Více než chytře. Postupným zpřesňováním výstupů z Diabetologického registru (data NRHZS) se objevují nové a nové informace. Pro tento fejetonek jsem si vytvořil grafické znázornění části komplexní tabulky, která odhaluje, jak máme v České republice skvělou diabetologii. Mé vývody z grafu jsou jistě zatím spekulace, ale s ohledem na poměrně přesný přehled o struktuře běžné populace v diabetologických ambulancích, kde je pečováno o běžné, známostmi nefiltrované a nepřebírané pacienty, si myslím, že mé závěry jsou velmi blízko realitě.
MET (metformin). Utěšeně roste počet léčených touto skvělou molekulou. V rozhodujících věkových dekádách má u nás MET každý, kdo by ho měl mít (80–90 % ze všech léčených). Po odpočítání diabetiků 1. typu je zřejmé, že jsme na hranici bezpečnosti.
SU (sulfonylurea). Také vás jímá děs? Pacienti nejvíce ohrožení fatálními komplikacemi hypoglykemie jsou nejvíce léčení SU. Neměli bychom s tím něco udělat?
PIO (pioglitazon). Na gráfku přiloženém níže je vidno, že byl vzkříšen. Dokonce byl zařazen v konsenzu ADA/EASD mezi intervence prevenující kardiovaskulární komplikace (skromně na konci, ale je tam: Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-1966). Protože nejvíce pacientů s klinicky významnou rezistencí je právě v dekádách, kdy je prevalence léčby PIO nejvyšší, můžeme zatleskat. Jen by to chtělo celkově zajistit touto léčbou asi 20–30 % indikovaných. To je totiž odhad klinicky významné prevalence inzulínové rezistence.
DPP4i (gliptiny) s dokonalým rozložením. Nejbezpečnější léčba ve vyšším věku, s kontinuálně stoupající prevalencí právě podle věku. Na rozdíl od SU hodnotím jako senzační výsledek. Málo se připomíná, že jejich efekt je z větší části zprostředkován vlivem na PPG, no a právě s věkem roste více PPG. Další důkaz skvělého přístupu naší diabetologie, postavenému logice vývoje patofyziologie poruch s věkem.
SGLT2i (glifloziny). Opět nemohu jinak, než napsat slova obdivu. Osmotická diuretika nejsou primární prevencí klinicky závažné manifestace srdečního selhání, ale sekundární (tedy u pacientů, u nichž se již vyskytují symptomy, a to ať již klinické nebo laboratorní). Proto jsem přesvědčen, že rozložení podle věku opět odpovídá logice vztahu manifestace HF vs. věk vs. naděje dožití vs. rizika nežádoucích účinků vztažená k diuretické terapii. Zkusme uvažovat o naději dožití pacientů, kteří mají sníženou EF pod 40 % (N Engl J Med 2019;381:1995-2008), a jejichž celková úmrtnost se blíží 10 % ročně, ve vztahu k efektu léčby a dopadům nežádoucích účinků ve vyšším věku.
GLP-1RA (agonisté receptoru pro GLP-1). Naše diabetologie je skutečně skvělá. Protože neindikuje tuto terapii u pacientů vyššího věku. Myslím, že jsou tu dva důvody. Prvním je, že skuteční tlouštíci, kteří by mohli profitovat z poklesu hmotnosti, se vyššího věku nedožívají, takže chybí vhodní pacienti. Druhým důvodem, si myslím neskromně, jsou mé aktivity a snaha přinést pochopení o problematice křehkého pacienta, i do diabetologie. Není totiž každý hubnoucí pacient tím, který z hubnutí má prospěch. U seniorů je to v řadě případů první krok na cestě přes syndrom křehkého seniora k dosažení syndromu terminální geriatrické deteriorace, který končívá letálně.
REPA (repaglinid). Sice pomálu, ale trend k vyššímu věku je zřetelný. Ideální náhrada SU – minimální riziko hypoglykemie a snížení zejména PPG. Ve vyšších věkových skupinách by měl plně nahrazovat SU.
Skvělé výsledky. CO nám chybí? Mé domněnky ověřit daty. Kupříkladu, můžeme zjistit, jaká je věkově specifická prevalence srdečního selhání a korelovat ji s optimem rozložení prevalence terapie SGLT2i. Nenechme si zaneřádit podvědomí představou, že u nekomplikovaného pacienta neléčeného inzulínem SGLT2i prodlouží život. Data nejsou a nikdy nebudou. Další podobné speciální analýzy mohou darovat ČDS podklady pro vylepšení doporučených postup na úroveň, který nám bude závidět celý diabetologický svět.
P. S. Chybí vám nějaké antidiabetikum? Máme ho, nebojte se. Akarbózu má okolo půl procenta pacientů, což činí věkově specifickou analýzu zbytečnou.
P. S. Pokud dostanu alespoň jeden mejlík (geriatrie@fnmotol.cz) se žádostí, připravím podobnou grafickou analýzu pro inzulíny. Ať víme, jak jsme na tom. Data jsou k dispozici.
Píseň Lucie Bílé není nejnovější, ale furt mi ji hrajou v rozhlase, když jsem na cestách. Dobře a nekomplikovaně se poslouchá. Tím, že je plna moudré pokory a vystřízlivění z mladistvého opojení životem se snad k našemu tématu hodí. Před rokem ji vidělo více lidiček, než je obyvatel naší kotliny a přidružených moravskoslezských oblastí.
Text fejetonu vznikl díky zpracování dat z registru, která analyzoval a poskytl kolektiv ÚZIS a také za podpory Diabetické asociace ČR z. s.
Autoři analýz: Milan Kvapil1, Klára Benešová2,3, Jiří Jarkovský 2,3, Ladislav Dušek 2,3
1Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
2Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha
3Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
