Tělovýchovný a praktický lékař, JM Clinic, KARDIOLOGIE-LIBEREC s.r.o.
Níže prezentovaná kazuistika shrnuje léčbu těžké obezity s mnohočetnými komplikacemi u 37leté ženy. Po dosažení plateau redukční fáze, před kterou pacientka sama úspěšně zhubla 23 kg pomocí důsledných režimových opatření, byla indikována podpůrná léčba antiobezitiky. Cílem medikace bylo řešení stresového nočního jezení a zlepšení kardiometabolických parametrů. U pacientky jsme volili postupnou „step up léčbu“ liraglutidem a následně tirzepatidem. U obou preparátů byly dostačující a velmi efektivní nízké dávky obou preparátů. Kombinací pravidelného pohybu s podporou antiobezitik, která eliminovala vůlí nezvladatelné stresové noční přejídání, žena snížila hmotnost o 68 kg, zlepšila se jí kvalita života i kardiometabolické a psychické komorbidity obezity. Kazuistika prakticky potvrzuje klinickými studiemi doložené účinky moderních antiobezitik.
Overview of treatment with modern anti-obesity drugs in a 37-year-old female patient with severe obesity
The presented case report summarises the treatment of severe obesity with multiple complications in a 37-year-old woman. After reaching a plateau reduction phase, before which the patient successfully lost 23 kg with consistent diet measures, supportive treatment with anti-obesity drugs was indicated. The goal of the medication was to address stress-related night-time eating and improve cardiometabolic parameters. We chose a gradual “step up treatment” with liraglutide and then tirzepatide for the patient. With both medications, low doses were sufficient and very effective. Combining regular exercise with the support of anti-obesity medication eliminated the uncontrollable stress-related night-time overeating and led to a weight loss of 68 kg. The quality of the patient’s life as well as the cardiometabolic and psychological comorbidities of obesity has improved. The case report confirms the effects of modern anti-obesity drugs as described in clinical studies.
Obezita je multifaktoriální chronické onemocnění a je ovlivňována mnoha faktory, včetně psychosociálních, genetických, enviromentálních a fyziologických a vede k rozvoji řady dalších nepřenosných onemocnění.1,2 V současné době jsou na našem trhu dostupná čtyři antiobezitika, jejichž bezpečnost a účinnost dokládají mnohé klinické studie.3 Antiobezitika je však nutné chápat jako formu podpory ke změně životního stylu. Antiobezitika může předepisovat lékař jakékoliv specializace. Nezbytnou součástí lékařské péče by měla být motivace obézního pacienta k redukci hmotnosti, vysvětlení komplikací pojících se s obezitou, vysvětlení benefitů plynoucích z redukce hmotnosti a poskytnutí informací o možnostech léčby antiobezitiky.
Na našem pracovišti vede léčbu obezity praktický a tělovýchovný lékař, jehož úkolem je diagnostikovat tíži obezity a její komorbidity. Na základě zátěžových testů a vyšetření pohybového aparátu indikuje adekvátní pohybovou aktivitu a podává základní edukaci v oblasti výživy. Nezastupitelnými zdravotníky v mezioborové léčbě obezity jsou u nás fyzioterapeuti, kteří pomáhají pacientům realizovat pohybovou aktivitu, kterou doporučí lékař. Pomáhají řešit bolestivé stavy, pomáhají s výběrem vhodné pohybové aktivity, kterou pacientovi postupně správně „dávkují“ ve smyslu intenzity, délky i frekvence. Fyzioterapeuti s pacienty tráví mnoho času, a proto hrají významnou úlohu v podpoře motivace i zlepšení psychiky pacientů. V našem týmu máme i nutriční terapeuty a farmaceuta se zaměřením na fytoterapii. Tyto specialisty naši klienti vyhledávají podle svého uvážení. K našemu překvapení se pacienti více obrací na farmaceuta se žádostí o „očistu organismu“, pomoc při řešení nespavosti, úzkostí a depresí. Nutričního terapeuta obvykle klienti, kteří mají předepsánu léčbu antiobezitiky, nemají potřebu kontaktovat. Domníváme se, že díky vlivu antiobezitik na potlačení chuti a zrychlení sytosti jsou pacienti schopni využít svých znalostí o základech racionální stravy (často z minulých neúspěšných dietních pokusů). Nutno podotknout, že v komplexní péči nesmí chybět lékař specializovaný na spánkovou apnoi. Bez kvalitního spánku není možné dosáhnout větších úspěchů v léčbě obezity ani jiných chronických nemocí.
