Výživová doporučení pro dialyzované pacienty

Úvod

Výživová doporučení pro dialyzované pacienty se významně odlišují od doporučení v předdialyzačním období. Pacient sice musí sledovat některé nutriční faktory, jako je příjem fosforu, draslíku nebo tekutin, nicméně celkově je strava volnější a umožňuje zajištění vyššího příjmu bílkovin i energie. Nejpalčivějším problémem je non-compliance (10–30 %) pacientů s dietou. Část pacientů na dodržování nutričních doporučení rezignuje, u některých nemocných je však problém opačný – striktní dodržování diety a nežádoucí omezování příjmu bílkovin ve snaze oddálit nutnost dialýzy nebo prodloužit intervaly mezi dialýzami.

Stravovací režim by měl být nastaven individuálně ve spolupráci s nutričním terapeutem a pro zvýšení compliance by měl respektovat stravovací zvyklosti nemocného. K vytvoření individuálního nutričního plánu je nezbytný 7–14denní zápis jídelníčku s uvedením časů jídla, druhu, množství jídla a množství a druhu nápojů. K posouzení nutričního stavu slouží anamnestický pohovor, laboratorní (dusíková bilance, albumin, popř. další plazmatické bílkoviny, dle potřeby minerální látky a stopové prvky) a antropometrická vyšetření (hmotnost, složení těla dle zvážení na bioimpedanční váze, kožní řasy, obvod pasu, svalová síla). Závěrem je třeba stanovit nutriční cíle a způsoby jejich plnění. S odstupem času (přibližně za 2–3 týdny po první konzultaci a následně 1x měsíčně) je sledována účinnost navržených opatření a jsou prováděna kontrolní laboratorní a antropometrická vyšetření.

Charakter výživy sehrává u dialyzovaných pacientů významnou úlohu i z hlediska prevence komplikací přidružených onemocnění, jako je diabetes mellitus 2. typu nebo kardiovaskulární onemocnění.

Problémem souvisejícím s rozvojem malnutrice je také snížená chuť k jídlu. Odstranění škodlivých látek z těla sice zvyšuje chuť k jídlu (dobrá chuť k jídlu je známkou toho, že je pacient dobře dialyzován), nicméně některé uremické toxiny, které nejsou běžnou dialyzační membránou odstraňovány, mohou působit anorekticky. Pravděpodobně se uplatňuje i hyperleptinemie při selhání ledvin. Dietní doporučení mohou být pro pacienta nepřijatelná vzhledem k nedostatečně výrazné chuti, nebo pacient raději nejí, než aby dietní doporučení porušil.

Podíl na malnutrici mají i gastrointestinální potíže, především častější gastroparéza, ezofagitida, gastritida, enteritida, chronická zácpa. Z metabolických vlivů to je především metabolická acidóza, pokud není dostatečně korigována. Opomíjet nelze ani příčiny psychosociální, jako jsou deprese, nízký sociálně-ekonomický status a nepříznivé vlivy mnohočetné medikace a přidružených onemocnění.

Výživová doporučení pro dialyzované pacienty

Cílem je nejen zajištění dostatečného příjmu energie, bílkovin a saturace organismu mikronutrienty, ale je sledován i léčebný efekt výživy.

Dostatečný energetický příjem

Denní energetický příjem se pohybuje mezi 150–160 kJ/kg tělesné hmotnosti/den. Organismus získává energii především ze sacharidů a tuků, situace, kdy je jako energetický zdroj využívána bílkovina, jsou nevýhodné. Tuky by měly hradit 25–30 % z celkového energetického příjmu, sacharidy 45–50 % z celkového energetického příjmu, zbytek připadá na bílkoviny.

Zvýšený příjem bílkovin a vyvážený příjem tuků

Denní příjem bílkovin se oproti predialyzačnímu období zvyšuje na 1,2–1,4 g/kg tělesné hmotnosti/den. Při tělesné hmotnosti 70 kg tomu odpovídá denní příjem bílkovin 84–98 g. Více než polovina z přijímaných bílkovin má mít vysokou biologickou hodnotu, tzn. že daná potravina obsahuje všechny esenciální aminokyseliny v optimálním množství a poměru. Prakticky to znamená upřednostňovat živočišné zdroje bílkovin (maso, ryby, vejce, mléčné výrobky) na úkor rostlinných zdrojů (luštěniny, obiloviny). Ujíst denní příjem bílkovin vyžaduje zařazovat bílkovinnou potravinu ke každému jídlu a vybírat si potraviny o vyšším obsahu bílkovin. Ztráty bílkovin v jednom cyklu dialýzy mohou dosáhnout až 12 g, je proto bezpodmínečně nutné pamatovat na adekvátní příjem bílkovin. Nedostatečný příjem bílkovin vede k úbytku svalové hmoty, prohlubuje únavu, způsobuje vyčerpanost, zhoršuje hojení ran a imunitní funkce organismu a podporuje vznik otoků.

Při výběru potravin je třeba přihlížet na aktuální laboratorní hodnoty fosforu a pravidelně používat vazače fosfátů současně s pokrmem bohatým na bílkoviny.

