Úskalí režimových opatření u diabetu

Úprava stravovacích a pohybových zvyklostí je základním pilířem v prevenci i léčbě diabetu 2. typu. Bez nich často nelze dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu ani s nejmodernějšími léky včetně inzulínu.

Velmi zjednodušeně lze říct, že diabetická dieta se v ničem zásadním neliší od racionální stravy, nicméně řada diabetiků se potýká s dodržováním i základních doporučení. Příčinou může být, že buď nevědí, čím se mají řídit nebo fakt, že je k dodržování doporučení nic nenutí, jelikož cukrovka dlouhou dobu nebolí. Prvním projevem cukrovky bývají často až její komplikace, například infarkt myokardu nebo snížená funkce ledvin, a to je již okamžik, kdy je na prevenci komplikací pozdě.

Hlavním cílem léčby diabetu 2. typu je vedle zlepšení hodnot krevního cukru redukce hmotnosti u obézních diabetiků a zejména snížení kardiovaskulárních rizik vyplývajících z cukrovky.

Které mýty provázejí diabetickou dietu?

„Musím zhubnout, čeká mě ale jen hlad a nemastná-neslaná strava“

Energetický příjem by měl zajistit vyrovnanou energetickou bilanci, což znamená, že příjem energie by měl být v rovnováze s jejím výdejem. U osob s BMI nad 25 kg/m² je žádoucí snížit energetický příjem průměrně o 2 000–2 500 kJ denně, což zajistí úbytek hmotnosti 0,5–1 kg týdně. Diabetická dieta je v mnoha ohledech totožná s principy redukční diety, rozhodně nejde o hladovění nebo stravu s omezeným výběrem potravin. Naopak, správně sestavená diabetická dieta v sobě spojuje požadavky na redukci/udržení tělesné hmotnosti, je antisklerotická, nutričně vyvážená a chuťově atraktivní. Ve své podstatě nejde o dietu, ale způsob života. Energetického deficitu 2 000–2 500 kJ lze dosáhnout překvapivě snadno, stačí např. vynechat pití slazených nápojů, vyměnit trvanlivé salámy za kvalitní šunku, nesníst celou čokoládu, ale spokojit se s několika kostičkami atp.

„Hlavně nejíst to pečivo“

Příjem sacharidů má být omezen, nicméně jejich úplné vynechávání je nevhodné. Zaměřit se pouze na příjem sacharidů je krátkozraké, vytvoření vyváženého jídelníčku vyžaduje přece jen více komplexní pohled. Sacharidy slouží jako zdroj energie, představují nejbohatší zdroj vlákniny a poskytují i řadu vitaminů a minerálních látek. Preferovány by měly být celozrnné obiloviny a výrobky z nich, jelikož vedle škrobu dodávají tělu i zmíněnou vlákninu, bílkoviny, vitaminy a minerální látky. Sytivost celozrnných obilovin je díky obsaženým bílkovinám a vláknině vyšší. Značný nutriční přínos mají ovesné vločky, které jsou bohaté na tzv. beta-glukany, patřící mezi rozpustnou vlákninu. Jejich pozitivní vliv spočívá ve snižování LDL-cholesterolu a podpoře imunitních funkcí organismu.

„Nesladím, nejím sladkosti, ale tu colu si dám rád“

Slazené nápoje představují skrytý zdroj cukru a tím pádem i energie. U slazených nápojů bylo studiem prokázáno, že přispívají ke vzniku obezity. Nemusí se vyloženě jednat o slazené limonády, poměrně značné množství cukru obsahují i ochucené minerální vody. U colových nápojů se přidružuje i nepříznivý vliv kyseliny fosforečné.

