Lymfatický systém

O cévách, srdci a v poslední době hojně o trávicí soustavě se hovoří a píše často. Ale lymfatický systém zůstává tak trochu stranou mediální pozornosti. Doporučení, jak o jeho správnou činnost pečovat, není mnoho. Poruchy lymfatického systému přitom mohou velmi potrápit a rady, jak zmírnit obtíže, mají cenu zlata.

Paní Colombová – lymfatický systém

Do lymfatického systému se řadí lymfa, lymfatické kapiláry, větší lymfatické cévy a lymfatická tkáň (lymfatické uzliny, slezina, mandle a brzlík). Lymfatické cévy netvoří úplný okruh, ale jednosměrný systém, protože lymfa proudí pouze jedním směrem – k srdci. Brzlík je v dětství nepostradatelný pro správný vývoj imunitního systému, postupně se však zmenšuje a v dospělosti mizí úplně. Slezina je největším lymfatickým orgánem v těle. Slouží k vyzrávání retikulocytů, dochází zde k produkci a destrukci krevních elementů a sehrává i významnou úlohu v imunitních reakcích organismu.

Lymfatické cévy vrací do krevního oběhu nadbytečné tekutiny, uniklé bílkoviny a jiné vysokomolekulárních látky. Proto je lymfatický systém zodpovědný za udržování tkáňové (a plazmatické) objemové homeostázy. Zhoršená lymfodrenáž vede k perifernímu edému (lymfedému) a může tak významně ovlivnit vznik kardiovaskulárních onemocnění, zejména hypertenze a aterosklerózy.

Lymfa, proudící v lymfatických cévách, se složením podobá krevní plazmě a jejím prostřednictvím jsou odváděny i bakterie, toxiny a alergeny. Síť lymfatických cév je protkána lymfatickými uzlinami, jejichž funkcí je filtrovat lymfu a čistit ji především od mikroorganismů a toxických látek.

Lymfatickými cévami se často šíří rakovinotvorné buňky, proto je dobrá činnost lymfatického systému důležitá i z pohledu určité ochrany před metastatickým šířením.

Lymfatický systém má i funkci nutriční, jelikož do lymfatických cév z trávicího traktu přecházejí tuky, steroidní hormony, vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K), vápník, železo a měď.

V tomto příspěvku se zaměříme na dva problémy spojené s lymfatickým systémem, které mohou být příčinou zhoršené kvality života především žen.

Lymfedém a lipedém

Společným jmenovatelem obou poruch je tzv. hyperosmolární otok (vysokobílkovinný otok), který však vzniká na odlišném patofyziologickém základě. Lymfedém je primárně poruchou lymfatického systému, v případě lipedému se jedná o hyperosmolární otok vznikající na podkladě lipohypertrofie (atypické ukládání podkožní tukové tkáně).

Lymfedém je tedy onemocněním lymfatického systému s městnáním tkáňového moku a vysokoproteinových látek v mezibuněčné tkáni a podkoží. Etiologicky se dělí na primární a sekundární lymfedém. Příčinou primárního lymfedému je aplázie, hypoplázie nebo hyperplázie míznic. Podle toho, v jakém věku se lymfedém objeví, rozlišujeme lymfedema congenitum (objevuje se od narození do 2 let věku), lymfedema praecox (vyskytuje se nejčastěji od menarché) a lymfedema tarda (postihuje ženy starší 35 let). Lymfedém je častěji diagnostikován u žen než u mužů, a to především z důvodu hormonálních rozdílů.

Sekundární lymfedém bývá zapříčiněn úrazy, onkochirurgickými zákroky nebo radioterapií. Mezi faktory, které zvyšují riziko vzniku, patří vyšší věk, chronický zánět a zvýšený index tělesné hmotnosti.