Problematický může být vyšší příjem nasycených mastných kyselin, které provázejí potraviny živočišného původu. Vyšší příjem nasycených mastných kyselin zvyšuje hladinu cholesterolu a přispívá ke kardiovaskulárnímu riziku. V zájmu snížení příjmu nasycených mastných kyselin a zajištění adekvátního příjmu bílkovin je žádoucí:

• Vybírat si pouze libové maso (např. vepřovou kýtu namísto vepřového bůčku, šunku nejvyšší jakosti namísto trvanlivých salámů).
• Upřednostňovat polotučné mléčné výrobky (vysoký obsah bílkovin a minimální obsah tuku mají skyr nebo řecký jogurt).
• Vyhýbat se plněným oplatkám a sušenkám s polevou (vhodnou náhradou je např. tvarohový koláč, bábovka, celozrnné sušenky bez náplně, müsli tyčinky bez jogurtových a čokoládových polev).

Z hlediska výběru tuků je žádoucí zvýšit příjem mononenasycených a vícenenasycených mastných kyselin. V praxi to znamená používat na tepelnou úpravu pokrmů rostlinné oleje (tepelně stabilní je např. řepkový a rýžový olej) a přidávat rostlinné oleje (např. extra panenský olivový, dýňový, sezamový atp.) do salátů, pomazánek nebo na dušenou zeleninu.

Sacharidy a vláknina

Sacharidy slouží především jako zdroj energie, potraviny obsahující komplexní sacharidy bývají i dobrým zdrojem vlákniny. Vynechávání pečiva a příloh není moudré ani v případě, že pacient je diabetik nebo je obézní. Nedostatečný příjem sacharidů vede k využívání bílkovin jako energetického zdroje a vázne i příjem vlákniny a vitaminů B skupiny, jejichž zdrojem jsou právě obiloviny a výrobky z nich. Vláknina zmírňuje zácpu, upravuje složení střevní mikrobioty a má příznivý vliv i na metabolické parametry (glykemie, hladina cholesterolu). Pro zvýšení příjmu vlákniny je vhodné:

• Zařazovat i celozrnné pečivo.
• Pravidelně zařazovat i ovesné vločky, nedoslazované snídaňové cereálie (zároveň však pamatovat na to, že celozrnné obiloviny, ovesné vločky a ořechy jsou zdrojem draslíku!).
• Konzumovat zeleninu a ovoce se slupkou.
• Možností je využít i komerčně vyráběnou rozpustnou vlákninu (např. psyllium).

Luštěniny jsou sice na vlákninu bohaté, ale jejich častější zařazování nebo konzumace větších porcí je nevhodná z hlediska obsahu neplnohodnotných bílkovin a fosforu.

Omezený příjem draslíku

U pacientů se selháním ledvin je schopnost vylučovat draslík významně snížena, proto je nutností jej omezovat i ve stravě. Při hyperkalemii (nad 6,5 mmol/l) je pacient ohrožen na životě srdeční zástavou. Proto je také důležité, aby nemocný znal příznaky hyperkalemie a včas problém řešil. Hyperkalemie se projevuje pocity „mravenčení“ v ústech nebo na jazyku, křečemi v nohou, závratěmi, bolestmi hlavy a celkovou slabostí.

Draslík je široce rozšířený v potravinách rostlinného původu, nachází se v ovoci, zelenině, ořeších a celozrnných obilovinách. Zvlášť vysokým obsahem draslíku se vyznačují banány, meruňky, sušené ovoce, luštěniny, sušené houby, špenát, rajčata, rajský protlak a kečup, mák. Rizikové mohou být džusy, fresh džusy, ovocné dezerty, ovocné zmrzliny a šťávy.

Nejefektivnějším způsobem, jak snížit obsah draslíku v potravinách, je jeho vyluhování. V praxi to znamená krájet ovoce na malé kousky a povařit je (vodu nepít), brambory nechat před vařením alespoň dvě hodiny louhovat a před vařením vodu slít a použít čerstvou. Ideální je vyměnit vodu ještě jednou v průběhu vaření. Obsah draslíku lze snížit také hlubokým zmražením.

Denní příjem čerstvého ovoce by neměl převýšit jednu porci, stejně tak u zeleniny. Zbývající porce lze pokrýt dušenou zeleninou a nedoslazovanými kompoty.

Omezený příjem fosforu

Závažnou komplikací vyskytující se u chronických onemocnění ledvin je minerálová a kostní nemoc (MBD-CKD; chronic kidney disease – mineral and bone disorder). Porušená funkce ledvin vede k hyperfosfatemii, hypokalcemii, poruše tvorby aktivní formy vitaminu D s následným rozvojem sekundární hyperparatyreózy. Projevy jsou jednak na úrovni skeletu – bolesti kostí, zvýšený sklon k patologickým frakturám, a jednak na úrovni měkkých tkání, kde dochází ke kalcifikaci. Vzhledem k tomu, že dialyzovaní pacienti jsou nejvíce ohroženi kardiovaskulárními komplikacemi, představují cévní kalcifikace a cévní ztuhlost značné riziko.

