Nevěříte? Ale věřte. Jestli ne zítra, tak pozítří. A neuposlechnutí bude trestáno těžkým žalářem pro nepoddajné, pro kající se pouze pokutou. Protože naši vůdci jednají a rozhodují pouze a jenom podle výsledků vědeckých výzkumů, které, jak všichni velmi dobře víme, jsou dočasně nezpochybnitelné.
Považte, nemohou se rozhodnout jinak než nařídit povinné nošení přileb pro řidiče osobních automobilů. Protože metaanalýza dopravních nehod1 přesvědčivě a statisticky významně prokázala, že řidiči vybaveni přilbou mají nižší pravděpodobnost smrtelného zranění hlavy při nehodě (HR 0,87 [0,79–0,95]; p = 0,0022) a dokonce nižší pravděpodobnost všeobecného úmrtí (HR 0,92 [0,86–0,99]; p = 0,025). Metaanalýza zahrnovala celkem 21 947 probandů, zařazených do několika klinických, randomizovaných, dvojitě nezaslepených (aktuálně není možné vyrobit virtuální neúčinnou helmu vyvolávající pocit ekvivalentní, plně funkční helmy), prospektivních studií, které se lišily typem dopravního prostředku (osobní automobil, motocykl, bagr, kolesové rypadlo, ponorka). V aktivní větvi byl řidič vybaven ochranným prostředkem, v „placebové větvi“ bylo ponecháno na jeho osobním štěstí, jak dopadne.
Kritici této metaanalýze vyčítají, že soubor hodnotící efekt helmy u motocyklistů byl významně menší2 než soubory v ostatních studiích (krom řidičů ponorek), ale statistická významnost byla natolik přesvědčivá, že zahnala drzé kritiky do kouta. Byli rádi, že tam mohli zůstat. Vždyť snížení rizika zranění hlavy motocyklistů o celých 87 % a snížení rizika úmrtí o celých 99 % je tak významné, že běžná stupnice pravděpodobnosti nestačí. Falešné upozornění na skutečnost, že u ostatních řidičů se HR pohybovalo okolo 1,00 (CI 0,99–1,01), považuji za nemístné zlehčování pozitivního dopadu celkového výsledku metaanalýzy, proto prozatím rozvážně ponechávám bez odezvy, aby si mohli oponenti vše pečlivě rozmyslet.
Tento příspěvek byl iniciován vznikem právě citované metaanalýzy, aby ukázal nezbytnost přileb nejen pro spásu všech řidičských mozků, ale i celých životů. Volám proto: přikažte zákonem, aby všichni řidiči museli nosit přilby. Je to pro jejich dobro.
Anebo?
Překvapila mě metaanalýza publikovaná v Lancetu.3 Musel jsem si několikrát protřít oči, abych se ujistil, že nespím, ale bdím. Základním nálezem je, že diuretika, takto glifloziny, snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Což se tak nějak tuší již od dob Paracelsových, který to zkoušel s rtutí. Na rozdíl od jeho dob ale víme, že etiologie HFpEF a HFrEF jsou zhusta dosti odlišné. Přímým důsledkem je pak skutečnost, že přestože ještě donedávna byla naděje dožití v obou skupinách pacientů stejně nedobrá, příčiny smrti se velmi lišily. A také je celkem očekávaným důsledkem omezený (eufemismus, pro jednotlivé studie statisticky nevýznamný) dopad léčby glifloziny na mortalitu u pacientů s čistou diastolickou dysfunkcí, tedy s diabetickou kardiomyopatií, spadajících dominantně do skupiny s HFpEF. Z logiky patofyziologie vyplývá, že pacient, který vyvinul diabetickou kardiomyopatii, má pokročilé diabetické komplikace povšechně, pročež, bohužel, je ohrožen celou řadou jiných příčin smrti než srdečním selháním. A diuretika, ani osmotická, většinou tyto příčiny neovlivní. To, co lze očekávat, je ovlivnění mortality na velkém souboru, neboť selhání srdce vyžadující hospitalizaci vždy zvyšuje riziko jakékoliv komplikace (příklady zřejmých nebezpečí, jejichž dopad může být fatální: bronchopneumonie, nekontrolovaný sekundář, nosokomiální infekce, hypoglykemie kvůli neadekvátní úpravě dávky inzulínu službou, proteinová malnutrice, deprese…).
Ale pokud chcete využít nejtvrdšího vědeckého důkazu EBM, sáhnete po metaanalýze. A hle, závěr je tu. SGLT2 inhibitors reduced the risk of cardiovascular death and hospitalisations for heart failure in a broad range of patients with heart failure, supporting their role as a foundational therapy for heart failure, irrespective of ejection fraction or care setting.
