Všichni vědí, že obezita je špatná. A je trestuhodná jenom proto, že se máme dobře. Když jsme se měli špatně a naprostá většina obyvatelstva umírala na úrazy nebo infekce, dobře živený člověk předával svému okolí několik významných informací. Mám se blahobytně, jsem úspěšný, jsem dítě štěstěny, jsem zárukou tvojí bezpečnosti, když se ke mně připojíš, jsem jistotou povití zdravého, nepodvyživeného potomka a jeho zabezpečení… Tyto zprávy četli, vnímali a chápali lidé z jeho okolí v různé intenzitě podle vlastní preference (například touha po úspěšném předání genů potomstvu, touha po objektu, který by se dal obrat o majetek, touha po ochraně…). Bohatství civilizace a zejména její výdobytky (medicína, hygiena, dostupné potraviny) vedly ke změně preferencí a podnítily touhu většiny členů bohaté společnosti prožít a užít si svůj život co nejdéle (subjektivní cena života v chudé společnosti není velká, lehce ji lze vyměnit za představu života v ráji). Ale vtom se objevila ta hrůzná, děsuplná hrozba obezity odvozená od zjištění, že tloušťka údajně život zkracuje.
Pro zkoumání tohoto závažného problému se ukázalo být vhodné ustanovit odbornou společnost sjednocující zastánce štíhlosti. Nikdo je však neposlouchal, protože „za obezitu si mohou pacienti sami“ a „obezita není nemoc, jejíž léčbu bychom měli platit ze zdravotního pojištění“. Marný boj o prosazení byl ekvivalentem házení hrachu na zeď, protože chyběl důkaz, že redukce hmotnosti tlouštíků je provázena prodloužením života / snížením rizika předčasné smrti.
Hodněkráte jsem nad tímto paradoxem přemýšlel (laicky, nestudoval jsem celou problematiku) a nabyl jsem dojmu, že se vše změní, až se dostaneme k farmakologické intervenci, která nějak pohodlně zhubne i ty, kteří se brání (coby ekvivalent bariatrické chirurgie). A dočkal jsem se. Po příchodu inkretinové injekční terapie, která snižuje hmotnost zprvu o průměrných 2–3 kg (liraglutid)1, jsme se dočkali plného efektu semaglutidu v jeho roli antiobezitika a poklesu hmotnosti o téměř 15 kg2.
Namístě je malá odbočka. Teze, že k prodloužení života je ideální snížení hmotnosti tlouštíka o 5–10 % má kořeny zejména v observačních a retrospektivních studiích. Výsledek významnějšího zhubnutí byl tak trochu kontraproduktivní. Víceméně zkracoval život. Myslím si ale, že v normální populaci je větší ztráta tělesné hmotnosti skutečně příznakem závažné nemoci, neboť pouze výjimeční jedinci dovedou takto redukovat a tuto redukci udržet. Je jich poskrovnu. Tudíž statistiky nám zaplevelily i skutečně vážně nemocné osoby. Současně lze aproximovat z dat, která jsou známá, a to že „fyziologická“ redukce hmotnosti může mít vliv na délku naděje dožití. Coby ne, vždyť kupříkladu snížení váhy o 1 kg znamená snížení krevního tlaku o 1 mmHg a snížení glykohemoglobinu o 1 mmol/mol. Takže bych nezatracoval hypotézu, že významné zdravé hubnutí prospívá. Tedy popravdě, asi větší neplechu v těle nadělá ten proces ukládání energie do tukových zásob jako důsledek setrvalého postprandiálního stavu než stabilní nadváha či obezita u fyzicky se zatěžujícího člověka.
Semaglutid je jenom začátkem našeho plného využití rozmarného plýtvání přírody pestrou škálou hormonů, které souvisejí s chutí k jídlu. Jsme teprve na začátku. Twinkretiny mají vysokou potenci. Prvním použitelným je tirzepatid s průměrným snížením tělesné hmotnosti skoro o 13 kg (proti placebu o 10 kg)3. Ke slovu se hlásí i retatrutid (tripl-hormon-receptor agonista; ne, nepřeklepl jsem se, je to fakt triplkretin), po němž ti šťastní zhubli v absolutním vyjádření téměř o 25 kg (což atakovalo pokles o 20 % tělesné hmotnosti)4.
Soudím, že nad obezitologií svítá. Ponechme velkoryse stranou drobnosti (po vysazení léčby inkretiny se obvykle hmotnost vrací a ustálí se na původní, zřejmě pro doby minulé optimalizované hodnotě, a proto kupujme akcie výrobců nových antiobezitik, neboť věčný odbyt jejich produktů je zaručen, a opájejme se nadějí. Protože takovéto progresivistické úbytky hmotnosti nemohou nebýt provázeny snížením všech možných a představitelných komplikací obezity, natož pak prodloužením života.
Lze si zaspekulovat, k jakým pozitivním dopadům by mohla vést redukce hmotnosti u dobře vybrané skupiny pacientů o 25 kg (ze stovky na úžasných 75 kg, horní mez výšky 174 cm). Jako ideální probandy vidím diabetiky 2. typu s průběhem delším než 12 let, věku ideálně okolo 60 let, ve vysokém riziku – letitá hypertenze, ideálně s přítomnou hypertrofií levé komory srdeční, CKD s normální eGFR, ale albuminurií ve stadiu A2 a lehce vyšším NT-proBNP. Mohlo by dojít ke snížení rizika klinicky významné manifestace srdečního selhání, obzvláště kdyby byl v placebové větvi ke zlepšení kompenzace použit inzulín. Patrně by mohlo být prokázáno i snížení rizika úmrtí z jakékoliv příčiny (cca 35 % pacientů umírá na infekční komplikace, respirační infekce si smlsnou na obézních pacientech).
Je tedy nejvyšší čas naskočit na vlnu. Už se podařilo prosadit obezitu jako nemoc. Overtonovo okno je otevřené – bránit hrazení farmakologické léčby tak závažné nemoci, jako je obezita, kdo by si to dovolil, že? Nad oborem utrápeným nemožností účinně a přínosně intervenovat oblast svého zájmu tedy svítá. Přejme to obezitologům, zaslouží si to. Bude to jízda, než se dostane obor k zenitu.
Co na to diabetologie? Ta zmizí, neboť díky redukci hmotnosti před manifestací diabetu zbudou pouze okrajové minority pacientů. Na ty postačí v České republice centra. Jenom jasnozřiví však vědí, že budoucnost patří geriatrii (a také gerontodiabetologii), neboť kdo jiný se bude starat o dlouhožijící hubené, podvyživené, a tudíž velmi křehké stařečky a stařenky se stařeckým diabetem než naši geriatři a gerontodiabetologové?
A hudba? Jak jinak, než Ewa Farna
https://www.youtube.com/watch?v=Ozuv4qyraRc
a originál: Meghan Trainor – All About That Bass
1. Marso S. P., Daniels G. H., Brown-Frandsen K. et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 375, 4: 311–322, 2016.
2. Wilding J. P. H., Batterham R. L., Calanna S. et al.; STEP 1 Study Group. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 384, 11: 989–1002, 2021.
3. Jastreboff A. M., Aronne L. J., Ahmad N. N. et al.; SURMOUNT-1 Investigators. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 387, 3: 205–216, 2022.
4. Jastreboff A. M., Kaplan L. M., Frías J. P. et al.; Retatrutide Phase 2 Obesity Trial Investigators. Triple-hormone-receptor agonist retatrutide for obesity – A Phase 2 trial. N Engl J Med 389 6: 514–526, 2023.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