Mezi potraviny s vysokým obsahem fosforu patří zejména luštěniny, vnitřnosti, čokoláda, sýry, ořechy nebo vejce. Vysoký obsah fosforu mají dýňová semena a mák. Na fosfor jsou bohaté také mléčné výrobky, ale vzhledem k obsaženému vápníku a bílkovinám není žádoucí se těchto potravin vzdávat, stejně tak jako masa a dalších zdrojů bílkovin. Nutné je tedy užívání vazačů fosfátů.

Fosfáty (fosforečnany) se přidávají do řady výrobků, kde jsou využívány jako přídatné látky pro své emulgační schopnosti, jako kypřící prostředky a regulátory kyselosti. Nemocní by se proto měli vyhýbat polotovarům a nápojům s kyselinou fosforečnou, problematické přídatné látky najdeme v masných výrobcích, tavených sýrech a instantních směsích do nápojů.

Omezený příjem tekutin a omezený příjem sodíku

Pravidlem, které se pro stanovení možného příjmu tekutin používá, je diuréza za 24 hodin + 500–750 ml tekutin včetně příjmu tekutin z potravin. Vzestup hmotnosti mezi cykly dialýz by neměl přesáhnout 2 kg. Přílišné zadržování tekutin vede ke zvyšování krevního tlaku, srdečním potížím a dušnosti. Rizikové je i odstraňování přebytečné vody během dialýzy, protože dochází k poklesu krevního tlaku, nevolnosti nebo křečím.

Vedle omezení příjmu tekutin je důležité se vyvarovat polévek, omáček, většího množství vodnatých druhů zeleniny (meloun, okurky) nebo zmrzliny. Pro zmírnění pocitu žízně se dobře uplatňuje žvýkání žvýkaček, cucání nekalorických, kyselých bonbonů, cucání plátku citronu nebo kostek ledu s citrónovou šťávou.

Aby pacient netrpěl silnou žízní, je nezbytné radikálně omezit příjem soli. Sůl lze s výhodou nahradit kořením bez soli, bylinkami, zelenými natěmi. Dobře poslouží i okyselení (citrónovou šťávou, jogurtem) a česnek. Používání náhražek soli není vhodné, neboť často obsahují vyšší množství draslíku, který je třeba také omezovat. Pro výběr vhodných potravin je klíčové číst informace na jejich obalech.

Vitaminy a minerální látky

Snížené bývají hladiny vitaminu C, B skupiny (především vitaminu B₁, B₂, B₆ a kyseliny listové), železa, zinku, vápníku a vitaminu D. Vitaminové karence ve vodě rozpustných vitaminů jsou dány ztrátami do dialyzátu, nedostatečným příjmem vitaminů potravou a zřejmě i sníženým vstřebáváním při uremii. Oproti tomu je riziko retence vitaminu A, protože vitaminy rozpustné v tucích se při dialýze ztrácejí jen minimálně.

Z vitaminů rozpustných v tucích je pozornost zaměřena na deficit vitaminu D, protože společně s hyperfosfatemií přispívá k vysoké mortalitě dialyzovaných pacientů.

Častým jevem je renální anemie, způsobená jednak sníženou tvorbou erytropoetinu v důsledku snížené funkce ledvin, jednak jako následek nedostatku železa. Nedostatek železa je dán jeho nízkým příjmem ve stravě, zvýšenými ztrátami krve při dialýzách a častými odběry krve.

Specifika výživy u pacientů léčených peritoneální dialýzou

Při peritoneální dialýze se denně ztrácí do dialyzátu 6–10 g bílkovin, při peritonitidě toto množství stoupá na dvojnásobek. Glukóza naopak přestupuje z dialyzačního roztoku do krve (v množství 100–200 mg/den). Z uvedeného také vyplývají základní nutriční doporučení – nutnost zajistit zvýšený příjem bílkovin za současného sledování celkového energetického příjmu. Velmi lehce by se mohlo stát, že pacient začne přibírat na váze, ovšem za současně přítomné proteinové malnutrice.

Závěr

Život s dialýzou není snadný, ale na druhou stranu umožňuje nemocnému v rámci jistých omezení fungovat. Psychické problémy, čas trávený na dialýzách, ukončení pracovní činnosti, bolest, to všechno může negativně ovlivňovat celkový přístup k léčbě a ve výsledku i prognózu. Strava může být vhodným prostředkem nejen ke zlepšení stávajících zdravotních problémů (únava a nedostatek bílkovin, bolest a progrese minerálové a kostní nemoci, anemie a dušnost atp.), ale může přinést do života i jistý smysl a zpestření. Je jistě lepší hledat nové recepty, zkoušet nové suroviny, než rezignovaně sedět a naříkat. Léčba pacientů s renálním selháním není záležitostí jen nefrologa, důležitá je i spolupráce s psychology a nutričními terapeuty, jelikož nutriční a psychická stránka významně ovlivňuje úspěšnost léčby a kvalitu života nemocného.

Publikováno v časopisu Kazuistiky v diabetologii 1/2018.