Ledviny bývají často považovány za orgán, jehož funkcí je pouze vylučování odpadních látek (urea, kreatinin, kyselina močová) a zapomíná se na jejich mnohé další úlohy. Nemoci ledvin pak představují velký zásah do rovnováhy organismu, včetně negativního ovlivnění nutričního stavu. Výživová doporučení při onemocnění ledvin se odvíjejí od typu postižení. Největší procento postižení ledvin představují chronická onemocnění vznikající především v souvislosti s diabetem a vysokým krevním tlakem.
Předpokládá se, že chronickým onemocněním ledvin trpí přibližně 11 % populace. Problém bývá v tom, že ledviny dlouho o svém poškození nedávají vědět a první klinické příznaky se objevují teprve v době, kdy funkce ledvin poklesla na 35–40 % původního výkonu. V prevenci i léčbě renálních onemocnění sehrávají důležitou úlohu režimová opatření. Jejich zúžení na dodržování adekvátního pitného režimu je zcela nedostačující, stěžejní je především snaha o dosažení cílových hodnot krevního tlaku, v případě diabetiků udržování hladin glykemií co nejblíže fyziologickým hodnotám, a nutriční opatření, zejména u chronického onemocnění ledvin a při zařazení do dialyzačního programu.
Tab. 1: Hlavní funkce ledvin1
Chronická renální insuficience (CHRI) je onemocnění, při kterém ledviny postupně ztrácejí schopnost zastávat své fyziologické funkce. Konečným vyústěním je ledvinné selhání s nutností dialýzy nebo transplantace. Funkce ledvin zpravidla klesá pozvolna, často v průběhu několika let. Příčin, které stojí v pozadí vzniku CHRI je mnoho, nejčastěji se však jedná o diabetickou nefropatii, nekontrolovaný vysoký krevní tlak, chronickou glomerulonefritidu, chronickou pyelonefritidu nebo dlouhodobé a nadměrné užívání léků proti bolesti.
Hlavními klinickými projevy diabetické nefropatie je především trvalá proteinurie, hypertenze a prohlubující se porucha renálních funkcí. V pozadí vzniku diabetické nefropatie je zejména dekompenzovaný diabetes s hyperglykemií a hypertenzí.
Onemocnění ledvin se dělí nezávisle na příčině podle výše glomerulární filtrace (GF) do pěti stupňů (viz tabulka 2).
Tab. 2: Stadia chronického onemocnění ledvin
Příznaky chronického selhávání ledvin bývají často nenápadné a zahrnují:
Nutriční opatření jsou zaměřena jednak na vlastní nemoc a zpomalení progrese onemocnění a jednak na zabránění vzniku přidružených komplikací z klesající funkce ledvin. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin jsou ohroženi celou řadou komplikací, které vycházejí ze snižujících se renálních funkcí – anemií, osteopatií, proteinovou malnutricí, anorexií, hyperfosfatemií, komplikacemi spojenými s vysokou hladinou draslíku. Základním pilířem pro zpomalení progrese onemocnění je důsledná léčba vysokého tlaku (cílové hodnoty 125/80 mmHg), „nízkobílkovinná dieta“.
Nutriční omezení se mění v závislosti na stupni poškození ledvin. Důležité je začít s dietními opatřeními včas, aby byla zpomalena progrese onemocnění. Cílem dietoterapie je mimo jiné zajistit/zachovat dobrý nutriční stav pacienta i pro případ zahájení dialýzy. Nutriční stav pacienta by měl být kontrolován každé 1–3 měsíce, při známkách malnutrice nebo akutního onemocnění i častěji. Pokud je již malnutrice přítomna, a to navzdory nutričním opatřením, je vhodné přistoupit k časnější dialýze. Důkladné vysvětlení diety a praktické návody zvýší compliance pacienta, který mnohdy z bezradnosti na dietní opatření rezignuje.
