko o 31 %.11
S problematikou UPF a diabetu je spojena otázka koncových produktů pokročilé glykace (AGEs, Advanced Glycation End products). Jedná se o škodlivé sloučeniny, které vznikají vazbou cukrů (např. glukózy) na bílkoviny, lipidy nebo nukleové kyseliny, a to bez přítomnosti enzymů. AGEs se tvoří endogenně, zejména v hyperglykemickém prostředí diabetu, nebo jsou exogenně přijímány potravou. Dalším, často přehlíženým zdrojem AGEs, je tabákový kouř. AGEs se přirozeně vyskytují i v tepelně neupravených potravinách živočišného původu, ale jejich množství se zvyšuje v závislosti na způsobu tepelné úpravy. Zvlášť nevhodné je grilování, opékání a smažení. Uvedené způsoby tepelné úpravy jsou však oblíbené pro svou chutnost, rychlost a výslednou atraktivitu pokrmů (barva, vůně, křupavost).
Pacienti s CKD mají vyšší hladiny AGEs v séru a tkáních, přičemž zvýšení je úměrné závažnosti onemocnění ledvin. Pravděpodobnou příčinou je zhoršené vylučování AGEs ledvinami.
Doporučovaná skladba stravy, která je spojena s nižším příjmem AGEs, odpovídá charakteristikám středomořské stravy. Konkrétně jde o zvýšenou konzumaci celozrnných potravin, zeleniny, ovoce, luštěnin, ryb a převahu mono- a polynenasycených tuků nad nasycenými.
Kdybych měla závěrem konstatovat, co je tím svatým grálem výživy v péči o ledviny, tak shrnutí je jednoduché. Ve výsledku je prakticky jedno, s jakým onemocněním civilizačního charakteru se potýkáme, jelikož doporučení jsou stále stejná.
A zde si dovolím uvést několik poznatků:
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