Pacientka narozená v roce 1986 vyhledala naše pracoviště v únoru 2024 poté, co sama pomocí pravidelného silového cvičení a úpravy jídelníčku zhubla v předchozích 12 měsících 23 kg (v únoru 2023 vážila 135 kg a měla BMI 47,8 kg/m2). Prvotní motivací k redukci hmotnosti byla snaha o lepší mobilitu (nemohla si hrát s dcerou) a zvýšení sebevědomí (styděla se mezi lidi, chtěla lépe vypadat).
V době našeho prvního setkání se jednalo o 35letou ženu, která při výšce 168 cm vážila 112 kg, tzn. BMI 39,7 kg/m2(obvod pasu nebyl na přání klientky měřen z důvodu psychické bariéry). K redukci hmotnosti pod odborným vedením přistoupila po dosažení plateau redukční fáze, kdy dva měsíce nehubla ani při navýšení frekvence cvičení. Jejím přáním bylo, abychom jí především pomohli zvládnout noční stresové přejídání, které nebyla schopna potlačit a znamenalo příjem 2 500 až 3 000 kcal navíc.
Podle anamnézy se léčila s chronickou žilní insuficiencí a s chronickými bolestmi zad, které ale výrazně ustoupily po výše zmíněné redukci hmotnosti o 23 kg – nyní nebyly limitující pro pohyb a neovlivňovaly kvalitu spánku. Neužívala žádné léky a kouřila 20 cigaret denně. Je vdaná, má dobré rodinné i finanční zázemí, jedno dítě, narozené v roce 2015. Vystudovaná středoškolačka, účetní v rodinné firmě. Z důvodu studu a panických atak mezi lidmi pracovala v letech 2015 až 2025 z domova a omezila veškeré sociální kontakty. Gynekologicky je v pořádku, má nitroděložní tělísko. V rodině nikdo z rodičů ani sourozenců obézní nebyl.
V období dětství a puberty měla normální hmotnost. V rané dospělosti, v roce 2006, vážila okolo 56 kg. Hmotnost začala postupně stoupat po sňatku, kdy radikálně změnila životní styl z aktivního na sedavý a začala čelit stresu v práci, který zajídala večer a v noci. V pubertě se věnovala tancování a pestrým pohybovým aktivitám až 5× týdně 1,5 hodiny. Sport ji bavil. Předchozí pokusy o redukci hmotnosti neproběhly, první snahu o hubnutí zahájila až při hmotnosti 135 kg v únoru 2023. V této době začala z nulové pohybové aktivity pravidelně, 3× týdně 1,5 hodiny posilovat (odporové cvičení). Přes den byla schopna udržovat pravidelnou racionální stravu s kalorickým příjmem okolo 2 600 kcal, ale nedokázala omezit noční přejídání, které podle rozboru jídelníčku znamenalo kalorický příjem 2 500 až 3 000 kcal. Tento fakt jí prohluboval pocity selhání, méněcennosti, úzkostí a depresí.