„Když mám chuť na sladké, vezmu si ovoce“

O zdravotním přínosu ovoce nelze pochybovat, nicméně nic se nesmí přehánět. Současná móda domácích fresh džusů a smoothie si podmanila i nejstarší spoluobčany a všichni vesele pijí litry ovocné šťávy s vědomím, co pro sebe nedělají zdravého. Příčina vzestupu hmotnosti a hladin krevních tuků se pak jeví jako nevysvětlitelná, vždyť se přece „tak snažím“. Takže když smoothie, tak raději zeleninové nebo v kombinaci zelenina-ovoce a současně je třeba snížit dávku ovoce v průběhu dne. Pokud si diabetik připraví smoothie z jednoho pomeranče a jablka, měl by vědět, že má denní dávku ovoce vyčerpanou.

„Měřit si tlak a cukr, nejsem přece hypochondr“

Pravidelné měření glykemie, krevního tlaku a zápis jídelníčku by měl být pro každého diabetika samozřejmostí. Selfmonitoring představuje pro pacienta i ošetřujícího lékaře zpětnou vazbu a kontrolu, zda je postup léčby správný. U pacientů nelze opomenout ani faktor motivační – mám dobré hodnoty, to, co dělám, má smysl, budu v tom pokračovat.

Velmi důležitý, leč opomíjený je zápis jídelníčku, který by měl pacient nosit na každou návštěvu u diabetologa. Z něj mnohdy vyplyne příčina, proč nejsou glykemie uspokojivé nebo proč se nedaří redukovat hmotnost. Úpravou stravovacích zvyklostí se lze často vyhnout zbytečně vysokým dávkám inzulínu.

„Jak správně jíst, to ví přece každý“

Aby doporučení padla na úrodnou půdu, musí být pacient seznámen se základními pojmy ve výživě. Těžko zlepší skladbu jídelníčku například ve smyslu snížení příjmu nasycených mastných kyselin, když netuší, co je mastná kyselina, natož kde ji najde. Vzhledem k omezeným časovým možnostem lékařů se jako ideální jeví odeslat diabetika na konzultaci k nutričnímu terapeutovi. Pokud není k dispozici nutriční terapeut, pomohou alespoň odkazy na vhodné webové stránky zabývající se výživou s odbornou zárukou (www.vimcojim.cz, www.stob.cz, www.diab.cz, www.diabetickaasociace.cz, www.diastyl.cz).

„Co platilo před dvaceti lety, je aktuální stále“

Důvod, proč mnohdy doporučení nefungují, nemusí spočívat pouze v neukázněnosti pacienta, důvodem může být i nesprávně vedená edukace založená na zastaralých informacích. Obézní diabetik bez terapie inzulínem opravdu nepotřebuje druhé večeře a není nutné pojídat ke každému jídlu kus pečiva. Stejně tak je chybou nechávat bez povšimnutí uzeniny v jídelníčku, ale peskovat za jogurt ke svačině, byť je pravda, že obsahuje cukr v podobě laktózy. Výživová doporučení se stejně tak jako ostatní oblasti medicíny vyvíjejí a je více než žádoucí sledovat nové trendy a uzpůsobit jim i předkládaná doporučení.

„Bílkoviny? Vždyť jich jím dost“

Na bílkoviny se velmi často zapomíná, není jim věnována žádoucí pozornost a pacienti mnohdy ani neví, kde je hledat. Bílkoviny přitom napomáhají redukci hmotnosti, jelikož ze všech hlavních živin mají nevyšší sytivost a také zvyšují postprandiální výdej energie. V kombinaci se sacharidovými potravinami příznivě ovlivňují glykemickou odpověď organismu.

„Vitaminy mi dodají multivitaminové přípravky“

Diabetes je spojen se zvýšenou oxidační zátěží, což vyžaduje především zvýšený příjem antioxidačně působících látek (vitamin A, C, E, selen, zinek). Řešení by se mohlo zdát jednoduché – užívat požadované vitaminy a minerální látky ve formě suplement. Nicméně studie sledující jejich projektivní účinek žádný příznivý vliv neukázaly, základem má být pestrá strava se zvýšeným zastoupením potravin obsahujících zmíněné antioxidanty. Vedle antioxidantů se zvažuje i protektivní působení vápníku a vitaminu D.

