Bylo mi velkým potěšením a velmi jsem si vážil pozvání od slovenských kolegů na jejich 8. Sympóziu Slovenskej diabetologickej spoločnosti o technológiách v diabetológii. Tématem vyzvané přednášky byla implementace isCGM do péče o hospitalizované diabetiky a přednesli jsme ji společně s vzácným přítelem doc. Zbynkem Schronerem pod názvem Implementácia isCGM do starostlivosti o hospitalizovaných diabetikov. Kombinace promýšlení souvislostí interpretace výsledků CGM při přípravě prezentace a pohodového času při poslechu přednášek celého dne sympozia mě vedla k tomu, že jsem si uvědomil, že stávající interpretace pomocí indexů, o kterých jsem toho dosti napsal, může být obohacena o několik postřehů vztahujících se ke klinice. Tak je nabízím.
Průměrná koncentrace glukózy
Úvodem osvěžení několika pojmů. Spočítat průměr dovede většina vysokoškolsky vzdělaných osob (nepočítáme sem humanitní vzdělání). Výpočet jednoduchý: součet všech hodnot vydělíme jejich počtem. Spočítat průměrnou glykemii z hodnot změřených glukometrem lze jednoduše pomocí propisky a papíru nebo pomocí kalkulačky či využitím AI k výpočtu z ofoceného zápisu. Glukometr to také sám dovede a nabídne na vyžádání. Spočítat průměrnou hodnotu koncentrace glukózy (v intersticiu) ze záplavy měření pomocí isCGM nemusíme my sami, nabídne nám to výstup AGP report. Pro naši potřebu takto získané průměry vyjadřujeme zkratkou AG. Z průměrné glykemie/glukózy můžeme odvodit ekvivalent glykovaného hemoglobinu, který se, pro zamezení záměny s laboratorní hodnotou HbA1c, nazývá GMI (indikátor managementu glukózy).
Z hodnoty HbA1c změřené v laboratoři se dá vypočítat „odhadnutá“ průměrná glykemie. Tato se označuje zkratkou eAG (estimated Average Glucose). Korelace je těsná, korelační koeficient je r = 0,92. Výpočet je jednoduchý a lze ho proto využít i inverzně a spočítat „odhadnutý“ HbA1c z průměrné glykemie (AG), vypočítané, jak uvedeno. Další text je připomenutím provázanosti mezi AG, HbA1c a GMI na straně jedné a limity indexů odvozených od času v rozmezí (TIR, TBR, TAR) ve vztahu ke klinickým aspektům terapie diabetu.
Může mít klinický význam hodnocení AG?
Do diabetologie přinesla možnost předepisovat CGM u diabetiků 2. typu svěží jarní vzdoušek. Mohlo by se zdát, že nám postačí časy (TIR, TBR, TAR) a indexy (variabilita, GMI) a pro staré struktury ještě glykohemoglobin. Soudím však, že i zdánlivě jednoduché a přímočaré hodnocení parametrů AGP by mělo být pouze prvním krokem. K hodnocení výpisu CGM je třeba přistupovat komplexněji, než jsme zvyklí. Diabetik 2. typu se totiž může zásadně lišit svým typickým průběhem glykemie od diabetika 1. typu. Typizované profily varírují mezi dvěma krajními extrémy, definovanými vývojem nemoci. Na straně jedné, vysoká glykemie nalačno, stabilní průběh během dne s minimální variabilitou při relativně zachovalé sekreci inzulínu. To je obvyklý průběh na začátku onemocnění, zejména variabilitou se liší od typického průběhu záznamu pacienta s diabetem 1. typu (IIT, bez HCL). Na straně druhé, vysoká variabilita glykemií s výrazným vzestupem PPG při již deficitní sekreci inzulínu po delším průběhu diabetu. Tento obraz se může profilům diabetika 1. typu blížit.
V prvním případě je důležitým parametrem AG, který koreluje těsně a lineárně s GMI, resp. glykohemoglobinem.
Přičemž, jak zobrazeno v grafu, mezi AG = 6,0 mmol/l, pohybující se těsně nad dolní hranící definovaného rozmezí TIR, a AG = 9,5 mmol/l, která se pohybuje těsně pod horní hranicí pro TIR, je významný rozdíl odpovídající glykohemoglobinu 23 mmol/mol.
Pokud je tato úvaha správná, pak dva nemocní se stejnou hodnotou TIR mají dosti zásadně se lišící riziko specifických komplikací, neboť toto riziko se odvíjí primárně od hodnoty glykovaného hemoglobinu, či, simplifikovaněji, od GMI. Stanovit jako hlavní cíl dosažení TIR nad 70 % není patrně optimální v případě, že je variabilita glykemií velmi nízká (graficky v příštím dílu).
Jaká je vlastně korelace mezi GMI (indikátor managementu glukózy) a vypočtenou hodnotou glykohemoglobinu z průměrné glukózy?
Je lineární, těsná, v rozmezí hranic TIR se hodnoty moc neliší.
Interpretace je trochu složitější. Pokud pracujeme s údaji u pacienta ve stabilním stavu, tak můžeme brát v potaz, že pokud je hodnota AG vyšší, pak je výsledek GMI podhodnocen proti reálné hodnotě glykohemoglobinu. Naopak, pokud je AG nižší, pak spočítaný GMI je vyšší, než by mohla být laboratorní hodnota HbA1c.