Rozdíl mezi primárním a sekundárním lymfedém nespočívá pouze v rozdílné etiologii, ale i způsobu šíření otoku. Primární lymfedém v oblasti končetin se šíří od periferie směrem do centra, kdežto sekundární lymfedém začíná pod překážkou a podél toku lymfy se šíří k periferii. Pro lymfedém je typické asymetrické rozložení otoků – většinou se otok týká jen jedné končetiny.

Klinicky se lymfedém projevuje jako otok postižené části těla, zpočátku měkký, později tuhý, bledý. Po zatlačení na oblast otoku se vytváří důlek. Ve tkáni následně vzniká chronický zánět a dochází k fibrózní přestavbě na vazivo. Nemoc často provází pocity napětí, bolestivost nebývá příliš výrazná. Porucha postihuje především dolní končetiny, ale může být i na horních končetinách, genitáliích a obličeji.

Lymfedém provází četné kožní změny, které mohou výjimečně vyústit až v lymfangiosarkom. Pro kožní poškození je charakteristická suchost kůže, hyperkeratóza a bradavičnaté změny kůže. V místě výrazného přetlaku lymfy se v podkoží tvoří puchýřky. Závažnou komplikací jsou mykotické infekce a erysipel. V závažných případech, především u neléčených forem, se lze setkat až s elefantiázou a deformitami končetin. U pacientek s postmastektonickým lymfedémem jsou časté neurologické potíže, opomenout nelze ani výraznou psychickou zátěž.

Lipedém

Lipedém je chronické bolestivé onemocnění podkožní tukové tkáně. Postihuje především ženy, výskyt u mužů je popsán zcela výjimečně. V pozadí vzniku stojí estrogenní hormony, které významně ovlivňují pružnost podkožního vaziva a zvyšují propustnost kapilár. První projevy nemoci se často objevují v souvislosti s hormonálními změnami, jako je puberta, těhotenství nebo menopauza.

Charakteristickým znakem lipedému je nepoměr mezi distribucí tuku v dolní a horní polovině těla. Zatímco horní část zůstává štíhlá, tuk se nadměrně hromadí v oblasti hýždí a dolních končetin. Na rozdíl od lymfedému jsou symetricky zvětšené obě končetiny. Na dolních končetinách je typickým nálezem ostré ukončení v oblasti kolen nebo kotníků.

V důsledku hyperplázie (zvětšení počtu) a hypertrofie (zvětšení velikosti) tukových buněk v podkožní vrstvě dochází ke zhoršení látkové výměny, ke stagnaci mezibuněčné tekutiny a toxinů, k útlaku lymfatických a krevních cév, což vede ke vzniku otoků. Nahromaděná tekutina tlačí na nervová zakončení a způsobuje pocit napětí a bolestivost. V postižené tkáni dochází i k zánětlivým změnám, provázeným tvorbou prozánětlivých adipokinů, a k trvalé, byť minimální hypoxii. Hypoxie je příčinou dalšího zvyšování kapilární propustnosti, což má za následek zhoršování otoků a riziko vzniku hematomů a petechií. V terénu uvedených změn dochází k postupné fibrotizaci podkoží a rozvoji deformit. Důsledkem je i sekundární postižení lymfatického systému a rozvoj lipolymfedému.

Léčba

Diagnostika a léčbu lymfedému i lipedému zůstává bohužel neuspokojivá a poskytuje především symptomatologickou úlevu. Mnohdy trvá i řadu let, než je stanovena přesná diagnóza, přestože časná a přesná diagnóza má mimořádný význam pro snížení bolesti, otoků, udržení pohyblivosti a zpomalení progrese nemoci.

Základní terapeutické kroky zahrnují:

manuální a přístrojovou lymfatickou drenáž,
kompresivní terapii obinadly a punčochami,
chirurgickou léčbu,
farmakoterapii pomocí léků obsahujících proteolytické enzymy,
pohyb (zdůrazňována je především prospěšnost jógy, pilates, nordic walkingu s bandážemi, plavání),
dechová cvičení,
lymfotaping (speciální náplasti používaná na místa, kde není možné dosáhnout komprese jinými metodami),
péči o kůži (zejména pravidelné promazávání, antimykotická péče, ochrana před poraněním),
snížení zátěže a úpravu fungování lymfatického systému režimovými opatřeními (vyhýbat se přehřátí, neklást překážky v proudění lymfy – těsné prádlo, prstýnky, sezení s nohou přes nohu apod.) (více v článku Navrátilová – Lymfedém),⁴
dietoterapii.