„Pohyb by byla moje smrt“

Pohybová aktivita příznivě ovlivňuje řadu rizikových faktorů, které jsou dávány do souvislosti s nemocemi srdce a cév. Především dochází ke snížení krevního tlaku, zlepšení spektra krevních tuků (snižuje se hladina triacylglycerolů a stoupá hladina prospěšného HDL-cholesterolu), zvyšuje se citlivost tkání vůči působení inzulínu a dochází k poklesu glykemie, což celkově vede ke zlepšení kompenzace cukrovky. Díky pravidelnému cvičení se snižuje i množství podávaného inzulínu nebo PAD (perorálních antidiabetik). Pohyb přináší profit i obézním diabetikům, protože díky pohybu dochází k úbytku převážně tukové tkáně, a ne potřebné aktivní svalové hmoty. Studie také prokazují, že osoby s abdominálním typem obezity hubnou díky cvičení především v těchto partiích.

Cvičení zabraňuje vzniku energetické úspornosti a zvýšený energetický výdej přetrvává ještě několik hodin po skončení cvičení. U osob, které jsou adaptované na nízký energetický příjem, je cvičení jedinou možností, jak zredukovat hmotnost. Pohybová aktivita také krátkodobě snižuje chuť k jídlu a omezuje chuť na tučná jídla. Pravidelným pohybem dochází ke zlepšení fyzické zdatnosti a pohybových dovedností. Nezanedbatelný je i vliv na psychiku. Pravidelná pohybová aktivita především potlačuje depresi a úzkost.

Optimální frekvence cvičení je 3–4x týdně po dobu 45 minut. Současné poznatky udávají, že stejně příznivého účinku je možné dosáhnout i při cvičení 2x nebo vícekrát denně po dobu 10–15 minut. Před cvičením se vyplatí neopomenout zařadit krátké cvičení o nízké intenzitě a protáhnout se strečinkovou formou. Strečink a důkladné vydýchání by mělo cvičení uzavírat.

„Necvičím, protože se bojím hypoglykemie“

Hypoglykemické stavy během cvičení se týkají především diabetiků 1. typu. Diabetici 2. typu nebývají při cvičení hypoglykemií ohroženi, protože jejich hlavním problémem je inzulínová rezistence. Přesto by si měl i diabetik 2. typu pravidelně měřit glykemie před a po cvičení, v případě potřeby i během výkonu. Riziko hypoglykemie není pouze během cvičení, ale přetrvává až 16 hodin po ukončení cvičení. Zde je opět namístě zdůraznit význam selfmonitoringu. Léčba hypoglykemie spočívá v podání rychle vstřebatelných sacharidů (cukry, kam patří mono a disacharidy). Cukry slouží k překlenutí akutní hypoglykemie, následně je nutné podat komplexní sacharidy, nejlépe s nižším glykemickým indexem (celozrnné pečivo, celozrnný chléb, celozrnná sušenka, těstoviny apod.), z nichž se energie uvolňuje postupně a hladina krevního cukru se stabilizuje. Prevencí hypoglykemie je vedle selfmonitoringu i pravidelný příjem sacharidů v průběhu cvičení. Obecně se doporučuje doplnit 20–30 g sacharidů před zátěží a dále přijímat 15–20 g sacharidů každou hodinu fyzické aktivity.

Nebezpečná může být i hyperglykemie. Pokud si diabetik před cvičením naměří glykemii 15 mmol/l a současně zjistí ketonurii, neměl by vůbec cvičit. Pokud není ketonurie přítomna, je možné cvičit, ale za častého selfmonitoringu glykemií. Pokud je před cvičením glykemie 5,5 mmol/l, je nutné pamatovat na možné riziko rozvoje hypoglykemie.

Publikováno v časopisu Kazuistiky v diabetologii 2/2018.