Strava obecně by měla být pestrá, nedráždivá a rozdělená do několika denních dávek. Dieta při onemocnění ledvin bývá zatížena mnoha omezeními, je tedy stěžejní volit takovou úpravu a výběr potravin, které vyhovují omezením, ale zároveň pacientovi v rámci možností chutnají.
Pravidelný jídelní režim (5× denně) v menších porcích částečně řeší problematiku přejídání a nežádoucího přírůstku na hmotnosti na straně jedné a pocitu přejedení při nauzee na straně druhé. Pacient by měl být doma vybaven kuchyňskou váhou, aby mohl sledovat velikost porcí a dále vhodným nádobím k zapékání, vaření a dušení. Při výběru tepelné úpravy se nedoporučuje smažení nebo pečení na větším množství tuku.
Energetický příjem má zajistit vyrovnanou energetickou bilanci. Nízký energetický příjem, např. v souvislosti s přílišným vynecháváním sacharidů nebo tuků a/nebo nedostatečný příjem plnohodnotných bílkovin může vyústit v protein-energetickou malnutrici s celkově horší prognózou onemocnění. Vzestup tělesné hmotnosti není také žádoucí, zejména s ohledem na vztah mezi nadváhou/obezitou a hypertenzí, poruchami glukózové tolerance a dyslipidemií. Doporučený energetický příjem je stanoven na 126–146 kJ/kg tělesné hmotnosti/den (30–35 kcal/kg tělesné hmotnosti/den).
U pacientů, kteří z nejrůznějších příčin nepřijímají dostatek tekutin, se jako výhodné jeví podávání hyperkalorických roztoků (Nepro) se speciálním složením (nižší obsah draslíku, vitaminu A a D, zvýšený obsah kyseliny listové). Tyto nápoje jsou určeny k popíjení (sipping).
Názory na doporučený příjem bílkovin se v průběhu let mění, dříve doporučované snížení příjmu bílkovin na 0,3 g/kg tělesné hmotnosti/den je již překonané. V současné době, kdy je běžně dostupná dialýza, je tak razantní snížení příjmu bílkovin spíše rizikové. Pacienti jsou ohroženi především proteinovou malnutricí, která je negativním prognostickým ukazatelem. Příjem bílkovin se odvíjí od výše GR, ve stadiu 1 by měl příjem bílkovin činit průměrně 0,8 g/kg tělesné hmotnosti/den, ve stadiu 2 průměrně 0,6–0,8 g/kg tělesné hmotnosti/den, ve stadiu 3 se příjem bílkovin snižuje na 0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den, ve stadiu 4 na 0,55–0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den. Stadium 5 zpravidla znamená zařazení do dialyzačního programu a příjem bílkovin se řídí doporučeními pro dialýzu. V situacích, kdy má pacient výraznou proteinurii (typicky nefrotický syndrom), jsou k celkovému příjmu bílkovin započítávány i ztráty bílkovin močí. Vzhledem ke sníženému příjmu bílkovin a současné nutnosti zajistit dostatečný příjem esenciálních aminokyselin je důležité omezovat ve stravě příjem neplnohodnotných bílkovin a soustředit se na to, aby 50–75 % z přijímaného množství bílkovin mělo vysokou biologickou hodnotu (maso, mléčné výrobky, vejce, ryby). Biologická hodnota bílkovin informuje o tom, kolik gramů bílkovin může být vytvořeno ze 100 g bílkoviny dané potraviny. Standardem je vaječná bílkovina, jejíž biologická hodnota je 100. Pokud se nedaří zajistit plnohodnotné bílkoviny stravou, je k doplnění možné využít některý z komerčních přípravků, např. Protifar (1 odměrka = 2,2 g bílkoviny).
Pro příjem dostatečného množství esenciálních aminokyselin, zejména při vyšších stupních CHRI, je doporučováno podávání ketoanalog aminokyselin. Ketoanaloga (Ketosteril) představují způsob, jak snížit tvorbu dusíku, zajistit dobrý nutriční stav a příznivě ovlivnit stávající metabolický stav. Ketoanaloga jsou ve formě vápenatých solí, takže dodávají organismu také vápník. Při hyperkalcemii jsou však kontraindikována. Velikost dávky a způsob užívání během jídla doporučí lékař podle aktuálního zdravotního stavu pacienta a podle příjmu bílkovin.
