Tuhle se mi čirou náhodou dostal do ruky ,,pejpr“,1 jehož hlavním úkolem je zamezit zaempagliflozinování diabetologie (patrně). Svým způsobem je tato práce velmi cenná svou odvahou. Nahlíženo současným pseudonovinářským narativem ji totiž můžeme považovat za typického představitele protisystémové opozice, která se snaží zničit výdobytky liberálního diabetologického myšlení (*). A od tohoto pohledu je to jenom kousíček k nenávistnému a dehonestujícímu označení publikace za dezinformační paskvil, švábskéno slouhu, zaprodance pomýlenců…
Proč? No protože nás upozorňuje velmi důrazně na skutečnost, že předmětem péče diabetologů (praktiků, internistů a ostatních odborností) není binární jednotka zvaná pacient. Myslet si totiž, že léčba diabetu (zejména diabetu 2. typu) není řešení dichotomického stavu (**) není samozřejmostí. Protože, pokud přijmeme myšlenku kontinua situací, symptomů a rizik u jednoho pacienta, a navíc, pokud si uvědomíme prolínání množin těchto aspektů, které nutně definují nejvhodnější postup, překročíme Rubikon. Tu čáru, která odděluje pohodlí jednoduchého postupu (dáme jednu tabletku, protože nám to akademici doporučili v doporučených konsenzech) od složitého světa neustálých pochyb a nejistot vyplývajících ze snahy prospět pacientovi individualizovanými postupy k dosažení stanovených cílů ad personam.
Glifloziny snižují tělesnou hmotnost tím, že zvýší výdej/ztrátu energie (neuvěřitelné, z nejdůležitější podmínky nutné pro přežívání a uchování života se stane odpad). Rovnice pro příjem energie: výdej energie směřuje k novému rovnovážnému stavu. Pokud pacient snese terapii a lékař vydrží léčbu předepisovat, pak je finální pokles tělesné hmotnosti definovaný a setrvalý. Není setrvale progresivní. Důvodem je dosažení nového „steady state“ (***); kdy trvalý příjem energie (glifloziny nemají anorektický efekt) se vyrovnává s potřebou organismu poté, co se tato potřeba sníží po redukci hmotnosti (protože základní parametr definující denní potřebu energie je tělesná hmotnost). Pokles potřeby energie (ekvivalentní poklesu tělesné hmotnosti) je pak přibližně roven energii obsažené v denní ztrátě glukózy do moči. Tato skutečnost má dva aspekty. První: Glifloziny se blíží ideálu pro „pilulku na hubnutí“. Pacient prostě požije a zhubne (pacienti s IQ nad 120 obvykle brzy zjistí, že mohou na gliflozinech jíst více za snížení hmotnosti a glykemie). Druhý: Pokud se nezmění zdravotní stav, příjem energie a pohybové aktivity, zastaví se pokles na novém rovnovážném stavu. Reedukace o životosprávě je samozřejmě nutná, stejně jako celkem zbytečná. Kdo si nezměnil životosprávu do doby podání gliflozinu, patrně tak neučiní ani po podání. Chuť k životu a jídlu bude mít totiž stejnou.
Agonisté receptoru pro GLP-1, v tomto konkrétním případě semaglutid, snižují hmotnost zejména tak, že snižují chuť k jídlu (je neuvěřitelné, že toto zjištění je v korelaci s pocitem kvalitnějšího života, jak nám tvrdí některé práce; obvykle bývá nechutenství projevem zdraví nedobrého, tudíž ujímání). Proto může snižování hmotnosti pokračovat déle. I proto se v citované studii snížila hmotnost po semaglutidu v 52. týdnu významně více, než po empagliflozinu. Zastaví se opět až po dosažení ustáleného stavu. Při iniciaci terapie semaglutidem (agonisty receptoru pro GLP-1 obecně) hraje edukace proti gliflozinům klíčovou roli. Přirozeností člověka (...si myslím) je, že chce přežít, což mu zabezpečuje kromě jiného i dobrá chuť k jídlu. Část pacientů tak podvědomě, ve snaze přežít, překonává arteficiální nechutenství, staví se protivenství osudu a krmí se stejně, jako před léčbou. Je to obtížný úkol, ale lidé jsou neuvěřitelně odolní a zarputilí tvorové. Pokud tedy v rámci edukačně výchovného pohovoru pacientovi vše nevysvětlíme, tak se námi nabízenému blahu hubnutí ubrání. Ve studiích i dle mé klinické zkušenosti je to okolo 20 % osob.
Podle očekávání, po semaglutidu se zlepšila kompenzace více, než po empagliflozinu. Důvodem je jiný mechanismus antidiabetického účinku. Navíc, každý kilogram dolů znamená snížení o 1 mmol/mol glykovaného hemoglobinu.
Odhodlaní a bystří, kteří dočetli až sem, se jistě těší, že pošimrám jejich ego. Ano, samozřejmě. Také jako oni považuji za ideál propojení efektu gliflozinu a agonisty receptoru pro GLP-1. Několik pacientů, které takto léčím, jsou dokonale stabilní a žijí, byť jsou v terciární prevenci (****). Pro běžné používání této kombinace musíme počkat na dobu, až zbohatneme (v nedohlednu). Až budeme bohatí, nezbývá než jenom doufat, že pacienti naše dobré zámysly pochopí a léčbu nezamítnou.
