Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Konference o hojení ran představila nová IWGDF guidelines prevence a péče o diabetickou nohu


 

Mezinárodní pracovní skupina pro diabetickou nohu (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) již řadu let vytváří mezinárodní doporučení prevence a péče o diabetickou nohu. Je určena poskytovatelům zdravotní péče a cílem je snížit hrůzné dopady důsledků syndromu diabetické nohy na jednotlivé pacienty i celou společnost. Vychází důsledně z medicíny založené na důkazech a reprezentuje práci téměř stovky specialistů s mezinárodním věhlasem. Doporučení jsou pravidelně aktualizována a překládána do řady jazyků, včetně češtiny.

            Naposledy byly tyto guidelines aktualizovány v roce 2019, v současné době pracuje tým českých odborníků na jejich vydání také v národním jazyce. V originálním znění jsou volně dostupné na internetových stránkách IWGDF (www.iwgdfguidelines.org).

 

Guidelines mají několik částí, základem jsou Praktická doporučení prevence a léčby diabetické nohy, samostatné části jsou věnovány prevenci ulcerací, odlehčení končetiny, managementu ischemické choroby dolních končetin, infekci rány, podpoře hojení, klasifikaci ulcerací a metodologii.

            Podrobněji byla tato doporučení představena na konferenci uspořádané společně Podiatrickou sekcí ČDS a Českou společností pro léčbu ran (ČSLR), který se konal v podobě webináře 22. ledna 2021. Přední čeští odborníci – prof. Alexandra Jirkovská, MUDr. Michal Dubský, MUDr. Vladimíra Fejfarová, plk. MUDr. Radek Doležel a MUDr. Věra Adámková – ve svých přednáškách představili jak nová Guidelines IWGDF, tak se věnovali dalším aspektům prevence a léčby diabetické nohy – lokální terapii, antibiotické léčbě, NPWT i omezením, která pro léčbu pacientů se syndromem diabetické nohy přinesla opatření v souvislosti s covid-19.

Obr. 1a: Webinář uspořádala společně ČSLR a Podiatrická sekce ČDS

 


md2_2021_12_guidelines_obr_1a.png

Obr. 1b: Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc. představuje Guidelines IWGDF


md2_2021_12_guidelines_obr_1b.png

Prevence syndromu diabetické nohy

Klíčová doporučení prevence syndromu diabetické nohy z nových Guidelines IWGDF jsou podle prof. Alexandry Jirkovské identifikace pacientů rizikových pro vznik diabetické nohy a jejich dispenzarizace, edukace pacientů i jejich pečovatelů v prevenci ulcerací, zajištění nošení vhodné obuvi a léčba rizikových faktorů.

            Stratifikační systém rizika řadí pacienty v riziku do čtyř kategorií a doporučuje každé kategorii různou frekvenci kontrol. Nemocní zařazení do kategorie 0 (velmi nízké riziko) jsou reprezentováni diabetiky bez ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) a bez ztráty protektivního čití (LOPS). U těchto pacientů stačí frekvence kontrol 1× ročně. Každých 6–12 měsíců by měli být kontrolováni pacienti v nízkém riziku (kategorie 1), tedy nemocní, u nichž se již vyvinula porucha čití nebo mají ICHDK. Ve středním riziku (kategorie 2) s doporučenou frekvencí kontrol jednou za 3–6 měsíců jsou pacienti, kteří mají kombinaci dvou z poruch – ICHDK, deformita nohy nebo LOPS. Vysoké riziko (kategorie 3, doporučené kontroly za 1–3 měsíce) je referováno u pacientů s LOPS nebo ICHDK, kteří současně v minulosti již měli diabetickou ulceraci, jsou po amputaci nebo mají konečné stadium onemocnění ledvin.1,2,3

            Jestliže pacienti v nižších kategoriích rizika mohou být ošetřeni u podiatricky školených pedikérů, dispenzarizace pacientů v nejvyšší kategorii rizika by měla být vyhrazena specializovaným podiatrickým ambulancím a měla by zahrnout integrovanou péči o nohu (léčba rizikových faktorů a profesionální ošetření), ale i kontrolu nošení vhodné obuvi a strukturovanou edukaci v péči o nohy a diabetes mellitus.