Nezpochybnitelný statistický aparát prokázal, že i v dostatečně velkém souboru HFpEF se projeví příznivý vliv osmotických diuretik. Osobně mi velmi vadí několik možných důsledků takovéto metaanalýzy.
Doba přeje zkratkovitým závěrům a opouští snahy pochopit patofyziologii. Proč bychom tedy nemohli požadovat, aby nosili přilby i řidiči osobních aut? Vždyť metaanalýza nám jasně prokazuje, že se sníží riziko úrazů hlavy i smrti. Kdo by se opovážil něco namítat?
Realistický závěr: Základním mechanismem účinku gliflozinů je patrně efekt osmoticko-diuretický (což nevylučuje další pozitivní dopady jejich terapie). Zdá se, na základě dosavadních publikovaných výsledků, že symptomatický přínos jde napříč různými etiologiemi a podskupinami srdečního selhání. Primární ovlivnění mortality bude však spíše záviset na ovlivnění patofyziologické příčiny klinického stavu, za nejdůležitější pak lze považovat předcházení vzniku ovlivněním rizikových faktorů HF. Je zřejmé, legitimní a očekávatelné, že výrobci se snaží o to, aby se prosadily glifloziny jako „univerzální“ lék u jakéhokoliv typu srdečního selhání. Prosazování pozice je pak snazší, pokud je možno argumentovat ovlivněním mortality, nejen hospitalizace pro srdeční selhání. Považuji však tyto tendence za nebezpečné z důvodů již popsaných. Mechanismus je stejný, jaký je používán pro prosazení tzv. Istanbulské úmluvy.
P. S. Protože nemám co na práci, tak si někdy čtu diskuse pod texty na Seznamu, jediném to zřídle objektivních a nezaujatých, nejlepšími profesionály připravovaných zpráv (současný český ekvivalent deníku Žen-min ž'-pao (人民日报). Vlastní zprávy pro uchování duševního zdraví nečtu. Diskusní příspěvky jsou však dokonalým odrazem vývoje doby. Kdysi přeplněny vulgarismy (což již vyčistili) a v poslední době prakticky každý odvážný názor, který nesouzní s étosem harmonie naší doby, je zakončen něčím takovým, jako já nyní dodávám: Rád bych zdůraznil, že nejsem proti gliflozinům. Jejich potenciální přínos jsem si uvědomil již na LF, když jsem se učil vzorec florizinu a pochopil potenciál, který v sobě ukrývají. Odjakživa si jich cením a obdivuji přínos, který vnesly do skomírající diabetologie, kardiologie, nefrologie a dalších oborů, které ještě zatím neprozřely a nepochopily. Nikdy, a to podtrhávám, nikdy jsem nebyl proti a vždy jsem byl jejich zastáncem (ve správných indikacích, které, jak soudím, se blíží panaceji). A jak doba žádá: „Nejsem nevoličem gliflozinů.“
1. Hethrewup, B. B. et al. Helmet and driver destiny: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. BnBj ∞: 244–284, 2024.
2. Dumbass, J. X. et al. Motorcycle helmet reduces head injuries, especially for people under 35 years of age. BnBj ∞: 488–584, 2023.
3. Vaduganathan, M., Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F, Shah SJ, Desai AS, McMurray JJV, Solomon SD. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 400, 10354: 757–767, 2022.
Hudba drsně rozjitřená: Grad Funk Railroad v různých podobách a obrazech – lokomoušn
Pozn.: Prohlédněte si, pokud vás téma zajímá, grafické znázornění dopadu aktivní terapie glifloziny na celkovou mortalitu v porovnání s placebem (upraveno podle citace 3). Je zřejmé, že pokud by se hodnotil efekt pouze u pacientů HFpEF, žádná sláva (viz dále). A to je ještě třeba necudně připomenout, že do studií EMPEROR Reduced i DELIVER byly zahrnuti nemocní s EF nad 40 % (což se trochu neprotíná s dg. srdeční selhání se zachovalou EF), přičemž do studie DELIVER bylo možné zařadit i nemocné, kteří před screeningem měli EF pod 40 %, ale zlepšili se. Tak jestli tohle není matení mysli prostého lékařského lidu, tak už nevím, co by jím mohlo být. Dopad na jednotlivé podskupiny podle EF jsem nedohledal, což ale neznamená, že není k dispozici.
…a takhle vypadají křivky (N Engl J Med 387, 12: 1089–1098, 2022.)
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