Tento fejetonek by měl připomenout, že přístup ke snížení rizika komplikací u pacientů s diabetem by měl být vždy komplexní. Není totiž jedna cesta ideální pro všechny nemocné. Přestože je nyní na piedestalu skvělá skupina gliflozinů, nejsou samospasitelné. Jejich doménou (dle mého názoru) je zejména schopnost zpomalit progresi již existujícího chronického onemocnění ledvin (ale o smysluplnosti prevence CKD glifloziny není moc důkazů). Další pozitivní schopností odvozenou od osmoticko-diuretického efektu je snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání, v návaznosti na tento efekt pak ovlivní pozitivně mortalitu zejména v porovnání se standardní snahou zlepšit kompenzaci inzulínem. Riziko cévních mozkových příhod nesnižují (o tomto efektu si mohou nechat pouze zdát), a to na rozdíl od naprosto neuvěřitelného efektu semaglutidu2 a agonistů receptoru pro GLP-1 obecně.3
Buďme rádi, že se z jednoduché diabetologie stal velmi složitý obor, který nabízí možnost skutečné individualizace terapie. Nenechme si tuto možnost vzít prosazováním jediné, pravdivé a správné pravdy. Potřebujeme totiž úplně nový pohled na léčbu diabetu, nové nástroje pro rozhodování. Potřebujeme nové rozdělení antidiabetické terapie na postupy pro intervenci hyperglykemie, postupy pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO), pro prevenci a léčbu srdečního selhání, pro léčbu CKD, pro prevenci cévní mozkové příhody (CMP) a dalších komplikací… Měli bychom mít k dispozici ideální markery jednotlivých rizik, podle nich pak volit optimální terapii. Potřebujeme nové doporučené postupy, které „nemíchají jablka s hruškami“ (komplexní léčba pacientů se srdečním selháním (HF) není jenom implementace gliflozinu do terapeutického schématu, ale je skutečně komplexní; stále platí, že pacienti se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) umírají většinou na něco jiného, než na srdeční selhání). Prostě, pokud chceme důsledně využít potenciál nové terapie, je třeba změnit myšlení od základu.
Třeba se nám to povede, a jako vždy budeme s naším přístupem první na světě.
Smokie ještě žijí
https://www.youtube.com/watch?v=WoTLnaI1NEY
https://www.youtube.com/watch?v=Z6qnRS36EgE
a Rod Stewart taky… a zvesela zpívá v současnosti… jedeme za kanál…
https://www.youtube.com/watch?v=zISaCKsi9aA
…podle minulosti
https://www.youtube.com/watch?v=dxl2r6GuL2w
Bryan Adams pro zklidnění: (Everything I Do) I Do It For You
https://www.youtube.com/watch?v=Y0pdQU87dc8
(to je skladba pro ty, co takovýhle cajdáky poslouchají, já ne, všimněte si, jaké mám demokratické smýšlení)
Prosím, tohle neposlouchejte… https://www.youtube.com/watch?v=ZGqk178UIMY
A nakonec něco klasiky: Peter Nagy. Marcel z malého města. Prostě bezstarostná klasika.
https://www.youtube.com/watch?v=xuE9mlgjQDE
také Paľo Hammel
https://www.youtube.com/watch?v=wojcu-OaT90
a Lenka Filipová posmutněle nakonec
(*)
Vladimír Pikora: Demokracie je mrtva, ať žije liberální demokracie
Oto Budil: Liberální fašismus, svět jako z Orwella. https://www.parlamentnilisty.cz/arena/rozhovory/Liberalni-fasismus-svet-jako-z-Orwella-Vudci-kterym-se-nasi-vnuci-budou-smat-A-po-upadkove-demokracii-prichazi-vlada-barbaru-prorokuje-akademik-Budil-484844
Petr Drulák: Svět podle Orwella. Západní demokracii ohrožuje dogma jediné pravdy
Ivo Cerman: Neříkejme jim liberálové. Titulovat tak dnešní levičáky je pitomost. https://www.lidovky.cz/nazory/liberalove-levicaci-titul-nesvar-americka-anglictina-konzervativci.A220624_212831_ln_nazory_lros
(**)
Dichotomie (z řeckého dicha = na dvakrát a tome = řez) je obecně jakékoli rozdělení celku do dvou vzájemně se nepřekrývajících částí. Jiná definice: rozlišení dvou kvalitativně odlišných stavů jevu nebo vlastnosti. https://cs.wikipedia.org/wiki/Dichotomie
Statistika dichotomických veličin. Dichotomické veličiny = ano/ne, nebo hodnoty 0 a 1 =˃ průměr je pak vyjádřením poměrného zastoupení jednotlivých stavů 1 nebo 0.
