Použití terapeutického krytí UrgoStart v léčbě ulcerace syndromu diabetické nohy
Jan Stryja
Salvatellla s.r.o., Třinec
Salvatellla s.r.o., Třinec
Souhrn
Článek dokumentuje naše první zkušenosti s terapeutickým krytím UrgoStart, použitým k léčbě nehojící se ulcerace na zevním kotníku vlevo v terénu kritické končetinové ischemie u šedesátileté diabetičky 2. typu. Po bezodkladné revaskularizaci končetiny byla pacientka léčena v podiatrické ambulanci, kam docházela na pravidelné kontroly. Po vyčistění spodiny rány došlo i přes dobrou kompenzaci diabetu, odlehčování chodidla a použitou vlhkou terapii ke stagnaci hojení rány. K podpoře reparace tkáně jsme v závěrečné fázi hojení použili krytí UrgoStart, které je připravovanou novinkou pro český trh. V průběhu čtyř týdnů došlo k obnovení epitelizace rány a podstatnému zmenšení ulcerace.
Klíčová slova
Summary
The use of therapeutic dressing UrgoStart in a treatment of ulceration in diabetic foot syndrome
The paper documents our first experience with the therapeutic dressing UrgoStart used in a treatment of a non-healing ulceration on a left external ankle in a 60-year-old patient with the type 2 diabetes mellitus and underlying critical ischemia of her leg. Following an immediate revascularization procedure the patient was treated and regularly monitored in podiatry out-patient clinic. Despite cleaned wound base, good control of diabetes, off-loading the foot and applied wet therapy the wound healing didn’t proceed. The dressing UrgoStart that is an upcoming new product in the Czech market was used for supporting the tissue reparation in the final phase of healing. Re-epithelization of the wound and a significant reduction of ulceration occurred within 4 weeks.
Keywords
Úvod
Šedesátiletá pacientka se dostavila do spádové chirurgické ambulance k primárnímu ošetření nehojící se rány levého chodidla ve stadiu rozsáhlé gangrény měkkých tkání, která byla prvním projevem diabetu. Na chirurgickém pracovišti jí byla s ohledem na rozsah postižení chodidla doporučena vysoká amputace levé dolní končetiny, která byla následně pacientkou odmítnuta. Po propuštění do domácího ošetřování se pacientka dostavila ke konzultaci na naše pracoviště. Na základě klinického nálezu (rozsáhlé nekrózy kožního krytu levé nohy, klidových bolestí, nepřítomností pulsací na periferii levé dolní končetiny) a zobrazovacích metod (duplexní ultrasonografie končetinových tepen, CT angiografie končetinových tepen) byla diagnostikována kritická končetinová ischemie levé dolní končetiny, jejíž příčinou byla stenóza povrchní stehenní tepny (AFS) a podkolenní tepny (APO) vlevo se stenoticko-okluzivním postižením tractus tibiofibularis (TTF) a arteria tibialis anterior (ATA) vlevo. Po bezodkladném endovaskulárním zprůchodnění tepenného řečiště (PTA stenting AFS a APO vlevo, PTA ATA a TTF vlevo), nastavení pacientky na duální antiagregační terapii a nekrektomii již demarkovaných nekróz byla pacientka přeložena na interní oddělení ke stabilizaci diabetu, doléčení infekce ulcerace levého chodidla pomocí cílené systémové antibiotické terapie a převazům, nastavení terapie inzulínem a edukaci. Po propuštění do domácího ošetřování byla pacientka opětovně předána k léčbě rozsáhlé ulcerace na levé noze do naší podiatrické ambulance. Ambulantně již antibiotika nebyla aplikována.
První fáze ambulantní léčby se zaměřila na terapii povrchní ranné infekce, vyčistění spodiny rány a odlehčení levé dolní končetiny. Velikost ulcerace činila 22x15 cm (obr. 1).