Tab. 3: Biologická hodnota bílkovin2
Neplnohodnotné bílkoviny je možné omezit používáním bezlepkové mouky, která má nižší obsah bílkovin. Bezlepkové mouky a výrobky z nich jsou běžně k dostání, jen je potřeba trochu zkušeností s pečením. Velmi nízký obsah bílkovin má maizena, která se dobře hodí k zahušťování pokrmů. Na trhu lze sehnat nízkobílkovinný chléb, nízkobílkovinné pečivo nebo sušenky, nízkobílkovinné těstoviny. Omezen by měl být i příjem luštěnin, resp. je žádoucí nekonzumovat velké porce a v rámci jednoho jídla zařadit i plnohodnotné bílkoviny (př. tortilla z bezlepkové mouky a mexické fazole s mletým masem nebo šunkou; čočkový salát se zeleninou a krůtím masem). Mléko je možné nahrazovat rostlinnými náhradami mléka, především mlékem rýžovým a ovesným. Nejvhodnější jsou výrobky balené v tetrapacku, protože na rozdíl od sušených nápojů neobsahují částečně ztužené tuky (zdroj rizikových trans mastných kyselin) a bývají obohaceny o vápník.
Tab. 4: Obsah bílkovin v potravinách živočišného původu
Tab. 5: Obsah bílkovin v potravinách rostlinného původu
Poznámka: ve 100 g vařených luštěnin/obilovin bývá přibližně 2,5× méně bílkovin než ve 100 g suchých luštěnin/obilovin. Například 100 g vařené čočky má tedy přibližně 11 g bílkovin.
U pacientů s onemocněním ledvin pozorujeme typické změny lipidového spektra. Pacienti s CHRI mívají zpravidla normální LDL-cholesterol, ale zvýšené VLDL a IDL částice, zvýšené malé denzní LDL částice a nízký HDL-cholesterol, což ve výsledku znamená velmi vysoké kardiovaskulární riziko. Například dialyzovaní pacienti se selháním ledvin vykazují oproti běžné populaci až 10× vyšší kardiovaskulární mortalitu. Poruchy lipidového spektra jsou jiné u pacientů s terminálním selháním ledvin léčených hemodialýzou a peritoneální dialýzou, kde svůj vliv uplatňuje glukóza v dialyzátu. U pacientů s přítomnou proteinurií > 3 g/24 hodin je situace zase odlišná, převládá hypercholesterolemie, v části případů doprovázená hypertriacylglycerolemií.
Tuky mají hradit přibližně 30 % celkového energetického příjmu, s velkým důrazem na výběr vhodných druhů tuků. Omezují se zejména nasycené mastné kyseliny (máslo, sádlo, kokosový, palmový olej; potraviny obsahující tyto mastné kyseliny – tučné maso, tučné sýry, smetanové mléčné výrobky, plněné oplatky, sušenky, trvanlivé pečivo) a trans mastné kyseliny (potraviny obsahující částečně ztužené tuky – oplatky, sušenky, instantní nápoje, polevy, náhražky čokolády).
