Syndrom diabetické nohy – léčba defektu v plosce pravé nohy
Jana Pecová
2. interní klinika, FN u sv. Anny, Brno
Úvod
Syndrom diabetické nohy (SDN) představuje postižení nohy distálně od kotníků. Je charakteristický heterogenitou klinických projevů od povrchových kožních ulcerací v plosce či na marginálních částech nohy až po flegmóny, nekrózy, gangrény, osteomyelitidy, neuropatické skeletální deformity nebo fraktury, metatarzofalangeální subluxace atd.
Etiopatogeneze SDN je multifaktoriální, ale klíčová z pohledu diabetu je polyneuropatie nohou s funkčními a morfologickými důsledky a projevy na chodidlech. Rizikovým a často limitujícím faktorem hojení je v těchto případech kontinuální tlakové zatěžování nohy vyplývající z vlastní funkce nohy. Prognóza končetiny může být závažná v případě těžké infekce v noze nebo při makrovaskulárním postižení nohy v rámci ischemické choroby dolních končetin. Léčba rány na chodidle má nezřídka charakter paliativní péče, představující v tomto případě odborný dohled a zázemí pro ošetřovatelskou péči o ránu.
V popisované kazuistice jde o opakovaný vznik neuropatické rány na noze v návaznosti na nadměrnou zátěž chodidla.
Anamnéza
Pacient ve věku 70 let je léčen s diabetes mellitus 2. typu od 52 let. Má zavedenu léčbu perorálními antidiabetiky a inzulínem v intenzifikovaném režimu bazál-bolus, glykovaný hemoglobin se pohybuje okolo 85 mmol/mol, renální funkce jsou v normě. Z diabetických komplikací je přítomna proliferativní retinopatie a smíšená polyneuropatie dolních končetin, která u pacienta vede k absenci vnímání bolesti.
S projevy diabetické nohy se poprvé setkal v roce 2016, kdy došlo k poranění malíkové strany na levé noze s rozvojem gangrény malíku. Byla provedena amputace malíku, nekrektomie, reziduální defekt se hojil per secundam necelé 4 měsíce.
Po dvouletém „bezproblémovém období“ došlo v létě 2017 k poranění klenby pravé nohy s rozvojem infekce v noze a rozsáhlé ulcerace.
Kazuistika
Pacient se svépomocí pustil do plánovaných oprav rodinného domku. Došlo také na údržbu střechy, což bylo spojeno s celodenním lezením po žebříku. Kontinuální opírání nohy o příčle vedlo k přetížení klenby pravé nohy a zhmoždění tkání. Třetí den pacient zpozoroval lividní zabarvení kůže v klenbě nohy o velikosti 7×4 cm a v následujících dnech došlo k rozvoji nekrózy.
Klinický nález na chodidle vyžadoval nasazení Augmentinu 1 g po 8 hodinách p.o. (celková doba užívání byla 2 týdny). Pacientovi byl doporučen klidový režim na lůžku s odlehčením nohy. Léčba rány byla zahájena ve spolupráci s agenturou domácí péče a rodinou. Stav nevyžadoval urgentní hospitalizaci s chirurgickým ošetřením na sále nebo cévní intervenci angioplastikou (na postižené končetině byly hmatné pulsace na arteria dorsalis pedis (ADP) i arteria tibialis posterior (ATP), nebyly klinické známky ischemie nohy).
Léčba rány byla v úvodních dnech řešena obložkami s ředěným roztokem Betadine. V dalších dnech byla toaleta rány prováděna hydroterapií, tzv. obložkami s roztokem Prontosan. Postupně bylo možno provádět débridement spodiny rány. Došlo k regresi otoku nohy i zmenšené exsudaci z rány.
Vyčištěná spodina rány s pevnými okraji a živými granulacemi předurčovala další příznivý vývoj (obr. 1). Rána transformovala do tzv. proliferační fáze, kdy byl pravidelně 1× denně aplikován Hyiodine a překrýván mastným tylem (kombinace materiálů vhodná výhradně na vyčištěnou spodinu rány). Končetina byla nadále odlehčována, s klidovým režimem na lůžku. Po dvou měsících bylo možné pozorovat výrazné zmenšení rány (obr. 2). K převazům docházela během týdne sestra agentury domácí péče, o víkendu prováděla převazy dcera. Léčba rány do plného zhojení probíhala celkově pět měsíců.
Závěr
Léčba rány je komplexní proces, jehož součástí je využití vhodných léčebných prostředků k ošetření rány. V popisovaném případě byl po zvládnutí zánětlivé fáze do rány aplikován Hyiodine. Jód v něm obsažený působí antimikrobiálně a současně brání rozkladu kyseliny hyaluronové vlivem bakteriálních enzymů. Kyselina hyaluronová výrazně urychluje hojení endoteliálních buněk.
K dosažení potřebného účinku byl Hyiodine aplikován do rány každý den, rána byla překrývána mastným tylem a sekundárním krytím.
Hyiodine je vhodný na rány u syndromu diabetické nohy po odstranění nekróz. U ran v zánětlivé fázi je vhodné Hyiodine aplikovat pomocí běžné gázy, čímž se podpoří mechanické vychytávání nečistot. Tento postup je vhodný i při aplikaci do dutinových a podminovaných ran nebo píštělí.
S Hyiodine je schopen samostatně pracovat i pacient zaškolený v ošetření a převazu rány.