https://iastat.vse.cz/typy_promennych.html
Dichotomní myšlení (psychologie) černobílé myšlení, extrémní myšlení typu ,,všechno, nebo nic”, nezájem o kompromis. https://www.infoz.cz/dichotomni-mysleni/
Pro podrobnější studium. Bc. Lenka LIŠKOVÁ. Diplomová práce. Dichotomie dobra a zla ve vybraných dílech fantastické literatury. https://theses.cz/id/1avtou/
(***)
Steady state – v teorii systémů je systém nebo proces v ustáleném stavu, pokud se proměnné, které definují chování systému nebo procesu, nemění v čase. V nepřetržitém čase to znamená, že pro tyto vlastnosti p systému je parciální derivace vzhledem k času nulová a zůstane tak. https://en.wikipedia.org/wiki/Steady_state
Moje poznámka s omluvou, že to jistě všichni víte: derivace je definována rychlostí změny v čase. Proto, když se nic nemění, tak je její hodnota nulová. Maně mě napadá, že derivace člověka by měla být většinově nenulová.
(****)
Terciární prevence – můj výmysl. Zkratka pro pacienty ve vyšším než velmi vysokém kardiovaskulárním riziku.
(5*)
Pro šťouraly Ano, graf změny glykovaného hemoglobinu v tomto případě hodnotí pouze ty účastníky, kteří dokončili a nedostali „rescue“ terapii.
1. Rodbard, H. W., Rosenstock, J., Canani, L. H. et al.; PIONEER 2 Investigators. Oral semaglutide versus empagliflozin in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin: The PIONEER 2 trial. Diabetes Care 42, 12: 2272–2281, 2019.
Z abstraktu: Four hundred (97.1%) patients in the oral semaglutide group and 387 (94.4%) in the empagliflozin group completed the trial. Oral semaglutide provided superior reductions in HbA1c versus empagliflozin at week 26 (treatment policy –1.3% vs. –0.9% [–14 vs. –9 mmol/mol], estimated treatment difference [ETD] –0.4% [95% CI –0.6, –0.3] [–5 mmol/mol (–6, –3)]; P < 0.0001). The treatment difference in HbA1c significantly favored oral semaglutide at week 26 for the trial product estimand (–1.4% vs. –0.9% [–15 vs. –9 mmol/mol], ETD–0.5% [95%CI –0.7, –0.4] [–6 mmol/mol (–7, –5)]; P < 0.0001) and at week 52 for both estimands (P < 0.0001). Superior weight loss was not confirmed at week 26 (treatment policy), but oral semaglutide was significantly better than empagliflozin at week 52 (trial product 24.7 vs. 23.8 kg; P = 0.0114). Gastrointestinal adverse events were more common with oral semaglutide.
2. Strain, W. D., Frenkel, O., James, M. A. et al. Effects of semaglutide on stroke subtypes in type 2 diabetes: Post hoc analysis of the randomized SUSTAIN 6 and PIONEER 6. Stroke 53, 9: 2749–2757, 2022.
Z abstraktu: A total of 106/6480 participants had a stroke (1.0 event/100 patient-years of observation [PYO]). Semaglutide reduced incidence of any stroke versus placebo (0.8 versus 1.1 events/100 PYO; hazard ratio, 0.68 [95% CI, 0.46–1.00]; P=0.048), driven by significant reductions in risk of small-vessel occlusion (0.3 versus 0.7 events/100 PYO; hazard ratio, 0.51 [95% CI, 0.29–0.89]; P=0.017). Hazard ratios for risk of any stroke with semaglutide versus placebo were 0.60 (95% CI, 0.37–0.99; 0.5 versus 0.9 events/100 PYO) and 0.89 (95% CI, 0.47–1.69; 2.7 versus 3.0 events/100 PYO) in those without and with prior stroke, respectively.
3. Yang, Y. S., Chen, H. H., Huang, C. N. et al. GLP-1RAs for ischemic stroke prevention in patients with type 2 diabetes without established atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 45, 5: 1184–1192, 2022.
Z abstraktu: The GLP-1RA and non-GLP-1RA user groups both included 6,534 patients. Approximately 53% of the patients were women, and the mean age was 49 ± 12 years. The overall risk of ischemic stroke hospitalization for GLP-1RA users was not significantly lower than that for GLP-1RA nonusers (adjusted hazard ratio [HR] 0.69 [95% CI 0.47–1.00]; P = 0.0506), but GLP-1RA users with a >251-day supply during the study period had a significantly lower risk of ischemic stroke hospitalization than GLP-1RA nonusers (adjusted HR 0.28 [95% CI 0.11–0.71]). Higher cumulative dose of GLP-1 RAs (>1,784 mg) was associated with significantly lower risk of ischemic stroke hospitalization.
Na závěr, kdyby někdo chtěl tvrdit, že CMP nejsou významnou komplikací diabetu:
CMP byla častější příčinou úmrtí než srdeční selhání v roce 2021, a bez vlivu covidu-19 čtvrtou nejčastější příčinou smrti. Proč tedy preskripce inkretinů zaostává za glifloziny? Je snad smrt z důvodu CMP méně závažná? Je snad postižení motoriky u přeživších méně kritické a invalidizující, než reverzibilní symptomatologie levostranné srdeční slabosti?
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