Léčba výživou

Ohledně skladby jídelníčku existuje jen málo relevantních informací. Rady z internetu mohou být matoucí až nebezpečné – užívání diuretik, pití destilované vody, alkalizující diety či nízkobílkovinné diety.

Dodržování různých diet bývá velmi demotivující a frustrující, jelikož lipedém vykazuje značnou rezistenci vůči dietním restrikcím i intenzivní pohybové aktivitě. Navíc, případný úbytek hmotnosti se týká horní části těla, což má za následek zvýšenou asymetrii a další tělesné dysmorfie. U řady žen je pak jako následek opakovaných neúspěchů popisována rezignace, mnohdy ústící v psychogenní přejídání a další nárůst hmotnosti.

Vztah obezity a lipedému/lymfedému je zde velmi těsný. Udává se, že více než 50 % nemocných s lipedémem je obézních, přičemž sekundární lymfedém je často přímým důsledkem obezity. Obezita je tedy komorbidita, která zvyšuje riziko sekundárního lymfedému a představuje negativní prognostický faktor. Podstatné však je, že jak obezita, tak lipedém/lymfedém vedou k chronickému zánětu, a to nezávisle na sobě.

V diferenciální diagnostice je nutné využívat vedle stanovení BMI i metody určující skladbu těla, jako je BIA (bioimpedanční analýza)/nebo DEXA (duální rentgenová absorpciometrie).

U žádné diety nebyla prokázána jasná účinnost, specifické dietní tipy však mohou pomoci při zlepšení edematózního stavu. Z literárních zdrojů vyplývá, že v léčbě se uplatňuje především protizánětlivá a nízkosacharidová strava. Účinnost protizánětlivé stravy je popisována zejména u lymfedému, v případě lipedému jsou zmiňovány nízkosacharidové/ketogenní diety.

Protizánětlivá dieta

Charakter protizánětlivé diety má jak středomořská, tak tzv. nordická strava. Je po ni typické vysoké zastoupení omega-3 mastných kyselin, antioxidačně působících látek a vyřazení vysoce zpracovaných potravin.

Znaky protizánětlivé stravy:

Energetický příjem nastaven tak, aby byla energetická bilance vyrovnaná, popř. vedla k optimalizaci hmotnosti.
Důraz na pestrou stravu s vysokým zastoupením rostlinných potravin (ovoce, zelenina, celozrnné obiloviny, luštěniny). Celozrnné obiloviny mají být konzumovány denně.
Z oblasti zeleniny je zdůrazňován pozitivní vliv zelené listové a brukvovité zeleniny, z ovoce drobné plody (maliny, borůvky, jahody, rybíz). Vláknina přítomná v ovoci a zelenině vede ve střevě k tvorbě mastných kyselin s krátkým řetězcem, které vykazují protizánětlivou aktivitu.
Omezení příjmu cukrů a sacharidových potravin s nízkým obsahem vlákniny a vysokým stupněm zpracování (bílé pečivo, rýže).
Vyřazení fast foodu, ultra zpracovaných potravin, vaření z čerstvých potravin.
V rámci pitného režimu se vyhýbat slazeným nápojům, základem pitného režimu má být voda.
Velmi důležitá je změna spektra přijímaných mastných kyselin – co nejméně nasycených mastných kyselin a trans nenasycených tuků, navýšení příjmu omega-3 mastných kyselin, vhodný poměr mezi omega-3 a omega-6 mastnými kyselinami).
- V praxi to znamená preferovat jen libové maso, červené a sekundárně zpracované maso nahrazovat masem drůbežím a rybím.
- Ryby by měly být konzumovány 2–3× týdně.
- Zařazovat do jídelníčku ořechy a semena obsahující omega-3 mastné kyseliny (vlašské ořechy, dýňová semena, řepkový olej).
- Máslo a smetanové mléčné výrobky a vysokotučné sýry nahrazovat rostlinnými tuky a nízkotučnými mléčnými výrobky.
- Nepoužívat sádlo, slunečnicový a kukuřičný olej, vyhýbat se produktům obsahujícím tropické oleje (kokosový a palmový olej).
Zajistit dostatečný příjem vitaminů (především vitaminy skupiny B, beta karoten, vitaminy A, C, D a E) a minerálních látek (selen, zinek, hořčík).
Dbát na vysoký příjem látek s antioxidačním a protizánětlivým účinkem (cibule, česnek, rozmarýn, kurkuma, zázvor, šafrán, pepř, tymián, oregano, hřebíček), kvalitní čaj, káva, čokoláda.
Důležité je omezit příjem soli a solených potravin, kofeinu a alkoholu.

