x-patie

Fejeton Milana Kvapila

Byly doby, kdy naši předchůdci začali rozpoznávat chorobné, abnormální či poškozené tkáně od zdravých, tedy uměli na své úrovni znalostí označit nějaký jev v medicíně jako patologii čili patologický nález.^1,2 Předpokládám, že od této chvíle se začaly množit různé x-patie. Kupříkladu kardiomyopatie, endokrinopatie, enteropatie, retinopatie, nefropatie... x-patie je v tomto smyslu nadřazený pojem konkrétním a přesně definovaným chorobným stavům (tedy patologiím). Používá se jako přípona, která přidává k první části složeného slova svým významem nemoc, chorobu, patologickou situaci.³

Začasto je složené slovo použito z důvodu potřeby použití odborného termínu, který však ve své všeobjímající mocnosti zakrývá neschopnost vyjádřit se konkrétně. Příčina této situace může být subjektivní (neznalost), či objektivní (bližší informace pro přesnější vyjádření prostě nejsou známy). Může být také využito jako všezahrnující výraz pro jakékoliv odchylky od normy.

Tento fejetonek jsem se rozhodl sepsat proto, že již po několikáté na mne jukla z SPC kontraindikace pro danou léčivou látku: hepatopatie/porucha funkce jater. Jsa poctivým a důvěřivým lékařem, začal jsem přemýšlet, co to tak asi může být. Zvýšené transaminázy? Jestli ano, tak o kolik procent či násobků? A všechny čtyři, nebo stačí jenom jedna? Nebo USG nález ztukovatělých jater? Nebo prodloužený Quick/INR? Anebo zvýšená hladina amoniaku v krvi? Nebo mám vyšetřit také hladiny merkaptanů a VLI? Anebo jsou to klinické symptomy jaterní cirhózy? A jedná se i o situaci, kdy je přítomná přestavba relativně kompenzovaná? Anebo mám hodnotit všechny základní funkce jater (chromexkreční, proteosyntetickou, detoxikační a metabolickou)? A jaký má význam odhadnutý tlak ve vrátnicové žíle?

Situace se stává složitější, když SPC obsahuje informaci vázající se k rozdělení poruchy funkce jater (což je ten samý výraz, jenom trochu užší, než je hepatopatie) na lehkou, středně těžkou a těžkou. Což je případ semaglutidu. A protože nejsem sobec, pokusím se podělit o své řešení tohoto problému s každým, kdo si přečte tento fejeton.

0. Výchozí bod: SPC pro semaglutid

„Pacienti s poruchou funkce jater. U pacientů s lehkou či středně těžkou poruchou funkce jater není doporučená žádná úprava dávkování. Zkušenosti s podáváním semaglutidu pacientům s těžkou poruchou funkce jater jsou omezené.“ A dále, vychutnejte si následující text ve vztahu k předchozímu: „Semaglutid se nedoporučuje používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater a u pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater má být používán s opatrností (viz body 4.4 a 5.2).“

Porucha funkce jater

„Porucha funkce jater neměla žádný vliv na expozici semaglutidu. Farmakokinetika semaglutidu byla hodnocena ve studii s jednorázovou dávkou 0,5 mg semaglutidu u pacientů s různými stupni poruchy funkce jater (lehkou, středně těžkou, těžkou poruchou) v porovnání s pacienty s normální funkcí jater. “

1. Otázka, která napadne každého: Kteří jsou to nemocní s těžkou poruchou jater?

Za pacienty s těžkou poruchou jater ve vztahu k léčbě semaglutidem můžeme považovat ty nemocné, kteří mají jaterní cirhózu pokročilého stadia, což se projevuje poruchou základních jaterních funkcí. U nemocných, kteří mají steatózu či steatofibrózu, nejsou funkce jater porušeny, devastace hepatocytů není klinicky významná. Pouze při velmi pokročilé steatóze (odpovídající svým charakterem foie gras) můžeme předpokládat nižší funkční rezervu a zejména vyšší náchylnost k jejich poškození jakýmkoliv toxinem.

2. Vyšší level, otázku pokládá typ zvaný vtíravec: Jak poznám, že nemocný má již těžkou poruchu jater?

Pacient s již stanovenou diagnózou cirhózy (histologické vyšetření bioptického vzorku je zlatým standardem, k tomu typický klinický obraz, pomocné zobrazovací metody mohou být indikací při podezření, ale samy o sobě velmi nedetekují specificky přestavbu jaterní tkáně, napomáhat může zejména sono a nově elastografie) je skórován pomocí Child-Pugh skóre (4–6). Za pacienta s těžkou poruchou funkce můžeme považovat takového, který má skóre 10 a více (=˃ stupeň C =˃ střední míra přežití: jeden rok 45 %, dva roky 38 %) (viz tabulka na konci textu).