Oproti tomu na lipidové spektrum dobře působí převaha mono- a vícenenasycených mastných kyselin (rostlinné tuky a oleje, ryby). V okamžiku, kdy je nutné snížit příjem bílkovin, sledovat příjem sacharidů při současně přítomném diabetu, se tuky stávají důležitým energetickým zdrojem zajišťujícím vyrovnanou energetickou bilanci. Pro rostlinné tuky a oleje hovoří i to, že na rozdíl od živočišných tuků neobsahují cholesterol. Příjem tuku je vhodné rozdělit do více denních dávek, tuky vhodně tepelně upravovat (nepřepalovat, tedy nepoužívat teploty převyšující 200 °C, lépe 180 °C) a vybírat vhodný druh tuku. Na tepelnou úpravu se nejlépe hodí rafinovaný olivový, řepkový nebo rýžový olej, slunečnicový olej pro vysoký obsah prozánětlivě působících n-6 mastných kyselin není nejvhodnější. Na studenou kuchyni lze využít i méně obvyklé oleje, jako ořechový, lněný, konopný, dýňový, se zajímavým zastoupením příznivě působících n-3 mastných kyselin. Na mazání na pečivo jsou nejvhodnější kvalitní margaríny, v případě hypercholesterolemie i s obohacením o rostlinné steroly a stanoly (př. Flora pro activ).
Sacharidy mají hradit 50–60 % celkového energetického příjmu. Onemocnění ledvin bývají spojena i s poruchami glukózového metabolismu.
Z těchto důvodů by většinu přijímaného množství sacharidů měly hradit složené sacharidy z obilovin, zeleniny a částečně z luštěnin. Výběr vhodných obilovin a výrobků z nich má splňovat nároky na nižší obsah bílkovin, v praxi to znamená nekupovat celozrnné pečivo, celozrnné těstoviny, minimalizovat pečení a vaření z běžné mouky. Tím se ovšem snižuje možnost zajistit dostačující příjem vlákniny, která příznivě ovlivňuje nejen zažívání, ale i metabolické parametry (glykemie, cholesterolemie).
Část energetického příjmu může být hrazena cukry, v případě diabetické nefropatie za pečlivé kontroly glykemie.
V nižších stupních CHRI není nutností omezovat příjem tekutin. Na druhou stranu myšlenka, že ledviny potřebují „prolévat“ litry tekutin, je mylná. Za optimální je považován příjem tekutin do 2 l/den, samozřejmě s ohledem na teplotu prostředí, výši fyzické aktivity a aktuální zdravotní stav. K celkovému příjmu tekutin přispívají také polévky, pití mléka, zakysaných mléčných nápojů, vysoký obsah vody má i ovoce, zelenina. V okamžiku, kdy onemocnění progreduje, spěje k ledvinnému selhání a začínají se objevovat otoky, je doporučováno omezit příjem tekutin na 500–1 000 ml. Trochu jiný případ představují pacienti s nefrotickým syndromem, u kterých nebývají otoky způsobeny snižující se funkcí ledvin, ale jedná se o hypoproteinemické otoky z velkých ztrát albuminu. Pacient by však měl být poučen o důležitosti monitoringu příjmu a výdeje tekutin.
Pacientovi poradit:
Vhodnými nápoji jsou čistá voda, čaj, v omezeném množství slabě mineralizované vody s celkovým obsahem rozpuštěných látek v rozmezí 50–500 mg/l (Excelsior, Rajec, Dobrá voda, Aquilla, Toma natura), v menší míře voda se sirupem, káva. Mezi nevhodné nápoje patří především colové nápoje (obsahují kyselinu fosforečnou), slazené nápoje (pro vysoký obsah cukru), přemíra džusů nebo zeleninových šťáv (důvodem je zejména vysoký obsah draslíku, u džusů se přidružuje i značné množství cukru; když džusy nebo zeleninové šťávy, tak 100%, nedoslazované a ředěné v poměru 1 : 3 ve prospěch vody) a alkohol.
Denní příjem soli nemá překročit 6 g/den, v případě edémů a hypertenze je potřeba snížit příjem soli na 2–3 g/den. Vedle omezení aktivního solení při vaření, popř. dosolování je třeba věnovat pozornost výběru potravin. Sůl se ve skryté podobě nachází nejen v sýrech, uzeninách, chipsech a solených rybách, ale překvapivě také v chlebu, sušenkách, vegetariánských pokrmech a snídaňových cereáliích.
Značné množství soli obsahují některé minerální vody, především se jedná o Poděbradku light nebo Hanáckou kyselku.