Zajímavý je pohled na problematiku přijímaných tuků. Poměr mezi omega-6 a omega-3 PUFA (Polyunsaturated Fatty Acids; polynenasycené mastné kyseliny) by měl být 5 : 1 (realita 15 : 1). Proč je to tak důležité? Z omega-3 PUFA se tvoří prostaglandiny a leukotrieny 3. a 5. třídy, z omega-6 PUFA prostaglandiny a leukotrieny 2. a 4. třídy. Obě skupiny se od sebe významně odlišují svými účinky. Látky vznikající z omega-3 PUFA působí protizánětlivě, protisrážlivě a bronchodilatačně, kdežto působky vznikající z omega-6 PUFA fungují prakticky opačně (prozánětlivě, bronchokonstrikčně a protromboticky).

Z omega-3 PUFA má zásadní význam kyselina eikosapentaenová (EPA) a dokosahexaenová (DHA). Částečně vznikají z kyseliny alfa-linolenové (ALA), nicméně účinnost přeměny je velmi slabá. ALA se přirozeně vyskytuje v rostlinných olejích (řepkový, lněný) a ořeších (vlašské ořechy), ale jak již bylo zmíněno, účinnost přeměny na EPA a DHA je nízká. DHA a EPA najdeme v rybím tuku, jelikož ryby dokáží ALA z mořských řas a krilu na rozdíl od člověka vytvořit. Odtud tedy plynou doporučení – jezte ryby 2× týdně.

Jako minimální denní příjem pro EPA + DHA je 250 mg. Tato doporučení lze naplnit denní konzumací:

Losos 10–20 g

Sleď konzerva 6–10 g

Makrela 5–15 g

Sardinky 6–10 g

Tresčí játra 2 g

Studie však ukazují, že pro dosažení významně protizánětlivého efektu je třeba příjem DHA a EPA zvýšit na 2 g/den. Této mety je možné dosáhnout pouze suplementací.

Nízkosacharidová/ketogenní strava

Nízkosacharidová, resp. ketogenní dieta je charakterizována snížením příjmu sacharidů na 30–50 g/den a navýšením příjmu bílkovin na 1,2–1,4 g/kg tělesné hmotnosti/den. Tuky hradí až 70 % z celkového energetického příjmu, přičemž je kladen důraz na optimální zastoupení mastných kyselin. Zvlášť přínosné se ukazují tzv. VLCKD (very low calorie ketogenic diet) diety, které omezují energetický příjem na 700–800 kcal/den.

Některé studie^13,14 ukazují, že dodržování nízkosacharidové diety je spojeno se snížením bolesti, otoků, redukcí hmotnosti a zlepšením kvality života. Podle polské studie z roku 2022 se i zlepšily disproporce mezi dolní a horní polovinou těla.¹³ Studie z roku 2023 zdůrazňuje zmírnění zánětu.¹⁶

Na druhou stranu tu jsou možná rizika vyplývající z možného nedostatku živin a některých nutričních látek (např. vláknina, vitaminy B skupiny).