            Pacienti v rizikové kategorii 1–3 by měli být vedeni k tomu, aby si denně kontrolovali stav nohou i vnitřku obuvi, řádně o ně pečovali (opatrné sušení po mytí, promazávání, vhodná pedikúra). U osob ve středním a vysokém riziku je doporučeno každodenní domácí monitorování kožní teploty nohou (samotnými pacienty). Cílem je včas zachytit známky zánětu. Pokud je teplotní rozdíl mezi chodidly během dvou po sobě následujících denních měření větší než 0,5–1 stupeň Celsia, měl by pacient omezit pohybovou aktivitu a konzultovat odborníka.2,3

            U osob s nízkým a středním rizikem je doporučeno cvičení nohou a zvýšení tělesné aktivity (především chůze) pro prevenci ulcerací a snížení příznaků neuropatie a rizika deformit nohy. Za bezpečné je u této skupiny diabetiků považováno zvýšení chůze o 1 000 kroků za den, současně by tito pacienti měli provádět pravidelnou kontrolu pokožky nohou, známek případného preulcerózního poškození a nosit vhodnou obuv.2,3

            Velký význam v doporučeních je věnován významu strukturované edukace. Ta by měla být opakovaná, zahrnovat praktický nácvik a zpětnou vazbu a její součástí by vždy mělo být motivování pacienta a posilování jeho adherence k sebepéči a léčbě.3 Tematicky by měla zahrnout informace o ulceracích, nošení vhodné obuvi, kontrole nohou a principech hygieny nohou a také, pro které problémy je třeba vyhledat profesionální pomoc.2

 

Infekce u syndromu diabetické nohy

Infekce při syndromu diabetické nohy je nejčastější příčinou hospitalizace pro komplikace diabetu a současně nejčastější příčinou amputací. Guidelines IWGF nabízí celkem 27 komentovaných doporučení.

Nově je definována také klasifikace infekce (viz tab. 1).


Tab. 1: Klasifikace závažnosti infekce nohy dle IGDF3,4

stupeň klinická klasifikace klinická klasifikace
1 neinfikovaná bez známek lokální nebo systémové infekcea
2 mírná subkutánní lokální infekce (bez známek systémové infekce)b
3 středně závažná   hlubší lokální infekce (bez známek systémové infekce)c
4 závažná lokální + systémová infekced
Pokud infekce zasáhne kost (osteomyelitida), je uvedený stupeň označován jako 3O nebo 4O.
aZa infekci je považováno, pokud jsou přítomny alespoň dva příznaky infekce: místní otok nebo indurace, erytém v okolí rány větší než 0,5 cm2, místní brnění nebo bolest, lokální zvýšení teploty kůže, hnisavá sekrece.
bHloubka infekce nepřesahuje subkutánní vrstvu a erytém nepřesahuje více než 2 cm od okraje rány.
cInfekce způsobuje erytém větší než 2 cm od okraje rány a/nebo jsou zasaženy hlubší tkáně než podkožní (svaly, šlachy, klouby, kost).
dInfekce nohy syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS): teplota nad 38 st. C nebo pod 36 st. C, tachykardie nad 90 tepů/min, tachypnoe nad 20 dechů/min nebo PaCO2 pod 4,3 kPa (32 mmHg), leukocytóza nad 12 000/mm3 nebo pod 4 000/mm3 nebo nad 10 % nezralých forem (splněny musí být více než 2 známky).

 

U diabetiků se závažnou infekcí nohy (nebo středně závažnou infekcí spojenou s relevantními komorbiditami) je třeba zvážit hospitalizaci. V případech nejednoznačného výsledku vyšetření u diabetiků s podezřením na infekci nohy je doporučeno zvážit vyšetření CRP, sedimentace erytrocytů, ev. prokalcitonin.