Obr. 1: Neuroischemická ulcerace na zevní straně levé nohy po revaskularizaci a
iniciálním chirurgickém débridementu (jeden měsíc od prvního vyšetření pacientky a
zahájení komplexní terapie)
Prováděli jsme opakovaně skalpelem nekrektomie měkkých tkání na spodině ulcerace, chirurgický débridement byl podpořen aplikací antiseptických gelů v kombinaci s terapeutickými krytími s obsahem aktivního uhlí a stříbra a posléze polyuretanovými pěnami s obsahem stříbra se silikonovou kontaktní vrstvou. Frekvence převazů byla v prvních dvou měsících ob den, následovaly kompletní výměny krytí každé tři dny. Pacientka udávala bolestivost rány VAS 8. Atraumatický převazový materiál se osvědčil zejména proto, že při použití adhezivních materiálů byly výměny terapeutických krytí na ulceraci z důvodu duální antiagregační terapie komplikovány otiskovým krvácením z granulačních ploch. Propustné polyuretanové pěny s kontaktní vrstvou měkkého silikonu umožňovaly bezbolestnou výměnu bez rizika poranění ranné plochy. Pacientka odlehčovala chodidlo pomocí invalidního vozíku, podpažních berlí a pooperační převazové obuvi, byla opakovaně edukována o používání odlehčovacích pomůcek (doma chůze o berlích bez došlapování, lokomoce mimo domov s invalidním vozíkem) a dodržování režimových opatření. Kontrolní duplexní ultrazvukové vyšetření prokázalo dobrou průchodnost intervenovaných tepen levé dolní končetiny.
Po šesti měsících intenzivní léčby pacientky jsme konstatovali kompletní vyčistění spodiny rány, která byla prosta nekróz, tvořená povleklou granulační tkání, okraje epitelizovaly (obr. 2). Došlo k přegranulování obnaženého skeletu v oblasti laterální části talu vlevo a výrazně se zmenšila i vnímaná ranná bolest (VAS 5–6). S ohledem na přítomné symptomy povrchní ranné infekce jsme pokračovali v lokální terapii s využitím krytí se stříbrem (krytí s aktivním uhlím a stříbrem, polyuretanové pěny se silikonem). Po 12 měsících léčby došlo k 90% redukci původní ranné plochy s reziduem ulcerace v oblasti za vnitřním kotníkem (obr. 3). V této fázi hojení byla již rána prosta klinických projevů ranné infekce, spodina byla tvořena atonickou granulační tkání s macerovanými okraji. Poslední dva měsíce velikost ranné plochy stagnovala. K podpoře hojení jsme se rozhodli použít krytí UrgoStart.
Inovativní krytí UrgoStart
UrgoStart je inovativní krytí inhibující aktivitu proteáz. Je tvořeno kontaktní jemně adherující TLC-NOSF vrstvou, absorpční pěnou a svrchní polopropustnou membránou. Absorpční pěnový polštářek je schopen pojmout nízké až střední množství ranného exsudátu. Svrchní polopropustná vrstva umožňuje evaporaci části ranného exsudátu, zabraňuje podtékání krytí a tím i maceraci okolí rány. TLC-NOSF vrstva je tvořena sloučeninou tzv. nano-oligosacharidového faktoru (NOSF), který je vestavěn do lipido-koloidní matrice (TLC). Tato vrstva reguluje nepříznivé působení metaloproteináz, které vykazují v nehojících se ranách zvýšenou aktivitu, a tím obnovuje přirozenou rovnováhu proliferačních a degradačních faktorů v ráně. Efektivita TLC-NOSF technologie na hojení ran (akcelerace hojení) byla prokázána randomizovanou klinickou studií.1 Dle závěru TLC-NOSF vrstva podporuje vlhké hojení, podporuje proliferaci fibroblastů, umožňuje bezbolestné výměny krytí při převazech a je pacienty dobře tolerována.
