Úvod

Šedesátiletá pacientka se dostavila do spádové chirurgické ambulance k primárnímu ošetření nehojící se rány levého chodidla ve stadiu rozsáhlé gangrény měkkých tkání, která byla prvním projevem diabetu. Na chirurgickém pracovišti jí byla s ohledem na rozsah postižení chodidla doporučena vysoká amputace levé dolní končetiny, která byla následně pacientkou odmítnuta. Po propuštění do domácího ošetřování se pacientka dostavila ke konzultaci na naše pracoviště. Na základě klinického nálezu (rozsáhlé nekrózy kožního krytu levé nohy, klidových bolestí, nepřítomností pulsací na periferii levé dolní končetiny) a zobrazovacích metod (duplexní ultrasonografie končetinových tepen, CT angiografie končetinových tepen) byla diagnostikována kritická končetinová ischemie levé dolní končetiny, jejíž příčinou byla stenóza povrchní stehenní tepny (AFS) a podkolenní tepny (APO) vlevo se stenoticko-okluzivním postižením tractus tibiofibularis (TTF) a arteria tibialis anterior (ATA) vlevo. Po bezodkladném endovaskulárním zprůchodnění tepenného řečiště (PTA stenting AFS a APO vlevo, PTA ATA a TTF vlevo), nastavení pacientky na duální antiagregační terapii a nekrektomii již demarkovaných nekróz byla pacientka přeložena na interní oddělení ke stabilizaci diabetu, doléčení infekce ulcerace levého chodidla pomocí cílené systémové antibiotické terapie a převazům, nastavení terapie inzulínem a edukaci. Po propuštění do domácího ošetřování byla pacientka opětovně předána k léčbě rozsáhlé ulcerace na levé noze do naší podiatrické ambulance. Ambulantně již antibiotika nebyla aplikována.

První fáze ambulantní léčby se zaměřila na terapii povrchní ranné infekce, vyčistění spodiny rány a odlehčení levé dolní končetiny. Velikost ulcerace činila 22x15 cm (obr. 1).

Prováděli jsme opakovaně skalpelem nekrektomie měkkých tkání na spodině ulcerace, chirurgický débridement byl podpořen aplikací antiseptických gelů v kombinaci s terapeutickými krytími s obsahem aktivního uhlí a stříbra a posléze polyuretanovými pěnami s obsahem stříbra se silikonovou kontaktní vrstvou. Frekvence převazů byla v prvních dvou měsících ob den, následovaly kompletní výměny krytí každé tři dny. Pacientka udávala bolestivost rány VAS 8. Atraumatický převazový materiál se osvědčil zejména proto, že při použití adhezivních materiálů byly výměny terapeutických krytí na ulceraci z důvodu duální antiagregační terapie komplikovány otiskovým krvácením z granulačních ploch. Propustné polyuretanové pěny s kontaktní vrstvou měkkého silikonu umožňovaly bezbolestnou výměnu bez rizika poranění ranné plochy. Pacientka odlehčovala chodidlo pomocí invalidního vozíku, podpažních berlí a pooperační převazové obuvi, byla opakovaně edukována o používání odlehčovacích pomůcek (doma chůze o berlích bez došlapování, lokomoce mimo domov s invalidním vozíkem) a dodržování režimových opatření. Kontrolní duplexní ultrazvukové vyšetření prokázalo dobrou průchodnost intervenovaných tepen levé dolní končetiny.

Po šesti měsících intenzivní léčby pacientky jsme konstatovali kompletní vyčistění spodiny rány, která byla prosta nekróz, tvořená povleklou granulační tkání, okraje epitelizovaly (obr. 2). Došlo k přegranulování obnaženého skeletu v oblasti laterální části talu vlevo a výrazně se zmenšila i vnímaná ranná bolest (VAS 5–6). S ohledem na přítomné symptomy povrchní ranné infekce jsme pokračovali v lokální terapii s využitím krytí se stříbrem (krytí s aktivním uhlím a stříbrem, polyuretanové pěny se silikonem). Po 12 měsících léčby došlo k 90% redukci původní ranné plochy s reziduem ulcerace v oblasti za vnitřním kotníkem (obr. 3). V této fázi hojení byla již rána prosta klinických projevů ranné infekce, spodina byla tvořena atonickou granulační tkání s macerovanými okraji. Poslední dva měsíce velikost ranné plochy stagnovala. K podpoře hojení jsme se rozhodli použít krytí UrgoStart.

Inovativní krytí UrgoStart

UrgoStart je inovativní krytí inhibující aktivitu proteáz. Je tvořeno kontaktní jemně adherující TLC-NOSF vrstvou, absorpční pěnou a svrchní polopropustnou membránou. Absorpční pěnový polštářek je schopen pojmout nízké až střední množství ranného exsudátu. Svrchní polopropustná vrstva umožňuje evaporaci části ranného exsudátu, zabraňuje podtékání krytí a tím i maceraci okolí rány. TLC-NOSF vrstva je tvořena sloučeninou tzv. nano-oligosacharidového faktoru (NOSF), který je vestavěn do lipido-koloidní matrice (TLC). Tato vrstva reguluje nepříznivé působení metaloproteináz, které vykazují v nehojících se ranách zvýšenou aktivitu, a tím obnovuje přirozenou rovnováhu proliferačních a degradačních faktorů v ráně. Efektivita TLC-NOSF technologie na hojení ran (akcelerace hojení) byla prokázána randomizovanou klinickou studií.¹ Dle závěru TLC-NOSF vrstva podporuje vlhké hojení, podporuje proliferaci fibroblastů, umožňuje bezbolestné výměny krytí při převazech a je pacienty dobře tolerována.

Použití UrgoStartu v praxi

Vstupní velikost ulcerace v této fázi hojení činila 1,5x7 cm (obr. 3). Převazy krytím UrgoStart jsme prováděli s ohledem na rannou sekreci každé tři dny. Před převazem jsme očistili okolí rány od krust a hyperkeratóz, ze spodiny rány jsme odstranili případné povlaky a na takto připravenou ránu aplikovali testované krytí. S výhodou jsme používali i UrgoStart Border (krytí s adhezivním okrajem), u kterého nebylo zapotřebí sekundární krytí ani doplňková fixace adhezivní páskou. S ohledem na otok v oblasti kotníku a levého chodidla pacientka používala po celou dobu léčby podloženou vícevrstevnou bandáž z krátkotažného kompresivního obinadla. Tolerance UrgoStartu v kombinaci s bandáží byla velmi dobrá. Pacientka si nestěžovala na zvýšenou bolestivost v souvislosti s převazy, a i mimo výměn krytí byla ranná bolest kvantifikována na VAS 1–2. Po prvním měsíci lokální léčby došlo k vyčistění spodiny, její epitelizaci i celkovému zmenšení rány na 1,5x3 cm (obr. 4). Během terapie krytím UrgoStart jsme nepozorovali žádné nežádoucí účinky a pacientka samotná byla s komfortem převazů spokojena. Na kontrole po dvou měsících byla velikost rány 1x1,5 cm, okraje epitelizovaly, spodina granulovala, byla bez známek ranné infekce (obr. 5).