Tirzepatid je komplexním řešením v léčbě obezity a jejích komplikací

Úvod

Našim pacientům se snažíme nabídnout komplexní a moderní přístup k léčbě jejich chronického onemocnění, jakým je nadváha a obezita. Během posledních pár let, vlivem médií a farmaceutických firem, se zvýšila osvěta a obezita a její rizika začíná být vnímána nejen lékaři, ale i samotnými pacienty jako onemocnění nesoucí komplikace.

S pacienty pracujeme průběžně, s plynoucím časem, dle vývoje klinického stavu a odezvy na úvodní, většinou farmakologickou léčbu můžeme měnit i naše indikace a cíle. Moderní farmakoterapie nabízí v dlouhodobém časovém horizontu výsledky srovnatelné s bariatrickou léčbou u motivovaných pacientů. Výjimkou jsou pacienti s extrémní obezitou, kde reálného cíle (úbytku 60–80 kg) nebude možné v dohledné době dosáhnout, zejména proto, že nemocný je limitován v pohybové aktivitě kvůli ortopedickým diagnózám, nejčastěji pokročilé artróze nosných kloubů či degenerativním změnám páteře vyžadujícím operační řešení.

Dlouho jsme v obezitologii čekali na účinný lék s komplexním působením a prevencí kardiovaskulárních a metabolických komplikací spojených s nadváhou/obezitou. Doufali jsme v potentní lék s minimem nežádoucích účinků v oblasti gastrointestinálního traktu, abychom tak měli možnost eskalovat dávku a léčit naše nejtěžší pacienty bez nutnosti bariatrické léčby. U těchto pacientů je totiž riziko operačního výkonu vysoké.

Tirzepatid je moderní antiobezitikum určené pro léčbu pacientů s různým, ale zejména s vysokým a komplikovaným stupněm obezity, tedy tam, kde běžná antiobezitika nepostačují. Jedná se o pacienty s velkou pohybovou limitací a minimální možností pohybového režimu. Dále je léčba přínosná u pacientů s různým stupněm obezity a špatně kompenzovaným diabetem 2. typu po vyčerpání terapeutických možností ostatních preparátů – GLP-1 RA v kombinaci s klasickými perorálními antidiabetiky (metformin, glifloziny). Těmto pacientům poskytuje při stagnaci redukce hmotnosti na stávající terapii možnost dalšího poklesu tělesné hmotnosti včetně zlepšení kompenzace diabetu. K deintenzifikaci terapeutického režimu u diabetu využíváme současně s injekcemi tirzepatidu také metformin a glifloziny. Základním předpokladem tohoto procesu je, že pacient je schopen vytvářet vlastní inzulín (prokážeme hladinou C-peptidu v laboratorním vyšetření), tj. že jeho cukrovka je získaná vlivem inzulínové rezistence při nadváze či obezitě. Dalším předpokladem je dobrá compliance pacienta v léčbě. Ta zahrnuje nejen následování pokynů lékaře a přísný selfmonitoring glykemií, ale v první řadě pochopitelně dodržování redukčního režimu, který je základem kvalitní léčby v každé obezitologické poradně. Samotná preskripce moderních farmak na potlačení chuti a hladu nestačí, zejména v dlouhodobém časovém horizontu. Během léčby je nutné, aby si pacient zavedl nízkokalorickou stravu s vysokým obsahem vlákniny v podobě zeleniny, přijímal dostatek bílkovin a současně omezil přísun sacharidů (přílohy, pečivo) i tučných jídel. Samotná dieta je ale stále nedostačující k dlouhodobému úspěchu. Klíčem k trvalému úspěchu je zařazení pravidelné pohybové aktivity do denního programu nemocných. Minimálně 5 dní v týdnu souvisle po dobu 35–45 minut je potřeba vykonávat fyzickou aktivitu – chůzi, jízdu na kole, plavání či běh, podle pohybových možností a omezení nemocného.

Obr. 1: Schematický model talíře s doporučeným zastoupením stravy

Tirzepatid je duální agonista receptorů pro GLP-1 a GIP, mechanismus jeho působení je komplexnější a fyziologičtější než u dosud používaných GLP-1 RA. Podání je podkožní, do oblasti břicha a vnitřní strany stehen 1× týdně. Po určité době (dny/týdny) užívání pociťuje pacient výraznou změnu v prahu sytosti při iniciaci jídla, bez předchozího nechutenství, nevolností či pocitu žaludeční nevolnosti. Z dostupných přípravků má rovněž nejnižší incidenci pyrózy, refluxu žaludečních šťáv, zvracení a zácpy, protože má nejnižší vliv na pasáž GIT. Jeho užívání je bezpečné i u pacientů s výše uvedenými gastrointestinálními potížemi, pokud je léčba vedena opatrně pod dozorem zkušeného obezitologa a pokud jsou při léčbě dodržována dietní opatření. Lék je bezpečný u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Kazuistika

44letá pacientka s diabetes mellitus 2. typu a obezitou 3. stupně byla vstupně léčena dulaglutidem (doba léčby přibližně 1 rok). Pacientce po vstupním vyšetření parametrů glykemie, HbA_1c, C-peptidu a renálních parametrů byla zahájena deintenzifikace dosud užívané inzulínové léčby a byla převedena na kombinovanou léčbu metforminem, dapagliflozinem a GLP-1 RA dulaglutidem.

Během tohoto období si pacientka nastavila redukční režim, který vcelku dobře dodržovala, a došlo k celkovému snížení hmotnosti o 18 kg a současně zlepšení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) z 86 mmol/mol na 53 mmol/mol.

Po roce a půl začal pokles hmotnosti stagnovat a pacientka začala v poměrně dlouhé fázi plató ztrácet motivaci. Přestože pacientka dodržovala redukční režim, k další redukci hmotnosti již nedocházelo. Subjektivně hladem netrpěla, ale vracely se jí chutě na (zejména) sladké a objevoval se pocit hladu mezi 5. až 7. dnem po aplikaci dulaglutidu.

Právě v tomto okamžiku jsme využili tirzepatid, který byl v té době uveden na trhu, a nahradili jím původně užívaný dulaglutid. Po nasazení tirzepatidu první měsíc na dávce 2,5 mg 1× týdně nedocházelo k žádnému většímu úbytku hmotnosti, ale léčba umožnila pacientce se opět zaměřit na dodržování režimu, protože se jí vrátil zvýšený pocit nasycení během jídla a přestala trpět chutěmi na sladké. K významnému úbytku hmotnosti došlo během dalšího půl roku. Ten výrazně překonal redukci při léčbě dulaglutidem. Korelátem byl i další významný pokles glykovaného hemoglobinu, což umožnilo další deintenzifikaci léčby diabetu v podobě vysazení gliflozinu. Během léčby netrpěla pacientka žádnými vedlejšími nežádoucími gastrointestinálními účinky. Celkově jsme dosáhli bilance -36 kg za dva roky, což je úctyhodný pokles hmotnosti srovnatelný s bariatrickou léčbou. Pacientce se výrazně zlepšila kvalita života, mohla během léčby bez problémů zařadit pravidelnou pohybovou aktivitu, která dále prohlubovala její snažení a bude jí nadále pomáhat držet redukovanou hmotnost a zachovávat stravovací zásady.

Nápadný na léčbě tirzepatidem je markantní pokles obvodu pasu, snížení kardiovaskulárního rizika a zlepšení kompenzace diabetu 2. typu.

Tab. 1: Vývoj léčby a metabolických parametrů pacientky