Použití UrgoStartu v praxi
Vstupní velikost ulcerace v této fázi hojení činila 1,5x7 cm (obr. 3). Převazy krytím UrgoStart jsme prováděli s ohledem na rannou sekreci každé tři dny. Před převazem jsme očistili okolí rány od krust a hyperkeratóz, ze spodiny rány jsme odstranili případné povlaky a na takto připravenou ránu aplikovali testované krytí. S výhodou jsme používali i UrgoStart Border (krytí s adhezivním okrajem), u kterého nebylo zapotřebí sekundární krytí ani doplňková fixace adhezivní páskou. S ohledem na otok v oblasti kotníku a levého chodidla pacientka používala po celou dobu léčby podloženou vícevrstevnou bandáž z krátkotažného kompresivního obinadla. Tolerance UrgoStartu v kombinaci s bandáží byla velmi dobrá. Pacientka si nestěžovala na zvýšenou bolestivost v souvislosti s převazy, a i mimo výměn krytí byla ranná bolest kvantifikována na VAS 1–2. Po prvním měsíci lokální léčby došlo k vyčistění spodiny, její epitelizaci i celkovému zmenšení rány na 1,5x3 cm (obr. 4). Během terapie krytím UrgoStart jsme nepozorovali žádné nežádoucí účinky a pacientka samotná byla s komfortem převazů spokojena. Na kontrole po dvou měsících byla velikost rány 1x1,5 cm, okraje epitelizovaly, spodina granulovala, byla bez známek ranné infekce (obr. 5).
Diskuse
Krytí vlhké terapie jsou považována za standardní způsob ošetření nehojících se ran a ulcerací. Její efektivita byla potvrzena řadou publikovaných studií a metaanalýz. Materiály vlhké terapie jsou bezpečné a efektivní, předmětem diskusí se v poslední době stává především poměr účinnost/nákladovost jednotlivých léčebných postupů či krytí a případná rizika plynoucí z dlouhodobého používání antimikrobiálních látek. V terapii rozsáhlých ulcerací syndromu diabetické nohy má důležitou úlohu podtlaková terapie ran, jejíž efektivitu prokázala řada randomizovaných studií.2 Terapie ran kontrolovaným podtlakem je v České republice dostupná ve zdravotnických zařízeních poskytujících akutní lůžkovou péči. V tomto klinickém případě se pacientka rozhodla preferovat ambulantní ošetřování nehojící se rány. V ambulantním režimu není možná úhrada podtlakové terapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění, což do značné míry brání jejímu širšímu použití pro pacienty s nehojící se ránou. V současnosti máme k dispozici celou škálu terapeutických krytí, která splňují kritéria vlhkého prostředí v ráně. Robustní důkazy vzešlé z multicentrických randomizovaných prospektivních studií, které by ověřily klinickou efektivitu použití těchto krytí v léčbě nehojících se ran, ale často chybí. Díky nově publikovaným výsledkům studie Explorer3 můžeme konstatovat, že existují důkazy o tom, že krytí s technologií NOSF mají při léčbě pacientů s neuroischemickou ulcerací syndromu diabetické nohy v porovnání s kontrolou vyšší efektivitu.
Závěr
Naše první praktické zkušenosti s použitím krytí UrgoStart jsou pozitivní, v souladu s výše uvedenou publikovanou literaturou a závěry klinických studií. Krytí bylo pacientkou velmi dobře tolerováno, manipulace s krytím byla snadná a zaznamenali jsme akceleraci hojení spodiny doposud stagnující nehojící se rány bez lokálních či systémových nežádoucích účinků.
Literatura
Prohlášení o konfliktu zájmů/Conflict of interest
Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.
The author declare he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
MUDr. Jan Stryja, Ph.D.
Salvatellla s.r.o.
Staroměstská 280
739 61 Třinec
e-mail: jan.stryja@atlas.cz
Publikováno: Kazuistiky v diabetologii 16, 1, 2018.