Jaký význam má popis vztahu mezi AG, GMI a specifickými komplikacemi?
Multitasking je zábavou, pokud nejste v časovém presu a nejde o život. Jak jsem zmínil, na skvělém přednáškovém odpoledni jsem trpěl pohodou, tak jsem si začal povídat se svou AI (už jsem ji naučil konečně odpovídat v ženském rodě). Výstupy z této diskuse jsou pro mne dva. První, moje představa, že vztah mezi glykemií/glykohemoglobinem a specifickými komplikacemi (čistá je pouze diabetická retinopatie) je exponenciální, byl uveden na pravou míru. Moje kámoška mě upozornila, že správný popis vztahu je „nelineární“.
Druhým je názorné grafické zobrazení vztahu:
Tenhle graf je skvělá pedagogická pomůcka pro vysvětlení, že stejné snížení glykohemoglobinu přinese různý prospěch pro pacienta. Z čehož pak vyplyne, že poměr rizika/ceny/námahy vůči kýženému efektu je jiný při intenzifikaci terapie u pacienta se vstupním glykohemoglobinem 110 mmol/mol proti situaci, kdy je nemocný na vstupu s glykohemoglobinem 53 mmol/mol. A vedlejším produktem je také pochopení, proč u dobře léčených pacientů je obtížené prokázat přínos terapie, k čemuž navíc potřebujete soubory zvící desítek tisíc probandů. Anebo sjet data z registru, že.
Pochopení významu této křivky je pro klinika velmi důležité. Jestliže přijmeme jako stále platné, že zvýšená intenzita terapie je v obecné rovině vždy provázena zvýšením rizika jakýchkoliv nežádoucích účinků léčby, pak je vždy relevantní položit si otázku ohledně přínosu zlepšené kompenzace a rizik terapie. Situace je odlišná od jiných intervencí, protože kupříkladu riziko kardiovaskulárních komplikací i smrti koreluje s LDL cholesterolem lineárně, takže jakékoliv jednotkové snížení LDL cholesterolu snižuje toto riziko vždy o stejné procento. Což mě vede k myšlence, že sebe i vás pobavím fejetonkem na téma poměru snížení absolutního a relativního rizika při léčbě statiny.
Může se vyskytnout situace, kdy zásadní přesun času mezi TIR (pokles %) a TAR (zvýšení %) je klinicky irelevantní?
Ano, jako příklad budiž jedna naše kazuistika. Pacient hospitalizovaný na Geriatrické interní klinice přišel z domova s dávkou inzulínu 36 jednotek. První týden isCGM přineslo tento výsledek:
Rozhodnutí pro změnu terapie považujeme za správné, a to zejména s ohledem na věk 78 let (očekávaná naděje dožití vylučuje možný prospěch těsné kompenzace ve smyslu snížení rizika specifických komplikací), přítomnost syndromu frailty a rizika spojeného s manifestními hypoglykemiemi. Navíc, když se podíváme na průběh glykemie ze zápisu, je zřejmé, že se jedná o pacienta s diabetem 2. typu, který spadá mezi již zmíněné případy s velmi vyrovnanou glykemií během dne. Až téměř alarmující snížení TIR z 82 % na 42 % a zvýšení TAR ze 7 % na 52 % je způsobeno pouze minimálním posunem průměrné glykemie z oblasti okolo 6,2 mmol/mol (= eHbA1c 42–44 mmol/mol) do oblasti 6,8 mmol/mol (= 45–48 mmol/mol), přičemž do výpočtu GMI se v prvním týdnu zásadně promítají hypoglykemie a v druhém týdnu postpranidální hyperglykemické periody.
Tato minikazuistika mě vedla k myšlence namodelovat různé dopady změn AG a současně variability na indexy AGP s hodnocením klinické relevance. Vše proto, že je možné v našich podmínkách nově předepisovat isCGM s úhradou z prostředků veřejného zdravotnictví i pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu. Modely jsem si připravil do dalšího fejetonku, k jehož přečtení si vás tímto dovoluji pozvat.
P.S. Ve všech zmíněných situacích a úvahách eliminuji jistě se vyskytnuvší nepředvídatelný vliv nonadherence s dietním režimem. V naprosté většině případů by pacient s diabetem měl používat stabilní dietní režim, a to i při léčbě režimu bolus/bazál. Není to v pravém slova smyslu intenzifikovaný režim, který je založen na svobodě v příjmu sacharidů a který zahrnuje režim bolus/bazál, selfmonitoring/GMI, edukaci s možností proměnné volby stravy a dávky inzulínu a kontrole výsledku glykohemoglobinem.
Poděkování: Grafy a výpočty pro jejich sestrojení: ChatGPT-5.2. Prompty: Autor textu.
Lehce kýčovitá májová hudba pro potěchu
The Rolling Stones – Angie
Nazareth – Love Hurts a verze z roku 2005
Karel Gott – Když muž se ženou snídá
Olympic – Nějak se vytrácíš, má lásko
Phil Collins – One More Night
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