            V případě podezření na osteomyelitidu je doporučen probe to bone test (zjištění kosti na spodině rány pomocí sondy), vyšetření zánětlivých markerů (FW nebo CRP a/nebo prokalcitonin) a RTG vyšetření nohy. Pokud výsledek RTG vyšetření je nejasný, je možné využít MR, SPECT-CT, ev. PET-CT. Pokud je to možné, je u diabetiků s podezřením na osteomyelitidu nohy doporučeno odebrání kostního vzorku ke kultivaci.

            Terapie infekce měkkých tkání v případě SDN by měla probíhat pomocí antibiotik, které mají doloženu účinnost v kontrolovaných klinických studiích. Guidelines IWGDF zmiňuje jmenovitě jako možnou volbu peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy, metronidazol (v kombinaci), klindamycin, linezolid, daptomycin, fluorochinolony nebo vankomycin, nikoli však tigecyklin. U mírné a střední infekce je obvykle účinná perorální ATB léčba. Úvodní antibiotická terapie u těžké infekce diabetické nohy by měla být parenterální, až v případě zlepšování pacienta by mělo být přistoupeno k perorální terapii. Ani v případě mírné infekce není doporučena antibiotická léčba topickými přípravky. Preventivní léčba antibiotiky u pacientů bez systémové či lokální infekce není doporučena.4

            V guidelines IWGF není pro léčbu infekce u diabetických ulcerací rutinně doporučena hyperbarická oxygenoterapie, granulocyty stimulující faktor, topická antiseptika, krytí se stříbrem, medem a NPWT.4

 

Ischemická choroba dolních končetin a diabetická ulcerace

I v případě, že pacient nemá přítomnu ulceraci nohy, je doporučeno každoroční vyšetření ischemické choroby dolních končetin. V případě přítomnosti diabetické ulcerace je krom klinického vyšetření zdůrazněn význam vyšetření ABI, TBI a TcPO2. Doporučeným klasifikačním systémem pro stratifikaci rizika amputace je WIfI.

 

Obr. 2: Stanovení rizika amputace pomocí WIfI klasifikace6


md2_2021_12_obr_2.png

V případě, že se vřed na noze u diabetika s ICHDK nehojí při optimální péči více než 4–6 týdnů, měla by být zvážena angiografie a revaskularizační výkon.

            Součástí péče by mělo být dle guidelines IWGDF standardní ovlivnění kardiovaskulárního rizika zahrnující nekouření, terapii hypertenze, kontrolu glykemie a dyslipidemie (statiny) a nízkou dávku antiagregancií (klopidogrelu nebo aspirinu).

 

Obr. 3: Doporučené schéma odlehčení v terapii pacienta s diabetickou ulcerací na noze dle IWGDF7


md2_2021_12_obr_3.png

Opatření na podporu hojení diabetických ulcerací

Část guidelines IWGDF, věnovaná opatřením na podporu hojení diabetických ulcerací, je v materiálu IWGDF reprezentována 13 opatřeními. Podrobněji je na konferenci věnované syndromu diabetické nohy rozebral MUDr. Michal Dubský.8

            Při čištění rány dávají guidelines přednost ostrému débridementu. Podle mínění odborníků je pro upřednostnění jiného typu débridementu nedostatek důkazů. Odstranění fibrinových náletů, nekrotické tkáně a kalusu obklopujícího diabetickou ulceraci je nezbytné, nutné je přihlédnout k relativním kontraindikacím.10

            Lokální krytí rány by měla být vybírána přednostně podle možnosti kontroly exsudátu, pohodlí pacienta a jeho ceny. Krytí s povrchovými antimikrobiálními prostředky, pokud je jejich jedinou indikací urychlení hojení rány, by neměla být používána.

            Hyperbarická terapie by měla být zvážena jako doplňková terapie u pacientů s nehojícím se vředem ischemické etiologie (navzdory maximální péči).