Způsobů, jak snížit příjem soli, je řada. Namísto soli je možné použít zelené natě (petržel, pažitka, šalotka, kopr apod.), jednodruhové koření bez přídavku soli a bylinky, zeleninu (cibule, česnek, křen, mrkev, petržel, celer, rajčata, papriky). Velmi dobře poslouží i okyselení (citrónová šťáva, jablečný ocet, grapefruit, jogurt, acidofilní mléko).
Příjem fosforu se má pohybovat mezi 800–1 000 mg/den. Schopnost ledvin vylučovat fosfor je snížena brzy. Hyperfosfatemie spolu s chybějícím aktivním vitaminem D a hypokalcemií je hlavní příčinou vzniku sekundární hyperparathyreózy a renální osteopatie. Retence fosforu má přímý vztah ke kalcifikaci cév, udává se 10–30× vyšší riziko kardiovaskulární mortality. Příjem fosforu úzce souvisí s přívodem bílkovin (na 1 g bílkovin připadá 10–13 g fosforu). Řešením, jak snížit příjem fosforu, je nízkobílkovinná dieta a podávání vazačů fosfátu. Pro pacienty jsou k dispozici velmi pěkně vypracované tabulky obsahu fosforu v jednotlivých potravinách a k tomu vysvětlen princip práce s fosfátovými jednotkami (FJ).
Tab. 6: Přepočet mg fosforu obsaženého v potravinách na fosfátové jednotky
Tab. 7: Rozložení fosfátových jednotek v průběhu dne
Pacient je poučen, aby si před každým jídlem spočítal přibližný obsah FJ v plánovaném pokrmu. Pro lepší práci jsou v tabulce jednotlivé druhy jídla odlišeny barevnými pruhy. Jestliže pacient vidí, že překračuje dovolený příjem FJ, má několik možností, buď vymění potravinu o vyšším obsahu FJ za jinou, s menším obsahem fosforu, nebo si zmenší porci daného jídla nebo si k jídlu přidá fosfátový vazač.
Tab. 8: Ukázka potravin o různém obsahu fosforu3
Příjem draslíku je nutné snížit při klesající diuréze na hodnoty 2–4 g/den. Pacient by měl být poučen o příznacích hyperkalemie (nauzea, zvracení, necitlivost, brnění, tachykardie, arytmie). Obsah draslíku v potravinách je možné snížit vyluhováním, proto se doporučuje brambory oloupat, nakrájet na menší kousky a minimálně na dvě hodiny nechat louhovat. Vodu je nutné slít a vařit v čisté vodě. Podobný postup se vztahuje i k ovoci a zelenině – ovoce nebo zeleninu krájet na menší kousky a důkladně propláchnout pod tekoucí vodou. Z kompotů je důležité slít vodu, džemy jsou vhodnější s nižším zastoupením ovoce. Džusy podávat pouze ředěné, stejně tak zeleninové šťávy.
Tab. 9: Obsah draslíku ve vybraných potravinách
K prevenci vzniku sekundární anemie je doporučováno podávání preparátů železa, v predialyzačním období se jako přínosná jeví léčba erytropoetinem. Pro zabránění vzniku kostní choroby s hypokalcemií a hyperfosfatemií je podáván kalcitriol a vazače fosfátů.
Příjem vápníku činí ve stadiu 1–4 CHRI 1 200 mg.
Tab. 10: Obsah vápníku ve vybraných potravinách
Mezi důležitá opatření patří zanechání kouření a pravidelná, přiměřená fyzická aktivita.
Příklady pokrmů při onemocnění ledvin:
1. Svačina, Š. et al. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén, 2010.
2. Zlatohlávek, L. et al. Klinická dietologie a výživa. Praha: Current Media, 2016.
3. Táborský, P., Sasaková, D., Hrubý, M. Význam fosforu pro dialyzované pacienty. Fresenius Medical Care.
Publikováno v časopisu Kazuistiky v diabetologii 3/2017.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