13. února 2023 přišla na vstupní vyšetření žena s hmotností 112 kg, která kouří 20 cigaret denně, 3× týdně 1,5 až 2 hodiny cvičí v posilovně odporové cviky na svalové skupiny celého těla. Přes den má vyváženou racionální stravu s kalorickým přísunem okolo 2 000 kcal, v noci se přejídá a přijímá tak dalších 2 500 až 3 000 kcal. Je motivovaná, spolupracující a má sklony k panickým atakám a neklidům, které se horší po přejedení. Spí dobře a syndrom spánkové apnoe je u ní nepravděpodobný.
Klinickým vyšetřením jsme zjistili hraniční krevní tlak (142/80 mmHg), chronickou žilní insuficienci a těžkou obezitu. Vyšetření hybného systému poukázalo na četné blokády v oblasti bederní páteře a plochonoží komplikované úponovými bolestmi v oblasti kolen.
Analýza tělesného složení pomocí In Body nebyla na přání pacientky provedena, ale již pouhou aspekcí bylo zřejmé, že se jedná o ženu s velmi dobrou svalovou hmotou.
V laboratorních testech se prokázaly počínající metabolické komplikace obezity. Pacientka měla vstupně v únoru 2023 prediabetes (glykemie nalačno 6,7 mmol/l a glykovaný hemoglobin 44 mmol/mol), dyslipidemii s převahou hypertriglycerolemie (LDL cholesterol 3,3 mmol/l, HDL cholesterol 0,81 mmol/l a TAG 4,74 mmol/l) a mírně zvýšenou kyselinu močovou (378 μmol/l).
V rámci vstupní prohlídky pacientka podstoupila i zátěžový test statickou zátěží pomocí ručního dynamometru a zátěžový test dynamickou zátěží na bicyklovém ergometru, jejichž cílem bylo objektivizovat vytrvalostní zdatnost a reakci krevního tlaku při zátěži obou typů (statické i dynamické). Při zátěžových testech pacientka prokázala zdatnost na dolní hranici normy (-2 SD při Wmax 1,5/kg). Reakce krevního tlaku byla u obou typů zátěže normotonická, zátěžové EKG bez patologických změn.
Na podkladě kompletního vstupního vyšetření byla vyslovena diagnóza metabolického syndromu s těžkou obezitou a počínajícími kardiometabolickými komplikacemi, s komplikacemi v oblasti hybného systému a v.s. komplikacemi psychickými.
Pacientka byla o svém stavu a možnostech léčby podrobně informována a zahájila u nás mezioborovou léčbu. Fyzioterapeut provedl mobilizaci a manipulaci blokád páteře a nohy, doporučil cviky na posílení středu těla a aktivaci plosky a zhotovil vložky do bot. Fyzioterapeut se vzděláním i v oblasti fitness tréningu zkontroloval a zkorigoval provádění silových cviků a postupně upravoval tréninkovou jednotku s cílem redukce hmotnosti, korekce svalových dysbalancí a řešení bolestivých stavů. Nutriční poradenství absolvovala jednou a bylo konstatováno, že strava je racionální a pestrá, problém je vůlí nezvladatelné noční přejídání.
Vzhledem k tomu, že pacientka měla osvojenou pravidelnou pohybovou aktivitu, a vzhledem ke kardiometabolickým komplikacím a vůlí nezvladatelnému přejídání byla bez prodlení zahájena podpůrná léčba antiobezitiky. Jako lék první volby jsme použili liraglutid (Saxenda) v dávce 0,6 mg denně. Během několika dní udávala významné zlepšení kontroly příjmu potravy ve stresových situacích (noční přejídání). Pomocí dávky 0,6 mg jednou denně zhubla za dva měsíce 4 kg. Po dvou měsících začala pociťovat snížení efektu stávající léčby, opět začala mít sklon k nočnímu jezení. Proto jsme dávku liraglutidu navýšili na 1,2 mg denně, kterou užívala další čtyři měsíce, a zredukovala 13 kg. V srpnu 2024 se na dávce 1,2 mg liraglutidu opět dostavila fáze plateau. I přes revizi stravovacích návyků a pohybové aktivity nedocházelo k dalšímu úbytku hmotnosti. Zvýšení dávky liraglutidu na 1,8 mg nebylo možné z důvodu gastrointestinální intolerance. Proto jsme přistoupili k postupnému vysazení liraglutidu a následné měsíční pauze léčby antiobezitiky. Během této doby pacientka redukovala hmotnost pouze pravidelným pohybem a racionální stravou. Nutno podotknout, že v tomto období nebyla vystavena pracovnímu stresu a byla schopna sama zvládat noční přejídání. Na základě velmi dobré klinické odpovědi na léčbu liraglutidem (při dávce 1,2 mg zhubla za osm měsíců 21 kg) jsme přešli na preparát s duálním účinkem na GLP-1 a GIP receptory – tirzepatid (Mounjaro) v dávce 2,5 mg jednou týdně. Klinický efekt počáteční dávky tirzepatidu se dostavil po druhé aplikaci. Pacientka neměla žádný pocit hladu ani chutí, což jí velmi vyhovovalo a motivovalo ji k zintenzivnění silového cvičení, k chůzi a ke koordinačnímu cvičení. Po týdnu takto výrazného kalorického deficitu došlo k redukci hmotnosti o 3 kg, což jsme z pohledu zdravotnického týmu hodnotili jako velmi rychlý, a tudíž nežádoucí pokles hmotnosti. Pacientka však byla efektem léčby ohromena a bez našeho vědomí aplikovala třetí dávku 2,5 mg. Další kalorický deficit a deplece glykogenu při intenzivním a frekventním silovém cvičení vedl ke středně těžké hypoglykemii se slabostí, brněním rtů a přechodnou dysartrií. Stav se velmi rychle stabilizoval po suplementaci glukózy perorální cestou. Po této atace byla klientka kompletně laboratorně i klinicky vyšetřena a nebyla shledána patologie. Doporučili jsme však kontrolu nutričním terapeutem a vysazení medikace tirzepatidem minimálně na dva týdny, během kterých jsme očekávali doplnění zásob glykogenu a celkovou regeneraci organismu. Po dvou týdnech jsme na přání pacientky přistoupili k obnovení léčby tirzepatidem v dávce 1,25 mg týdně. Užívání léku jsme podmínili pravidelnou spoluprací s nutričním terapeutem, který doporučil a pravidelně kontroloval adekvátní denní příjem živin. Při dávce 1,25 mg došlo po třech týdnech ke stabilizaci příjmu potravy, hmotnost byla stabilní 89 kg, neklesala. Díky velmi dobré spolupráci pacientky s nutričním terapeutem jsme po třech týdnech opět přistoupili k dávce tirzepatidu 2,5 mg jednou týdně. Tuto dávku užívala pět měsíců a redukovala hmotnost o dalších 17 kg na hmotnost 72 kg. Vzhledem k velkému úsilí pacientky a snaze snížit hmotnost pod 70 kg jsme na měsíc navýšili dávku tirzepatidu na 5 mg týdně. Na této dávce dosáhla pacientka hmotnosti 68 kg a dostala se do pásma normální hmotnosti. I přes naléhání pacientky na další užívání antiobezitik jsme při této hmotnosti léčbu přerušili a provedli výstupní klinické, laboratorní a zátěžové vyšetření.
Klinickým vyšetřením jsme zjistili normalizaci krevního tlaku na hodnotu 124/70 mmHg (vstupně 142/80 mmHg), chronickou žilní insuficienci a normální hmotnost 68 kg (BMI 24,2 kg/m2). Vyšetření hybného systému prokázalo zlepšení držení těla, dobrou aktivaci hlubokého stabilizačního systému i držení a funkci nohou. Po normalizaci hmotnosti pacientka neměla žádné bolesti hybného systému a je svalovým somatotypem s velmi dobrou povrchní svalovou hmotou.
V laboratorních testech se prokázalo výrazné zlepšení ve všech metabolických parametrech (viz tabulka 1). Pacientka má nyní normální glykemii nalačno 4,7 mmol/l i glykovaný hemoglobin 38 mmol/mol (vstupně 6,7 mmol/l a 44 mmol/mol). Má normalizovaný lipidogram LDL 2,33 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l a TAG 1,35 mmol/l (vstupně LDL 3,3 mmol/l, HDL 0,81 mmol/l a TAG 4,74 mmol/l), kyselina močová je také normalizována na hodnotu 271 μmol/l (vstupně 378 μmol/l). Močový nález je v normě, bez průkazu ketolátek, které by mohly poukazovat na katabolický stav.
I v rámci výstupní prohlídky pacientka podstoupila zátěžový test statickou zátěží pomocí ručního dynamometru a zátěžový test dynamickou zátěží na bicyklovém ergometru, jejichž cílem bylo zejména objektivizovat změnu vytrvalostní zdatnosti. Při zátěžových testech pacientka prokázala signifikantní zlepšení vytrvalostní zdatnosti 2,7 W/kg, což je normální zdatnost žen téhož věku (vstupně na dolní hranici normy, -2SD při Wmax 1,5/kg).
Subjektivně se cítí velmi dobře. Má více energie, výrazně jí ustoupily panické ataky i pocity méněcennosti. Znovu začala chodit do práce a postupně obnovuje sociální kontakty. Její životní zkušenost se životem s obezitou ji motivovala ke vzdělání nutričního terapeuta a jejím cílem je pomáhat obézním lidem k návratu do normálního života. Svého manžela i dceru motivovala k aktivnímu životu a i oni optimalizovali svoji hmotnost.
I přes velmi dobré výsledky dosavadní léčby má pacientka enormní obavy z možného relapsu vzestupu hmotnosti. Po pečlivém zvážení a důkladné edukaci pacientky jsme zvolili akceptovatelný odklon od base evidence-based medicine a doporučili jsme medikaci antiobezitiky „při potřebě, tj. v období většího stresu spojeného s emočním jezením“. Díky této „SOS“ medikaci se pacientka opět psychicky stabilizovala a odpoutala pozornost od denních stravovacích zvyklostí. Nyní užívá antiobezitika ojediněle, je v klidu a udržuje je hmotnost 68 kg pomocí režimových opatření.
Obr. 1: Vývoj hmotnosti
Obr. 2: Vývoj krevního tlaku
Obr. 3: Průběh medikace antiobezitiky
Obr. 4: Pohybová aktivita v hodinách týdně
Tab. 1: Změna metabolických parametrů po redukci hmotnosti
| Laboratorní parametr | Vstupní hodnota | Výstupní hodnota | Rozdíl |
| Glykemie (mmol/l) | 6,7 | 4,7 | -29,9 % |
| HbA1c (mmol/mol) | 44 | 38 | -13,6 % |
| LDL (mmol/l) | 3,3 | 2,3 | -30,3 % |
| HDL (mmol/l) | 0,81 | 1,1 | +26,4 % |
| TAG (mmol/l) | 4,74 | 1,35 | -71,5 % |
| Kys. močová (μmol/l) | 378 | 271 | -28,3 % |
Prezentovaná kazuistika popisuje léčbu těžké obezity u 37leté ženy. Volba antiobezitik byla nezbytná pro řešení emočního přejídání, které znemožňovalo další pokles hmotnosti i přes důsledné dodržování pohybového režimu. Preparáty jsme volili s ohledem na komorbidity, léčebnou odpověď a na nežádoucí účinky podávaných preparátů. Velmi nízké dávky antiobezitik ve spojení s důslednými režimovými opatřeními vedly k výrazné redukci hmotnosti a zlepšení kardiometabolických parametrů. I u této pacientky se v souladu s klinickými studiemi prokázala vysoká účinnost antiobezitik jako podpůrné léčby obezity.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