            Doporučení IWGDF z roku 2019 nedoporučuje lokální kyslíkovou terapii jako primární ani doplňkovou terapii u diabetických ulcerací (včetně nehojících se) pro nejednoznačné výsledky klinických studií.10 Dr. Dubský však zmínil mezinárodní multicentrickou, dvojitě zaslepenou randomizovanou klinickou studii publikovanou v roce 2020, která pozitivní výsledky lokální kyslíkové terapie potvrzuje a doporučil lokální léčbu kyslíkem jako doplněk nejlepšího standardu péče u diabetických ulcerací, včetně těch, které jsou obtížně léčitelné.8,11

Podtlaková terapie (NPWT) je v doporučeních IWGDF určena jako doplňková léčba u diabetiků s pooperační (chirurgickou) ránou na noze (nikoli však v případě u nechirurgických ran).10

            Ze v současné době dostupných důkazů daných klinickými studiemi vyplývá, že preparáty z placenty mohu příznivě ovlivnit hojení ulcerací a jejich užití by mělo být zváženo. Nejsou důkazy pro preferenci některého z těchto preparátů. Důkazy pro použití látek, měnících biologii rány (růstové faktory, autologní destičkové gely, splitované kožní štěpy, ozon ad.) ani modifikace rány mechanickými a fyzikálními prostředky (magnetismus, ultrazvuk, ad.) nejsou dle guidelines dostatečné. Užití kombinace autologních leukocytů, destiček a fibrinu je možné zvážit pro doplňkovou léčbu neinfikovaných špatně se hojících diabetických ulcerací.8,10

 

Literatura

1. Schaper, N. C., Netten, J. J., Apelqvist, J. et al.; IWGDF Editorial Board. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36, S1: e3266, 2020.

2. Schaper, N. C., van Netten, J. J., Apelqvist, J. et al.; IWGDF Editorial Board. IWGDF Guidelines on the prevention and management of the diabetic foot disease. (IWGDF Guideline) IWGDF, 2019. (online: www.iwgdfguidelines.org) [cit. 23. 1. 2021]

3. Jirkovská, A., Koliba, M. Co přináší nová KDP syndromu diabetické nohy. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]

4. Lipsky, B. A., Senneville, E., Abbas, Z. G. et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36, S1: e3280, 2020.

5. Hinchliffe, R. J., Forsythe, R. O., Apelqvist, J. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36, S1: e3276, 2020.

6. Mills, J. L. Sr., Conte, M. S., Armstrong, D. G. et al.; Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Committee. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 59, 1: 220–234, 2014.

7. Bus, S. A., Armstron, D. G., Gooday, C. et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36, S1: e3274, 2020.

8. Dubský, M., Wosková, V. Nová EBM v lokální terapii syndromu diabetické nohy. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]

9. Vas, P., Rayman, G., Dhatariya, K. et al. Effectiveness o interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 36, S1: e3284, 2020.

11. Rayman, G., Vas, P., Dhatariya, K. et al. Guidelines on use of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36, S1: e3283, 2020.

12. Frykberg, R. G., Franks, P. J., Edmonds, M. et al.; TWO2 Study Group. A multinational, multicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of cyclical topical wound oxygen (TWO2) therapy in the treatment of chronic diabetic foot ulcers: The TWO2 Study. Diabetes Care 43, 3: 616–624, 2020.

13. Löndahl, M. Number eight in the service of diabetic foot ulcer healing. Diabetes Care 43, 3: 515–517, 2020.

14. Liakos, A., Liakopoulou, P., Tsapas, A. Cyclical pressurized topical wound oxygen therapy increased healing of refractory diabetic foot ulcers. Ann Intern Med 172, 6: JC27, 2020.

15. Fejfarová, V. Novinky z D-foot, EWMA se zaměřením na covid epidemii a syndrom diabetické nohy. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]

16. Doležel, R., Jirkovská, J. Chirurgická péče o rány u syndromu diabetické nohy v době covidu. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]

17. Adámková, V. ATB strategie v léčbě infekčních komplikací syndromu diabetické nohy v ambulantní sféře. Přednáška na: Novinky v diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy. 22. 1. 2021. (webinář) [cit. 23. 1. 2021]


 

Publikováno Kazuistiky v diabetologii 19, 1, 2021.