Závěr

Vzhledem k chronicitě lymfedému i lipedému je důležité najít způsob stravování, který bude dlouhodobě únosný a zároveň individuálně nastavený. Jako pravděpodobně nejúčinnější se ukazuje kombinace nízkosacharidové diety s rysy středomořské stravy. Důležitou součástí léčby je pravidelná fyzická aktivita, péče lymfologa, psychoterapie a podpora nutričního terapeuta či nutričního specialisty.

Literatura a odkazy

Lymfatický systém: co to je? NZIP, 2023. (online: https://www.nzip.cz/clanek/938-lymfaticky-system-co-to-je)
Vojáčková, N. Aktuální pohled na léčbu lymfedému. Dermatol praxi 15, 1: 5–10, 2021. (online: https://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2021/01/01.pdf)
Zajícová, S. Lymfedém – novinky v léčbě. Dermatol praxi 10, 1: 28–31, 2016. (online: https://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2016/01/07.pdf)
Navrátilová, Z. Lymfedém. (online: https://www.prolekare.cz/casopisy/cesko-slovenska-dermatologie/2018-3-22/lymfedem-106513)
Lipedém. CPM. (online: https://www.cpml.cz/lecba/lipedem/)
Krzyściak, W., Kózka, M. Generation of reactive oxygen species by a sufficient, insufficient and varicose vein wall. Acta Biochim Pol 58, 1: 89–94, 2011.
Lymfatický systém – systema lymphatica. In: Hanzlová, J., Hemza, J. Základy anatomie. (online: https://is.muni.cz/do/fsps/e-learning/zaklady_anatomie/zakl_anatomieIII/pages/lymfaticky_system.html)
Trojan, S. et al. Lékařská fyziologie. Paha: Grada Publishing, 1996.
Bittar, S., Simman, R., Lurie, F. Lymphedema: A practical approach and clinical update. Wounds 32, 3: 86–92, 2020.
Bonetti, G., Dhuli, K., Michelini, S. et al. Dietary supplements in lymphedema. J Prev Med Hyg 63, 2 Suppl. 3: E200–205, 2022.
Kunzová, M. Optimalizace výživy pro léčbu lipedému – nové cesty ke zlepšení kvality života. Čas Lék čes 162: 248–250, 2023. (online:https://www.prolekare.cz/casopisy/casopis-lekaru-ceskych/2023-6-1/optimalizace-vyzivy-pro-lecbu-lipedemu-nove-cesty-ke-zlepseni-kvality-zivota-135890/download?hl=cs)
Kruppa, P., Georgiou, I., Biermann, N. et al. Lipedema – pathogenesis, diagnosis, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 117, 22–23: 396–403, 2020.
Jeziorek, M., Szuba, A., Kujawa, K., Regulska-Ilow, B. The effect of a low-carbohydrate, high-fat diet versus moderate-carbohydrate and fat diet on body composition in patients with lipedema. Diabetes Metab Syndr Obes 15: 2545–2561, 2022.
Keith, L., Seo, C. A., Rowsemitt, C. et al. Ketogenic diet as a potential intervention for lipedema. Med Hypotheses 146: 110435, 2021.
Benda, K. Lymfedém končetin v ordinaci praktického lékaře. Med Pro Praxi 6: 276–279, 2006. (online: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2006/06/05.pdf)
Verde, L., Camajani, E., Annunziata, G. et al. Ketogenic diet: a nutritional therapeutic tool for lipedema? Curr Obes Rep 12, 4: 529–543, 2023.
Verde, L., Dalamaga, M., Capó, X. et al. The antioxidant potential of the mediterranean diet as a predictor of weight loss after a very low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in women with overweight and obesity. Antioxidants (Basel) 12, 1: 18, 2022.

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost