Struma

Struma nodosa

Incidence tyreoidálních uzlů u dětí není přesně známa. Nález uzlu štítné žlázy v populaci dospělých je běžně odhadován na 25–40 %. U solitárních uzlů je prevalence malignity u uzlových strum dospělých odhadovaná na 5–12 %. Prevalence malignity u uzlových strum dětí je 30–40 %. Každý uzel u dítěte musí vzbudit podezření na malignitu.

Rizikové faktory pro vznik uzlové strumy v dětském věku jsou:

• pohlaví: dívky,
• věk: pubertální období,
• rodinná anamnéza tyreopatií,
• předchozí nebo současné onemocnění štítné žlázy,
• oblast s nedostatečným přísunem jodu.

Etiologie benigních uzlů

• fokální tyreoiditis,
• cysty ve štítné žláze, v příštítném tělísku nebo v ductus tyreoglossus,
• ageneze laloku štítné žlázy, kompenzatorní hypertrofie solitárního laloku,
• hyperplazie nebo jizvy ve zbytcích tkáně po chirurgickém výkonu,
• hyperplazie zbytků po podání radiojodu,
• benigní adenomy,
• vzácné benigní teratomy, lipomy, hemangiomy.

Klinické vyšetření

Aspekcí a palpací uzlu hodnotíme konzistenci a pohyblivost. Laboratorní vyšetření zahrnuje zjištění hodnot TSH, T4, T3. Ty jsou v normálním rozmezí s výjimkou hyperfunkčních uzlů, u kterých nacházíme zvýšené hodnoty fT4, fT3 a velmi nízké TSH. Hladinu kalcitoninu vyšetřujeme u všech pacientů s abnormálním tyreoidálním vyšetřením a s rodinnou anamnézou mnohočetné endokrinní neoplazie nebo familiárního medulárního karcinomu. Doplňujeme také vyšetření autoprotilátek proti mikrosomálnímu antigenu a tyreoglobulinu, AbTPO, AbTg.

Zobrazovací vyšetření

Při scintigrafickém vyšetření využíváme izotopu technecia (⁹⁹Tc). Radiační zátěž je minimální. Podle záchytu radionuklidu pak rozdělujeme uzly na zvýšeně vychytávající radionuklidy (tzv. horké, hyperfunkční), normálně vychytávající a nevychytávající (studené) uzly. Studené uzly mají jen omezený diagnostický význam. U dospělé populace jen asi 10 % studených uzlů je maligní povahy, u dětí a dospívajících je tento podíl vyšší. Přesto zůstává nejdůležitějším diagnostickým vyšetřením uzlu FNAC (fine needle aspiration cytology).

            Scintigrafii využíváme při podezření na autonomii ve štítné žláze (independentní adenom, autonomní uzel), při pátrání po ektopii štítné žlázy, při dyshormonogenezi, při vyšetření reziduí po STE k určení velikost zbytkové tkáně a při pátrání po metastázách nebo recidivě karcinomu štítné žlázy po tyreoablaci.

            Ultrasonografické vyšetření štítné žlázy je nejdůležitější neinvazivní vyšetření v diagnostice tyreoidálního uzlu.

            FNAC je nejdůležitější metodou pro diagnostiku biologické povahy uzlu. U maligních uzlů je až v 95 % diagnostická. Benigní tyreoidální uzly jsou asi v 5 % falešně negativní a v 5 % falešně pozitivní. U folikulární neoplazie je 85 % uzlů benigních a 15 % maligních, ale tyto dvě skupiny nelze cytologicky odlišit, takže diagnostikované folikulární tumory jsou vždy podezřelé z malignity.

            Rozlišení na benigní a maligní uzly je zcela zásadní kvůli riziku maligního onemocnění, které je u dětí daleko vyšší.

Kdy je naprosto nezbytné provést punkční cytologii?

Pokud se uzel objeví v terénu autoimunitní tyreoiditidy anebo uzel má nepříznivé známky podporující možnost malignity (růst, ohraničení, prokrvení, struktura, echogenita).

Příběh Tiny

Tina se narodila z druhé fyziologické gravidity, porod proběhl v termínu (3 150 g, 50 cm), kojena byla deset měsíců. Prodělala infekci močových cest, katary dýchacích cest a plané neštovice. V 15 letech věku byla pro nález strumy odeslána na endokrinologické vyšetření.

            Sonografické vyšetření štítné žlázy ukázalo normálně uložené oba laloky, pravý normální velikosti, levý zvětšený, oba s lehce nepravidelnou strukturou, nižší echogenity, vpravo lehce nehomogenní, bez uzlů. Vlevo detekován uzel spíše izoechogenní, ohraničený hyperechogenním lemem, uzel mírně nehomogenní, ale přítomny drobné tečkovité hyperechogenity, pravděpodobně mikrokalcifikace. Uzel byl prokrvený spíše při okraji, prokrvení nebylo výrazné. Uzel byl velikosti 14 × 13 × 20 mm, suspektní lymfatické uzliny nedetekovatelné. Závěr vyšetření zněl: chronická autoimunitní tyreoiditida, struma nodosa l. sin., uzel suspektní.

            Biochemické vyšetření: TSH 1,05 mU/l, AbTPO 214 kU/l, AbTg 52,8 kU/l.

            Vzhledem k nálezu suspektního uzlu v terénu autoimunitní tyreoiditidy byla dívka odeslána do Endokrinologického ústavu v Praze (MUDr. Zdeněk Novák, CSc.), kde jí byla provedena FNAB s nálezem papilárního karcinomu štítné žlázy.

            Na ORL oddělení Fakultní nemocnice v Praze-Motole byla provedena totální tyreidektomie. Pooperační průběh byl bez komplikací.

            Histologický nález prokázal v levém laloku papilární karcinom štítné žlázy, papilární variantu, nádor neopouzdřený, přes pouzdro štítné žlázy neprorostl a angioinvaze nebyla nalezena.

            V další terapeutickém postupu byla využita tyreoeliminace na oddělení nukleární medicíny FN v Praze-Motole. Dále byla nasazena substituce levothyroxinem, dávka postupně zvyšována tak, aby bylo dosaženo úplné suprese TSH. Rovněž byl sledován tyreoglobulin a AbTg jako marker eliminace folikulárních buněk. TSH 0,01 mU/l, AbTg 2,98 kU/l, tyreoglobulin pod 0,2 µg/l.

Co bylo nejvýznamnějším ukazatelem možné malignity uzlu?

Přítomnost uzlu v terénu autoimunitní tyreoiditidy.

Význam jodu

Nejúčinnější primární prevencí v řešení mentální retardace vyplývající z hypotyreózy je odstranění jodového deficitu. Jedním ze základních preventivních opatření v řešení jodopenie je sledování stavu jodového deficitu u obyvatelstva. Nedostatek jodu může způsobit závažné zdravotní a s tím související společenské problémy. Výrazný deficit jodu snižuje kvalitu populace. Podílí se jak na vyšší mortalitě, tak morbiditě narozených dětí. Na druhé straně jeho řešení, v nejlepším případě pak vyřešení, výrazně sníží morbiditu značné části populace ve světě. Rizikem nepříznivého důsledku nedostatku jodu je ohrožena asi čtvrtina lidstva. Odhaduje se, že víc než 1,5 miliardy lidí ve světě trpí různým stupněm nedostatku jodu.

Koloběh jodu v přírodě

Přestože je jod prvek ubikviterní, jeho rozložení na zemském povrchu je značně nehomogenní. Nejvíce je ho v mořích, nejméně v hornatých krajinách, kde je půda vymílána vodou a jod je vyplavován do řek a odtud do moří. Z moře se vypařuje do vzduchu a s dešti přichází na pevninu a do půdy. Z půdy se jod dostává do pramenité vody a do vzduchu, spolu s vodou do rostlin. Člověk a zvířata přijímají jod částečně ze vzduchu, více s vodou, zejména však s potravou rostlinnou i živočišnou. Příjem, a tedy i vylučování jodu, závisí na tom, kolik se ho nachází v prostředí, ve kterém žijeme. Biochemické složení prostředí, které nás obklopuje, se neustále mění. Značně kolísá obsah jodu v půdě, postupně ho ubývá.

Koloběh jodu v organismu

Jod je stopový prvek. V lidském těle se vyskytuje v minimálním množství. Jod je esenciální substrát pro syntézu tyroidálních hormonů. Do organismu se jod dostává hlavně potravou, méně vodou. Je přijímán v anorganické podobě, přeměňován v jodid, vstřebáván gastrointestinálním traktem a rychle absorbován do krve. Rychlost vstřebávání je kromě jiného ovlivněna hladinou TSH. Koncentrace jodidu v krvi je 0,1–0,3 μg/dl v závislosti na příjmu. Jeho poločas v séru je jen asi 8 hodin a jeho eliminace je řízena dvěma kompetujícími mechanismy. Jednak aktivním transportem do tyreocytu, jednak exkrecí ledvinami. Malá frakce jodu je vylučována potem. Jodid vylučovaný slinnými žlázami je reabsorbován ve střevě. Jod se také dostává do mléčné žlázy a odtud do mateřského mléka.

Důsledky nedostatku jodu

Proč je nutné doplnit výživu těhotných žen jodem i během kojení?

Nejrizikovější skupinou vzhledem k následkům jodového deficitu jsou lidské plody během nitroděložního vývoje a kojenci během prvního roku po narození. Jod se sice do mateřského mléka secernuje, ale jeho množství je pro dítě nedostatečné.

Historicky nejvýznamnějším důsledkem deficitu jodu je endemická struma a endemický kretenismus.

Endemický kretenismus

Endemický kretenismus, ať už ve formě neurogenní či myxedematózní, je ireparabilním poškozením CNS. Je důsledkem závažného jodového deficitu matky a vede k nezvratnému mentálnímu poškození. I přes včasné nasazení léčby po narození je mentální poškození trvalé.

            Nejúčinnějším preventivním opatřením v prevenci endemického kretenismu je odstranění jodového deficitu. Celosvětová eliminace jodového deficitu je imperativem a patří k programům Světové zdravotnické organizace a UNICEF.

            Řadou preventivních opatření byl jodový deficit ve většině zemí eliminován. Tím došlo k vymizení této nejzávažnější, ale také nejlépe preventivně sanovatelné formy kongenitální hypotyreózy.

Jaký je rozdíl mezi neurogenním a myxedematózním kretenismem?

Klinická manifestace projevů endemického kretenismu závisí na dvou patologických procesech. Závažný jodový deficit mateřský i fetální vede k nenapravitelnému neurogennímu poškození u obou variant kretenismu. Zda se následně vyvine neurogenní či myxedematózní varianta závisí na reakci štítné žlázy na závažný nedostatek jodu. Tam, kde se vyvine kompenzatorně zvětšená štítná žláza – struma, dojde ke kompenzované eutyroxinemii a neurogennímu kretenismu. Pokud je výsledkem joddeficitu atrofie štítné žlázy, dojde k trvalé těžké hypotyroxinemii, která se manifestuje jako myxedematózní kretenismus.

Endemická struma

Štítná žláza je citlivým ukazatelem koncentrace jodu v půdě, vodě a potravinách, tj. v prostředí, v němž člověk žije. Čím méně se v tomto prostředí nachází jodu, tím větší bývá štítná žláza jeho obyvatel. Např. průměrná váha štítné žlázy u novorozence činí přibližně 1 g. Avšak v endemických oblastech může být váha štítné žlázy novorozenců až 6 g (prof. Charvát uvádí o váze novorozenecké štítné žlázy „v přímořích 1 g, ve Švýcařích 6 g).

Endemická struma je známa odedávna. Nejstarší dochované zprávy máme z Číny (tam byla dokonce léčena podáváním mořských řas), z Indie z doby nejméně 2 000 let př. nl. Plinius se zaobíral jejími příčinami, Paracelsus ji věnoval zvláštní pojednání. V českém písemnictví je nejstarší záznam o strumě obsažen v cestopisu rytíře Šaška z Mezihoří. Líčí se v něm, že „v horách mezi Bělákem a Celovcem jsou lidé volatí.” Známé jsou portréty Vyšebrodské Madony z konce 14. století, kde je Madona vyobrazena se strumou a Ježíšek má myxedematózní rysy.

Endemická struma se vyskytuje na celé zeměkouli, avšak rozložení jejího výskytu není homogenní. Některé kraje jsou strumy prosty, jsou to hlavně mořská pobřeží. Hrubé pravidlo známé z dřívějška o tom, že strumy přibývá od moře do vnitrozemí a do hor, stále platí. Nejtěžší jodový deficit pak je ve vysokohorských oblastech, kde vlivem tání ledovců došlo k vyplavení většiny jodu z půdy.

            Problematice nedostatku jodu byla u nás systematicky věnovaná pozornost po 2. světové válce. Na základě získaných výsledků epidemiologického průzkumu bylo možno zhodnotit, že převážná část populace trpí různě závažným stupněm nedostatku jodu. Zásluhou prof. Šilinka byla od 50. let 20. století zavedena suplementace kuchyňské soli jodem. Po různých experimentech se dávka ustálila na 25 mg KI na 1 kg soli. Zavedení jodace jedlé soli se projevilo překvapivě rychle zásadním zlepšením stavu štítné žlázy u dětí a mladistvých. Tento entuziasmus však vyprchal v 80. letech, kdy si kliničtí endokrinologové povšimli vzrůstajícího výskytu strumy u dětí a mladistvých. Byla zahájena rozsáhlá resondáž, zaměřená na vyšetření jodového zásobení obyvatelstva všech věkových kategorií. Několik rozsáhlých studií (Thyromobil) a další epidemiologické studie potvrdily, že jodový deficit nebyl v naší republice spolehlivě vyřešen, a bylo proto třeba přijmout řadu zásadních opatření. Příčinu bylo možno spatřovat v nedostatečné jodaci soli. Nedostatečná kvalita jodace, distribuce a skladování způsobovaly, že skutečný obsah KI byl mnohem nižší, kolem 18 mg/1 kg soli. Výrobky novorozenecké a kojenecké výživy obsahovaly pouze malé množství jodu, protože byly vyráběny z mléka produkovaného u nás. Základním opatřením bylo zkvalitnění jodace soli, jednak zvýšení obsahu jodu na 35 ± 10 mg/kg, ale také od roku 1995 zlepšení kvality jodace nahrazením nestabilního jodidu draselného stabilnějším jodičnanem draselným. Dalším opatřením byl zvýšený přívod jodu rizikovým skupinám (gravidní, kojící matky, adolescenti) a obohacování produktů novorozenecké, kojenecké a batolecí výživy jodem. Požadavky International Committee for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) při WHO doporučují fortifikovat mléčnou výživu 10 μg I^-/dl mléka pro donošené a 20 μg I^-/dl pro nedonošené.

Biochemické důsledky nedostatku jodu u dětí

Jod je klíčový prvek k syntéze tyreoidálních hormonů. Při jeho nedostatku vyvíjí organismus řadu adaptačních mechanismů tak, aby syntéza tyreoidálních hormonů byla adekvátní potřebám organismu. Zrychlení hlavních metabolických kroků při nedostatku jodu je u dětí výraznější než u dospělých. Dalším biochemickým důsledkem jodového deficitu je zvýšení senzitivity tyreoidální tkáně na účinek TSH.

Klinické důsledky nedostatku jodu u dětí

Klinickým důsledkem zvyšující se hladiny TSH je zvětšování objemu (volumu) štítné žlázy,

což na jedné straně lze vidět jako určitý pokus organismu o náhradu nedostatku, na druhé straně však v dětském věku není přijatelným řešením. Folikulární buňky zprvu hypertrofují, mizí koloid, posléze se dostavují hyperplastické změny, které jsou ve většině případů již nezvratné. Nedostatek jodu rovněž zvyšuje senzitivitu tyreocytu na účinky radioaktivního záření (Bělorusko, Ukrajina jako významná joddeficitní oblast).

Dítě má eufunkční strumu. Kdy se jedná o kompenzační mechanismus na deficit jodu a kdy je potřeba zahájit substituční terapii levothyroxinem?

Protože vyšetření jodurie je vázané jen na specializovaná pracoviště, v našem rozhodnutí je důležitá sonografie – velikost strumy vzhledem k věku a pohlaví, struktura tyreoidální tkáně – sytá homogenní echogenita bez uzlů. Pomocníkem v našem rozhodování může být i hladina T3, která ukazuje preferenční syntézu výkonného hormonu. Substituci je nutné nasadit při zvýšeném TSH.

Dostatečný přísun jodu je nezbytný pro správný vývoj a funkci organismu po celý život. Kritéria jodového deficitu stanovila skupina expertů při WHO. Základním parametrem je jodurie, přičemž dolní hranice normy je 100 μg jodu ve vzorku ranní moči, dále objem štítné žlázy stanovený sonograficky, palpační nález na krku a další parametry.

Kritéria jodového deficitu:

mírný nedostatek                   jodurie 50–99 μg/l

střední nedostatek                  jodurie 20–49 μg/l

těžký nedostatek                    jodurie méně než 20 μg/l

Podle zpráv ICCIDD, WHO a UNICEF byl předpoklad eliminace jodového deficitu do konce druhého tisíciletí. Jsou na Valašsku lidé „volatí“ jak psal kdysi František Palacký?

Jodový deficit na Valašsku stále není historicky uzavřenou kapitolou, což jsme prokázali vyšetřením jodurie u dětí, které se narodily na prahu nového tisíciletí. Bylo vyšetřeno celkem 51 3–5měsíčních dětí a u kojených byly vyšetřeny i jejich matky. Deficit jodu byl prokázán u téměř jedné čtvrtiny (23,5 %) vyšetřovaných dětí. Výrazně hůře dopadly kojené děti, kde deficit jodu postihl téměř jednu třetinu (9/31 kojených dětí). Alarmující jsou i údaje u kojících matek, kde joddeficit postihl téměř 40 % matek. Skutečnost je o to závažnější, že kojenci a kojící matky jsou rizikovou skupinou, u nichž je možno jodový deficit předpokládat a tudíž přijmout včas řadu preventivních opatření.

                                                                                                                                      MUDr. Helena Vávrová