stupeň A = 5–6 bodů =˃ střední míra přežití: jeden rok 95 %, dva roky 90 %

stupeň B = 7–9 bodů =˃ střední míra přežití: jeden rok 80 %, dva roky 70 %

stupeň C = ˃10 bodů =˃ střední míra přežití: jeden rok 45 %, dva roky 38 %

3. Třetí otázku pokládá neználek typ prudič: A pane profesore, můžete mi vysvětlit, jak mám prakticky postupovat?

1. Potvrdit, či vyloučit přítomnost přestavbového procesu jaterní tkáně = cirhóza.
2. Vyšetřit klinicky a laboratorně, získané parametry (albumin, bilirubin, INR/protrombinový čas/QUICK, ne/přítomnost ascitu a jeho reakci na terapii, ne/přítomnost příznaků encefalopatie), zanést do tabulky.
3. Vypočítat skóre (https://mediately.co/cz/tools/CHILD-PUGH).
4. Zamyslet se a rozhodnout ve vztahu k farmakokinetice semaglutidu, který je primárně katabolizován enzymem DPP-4 (peptidová část), dále také betaoxidací (postranní řetězec mastné kyseliny). Hepatocyty se tedy nepodílejí primárně na katabolismu. Semaglutid ale zvyšuje sekreci inzulínu a snižuje sekreci glukagonu, což u závažné poruchy funkce jater, jak vás jistě napadne, může vyvolat komplikace. Hepatocyty jsou totiž jediným donátorem glukózy (endogenní, exogenní přichází stravou). A to buď vlastní syntézou, nebo katabolismem jaterního glykogenu. Což znamená, že při insuficienci hepatocytů je pacient ohrožen hypoglykemií. Jak jistě víte, v terminální fázi fulminantní hepatitidy pacienti umírají v hypoglykemii. Data sice nejsou k dispozici, ale na základě patofyziologie jaterní buňky, která zajišťuje čtyři základní funkce (proteosyntetickou, chromexkreční, detoxikační a metabolickou), nejlépe může pro naši potřebu vystihnout závažnost postižení jaterních funkcí INR/protrombinový čas/QUICK. Pokud je normální (bez podávání antikoagulační terapie), je zřejmé, že komplexní proteosyntetická funkce je dostatečná. Dále pak bilirubin při prokázané nepřítomnosti biliární obstrukce (jistě nemusím připomínat, že potřebujete znát ALP a GMT a mít USG vyšetření). Albumin je determinován nejen syntézou (ta může být potlačena při překlopení proteosyntézy na produkci proteinů akutní fáze kupříkladu při bakteriální peritonitidě u ascitu), ale může být přesunut do třetího prostoru, nehledě na vztah k dostatečnému dennímu přísunu esenciálních aminokyselin. U pacientů s přítomnou jaterní encefalopatií by vás semaglutid, předpokládám, nenapadlo podávat, neboť si nedovedu představit validní indikaci. Ale třeba mi poradíte…

4. A konečně dotaz, jehož zdrojem je obecně superprudič typu blbeček: A co když má zvýšené jaterní testy?

Obvykle mezi základní „jaterní enzymy“, nazývané také transaminázy, řadíme AST a ALT, někdy také GMT. ALP a GMT se typicky zvyšují při obstrukci žlučových cest.

Transaminázy nepotvrzují, ale ani nevylučují závažnější poškození jaterních funkcí. Ponecháme-li stranou akutní poškození hepatocytu (virová hepatitida, intoxikace…), je třeba transaminázy hodnotit v kontextu dynamiky vývoje a celkového stavu pacienta. U nemocného se steatofibrózou (MASH) svědčí pro průběžné poškozování hepatocytů, ale s ohledem na vám jistě známý fakt, že játra mají za normální klidové situace 90% funkční rezervu, nevypovídají nic o funkci jater jako celku bez kontextu. Proti tomu si dovolím, pro vás jistě pouze jako opakování, připomenout, že, jak jistě budete souhlasit, pouze nezkušení lékaři si neuvědomí, že u nemocného se stabilní (alkoholovou) cirhózou s již minimální funkční rezervou (a tudíž s významným poškozením funkce) mohou být jaterní enzymy prakticky v normě. Což se odvíjí od skutečnosti, že je snížená absolutní masa hepatocytů, tudíž i při jejich poškození uvolní do oběhu méně AST a ALP.

Přeji plnohodnotné využití pojmů hepatopatie, resp. porucha funkce jater, které vám nabízí nejedno SPC, ku prospěchu a bezpečnosti vámi navrhované terapie.

Hudba rázná, pro rychlý trysk jasných myšlenek:

Coolio: Gangsta's Paradise

Odkazy a literatura

1. Patologický nález (Velký lékařský slovník)
2. Patologický (Linkos, slovníček)
3. Patie (Slovník cizích slov, Abc.cz)
4. Child, C. G., Turcotte, J. G. Surgery and portal hypertension. In: Child, C. G. (ed.) The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders, 1964. (p. 50–64)
5. Child, C. G., Turcotte, J. G. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg 1: 1–85, 1964.
6. Pugh, R. N., Murray-Lyon, I. M., Dawson, J. L. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 60, 8: 646–649, 1973.

Poznámky