Výživa a autoimunitní onemocnění

Úvod

Autoimunitou se rozumí imunitní odpověď na vlastní antigeny, což vede k poškození organismu. Autoimunitní onemocnění představují širokou škálu nemocí, postihující různé části lidského těla a lišící se příznaky. Výskyt autoimunitních onemocnění stoupá, což je přičítáno současnému životnímu stylu a změnám životního prostředí. Konkrétní příčiny autoimunitních onemocnění zůstávají často neznámé, ale obecně se při jejich vzniku uplatňuje genetická predispozice, narušený imunitní systém, stres, některé nutriční faktory (zvažuje se zejména vliv lepku, nedostatek vitaminu D) a vlivy prostředí. Spouštěčem prvních příznaků bývá virová infekce, úraz, UV záření, některé léky, silná stresová událost.

Autoimunitní choroby se dělí na:

• orgánově specifické (např. Hashimotova thyreoiditida, tyreotoxikóza, diabetes mellitus 1. typu),
• tkáňově specifické (např. roztroušená skleróza, Goodpastureův syndrom – poškození bazální membrány plicních alveolů a glomerulů),
• orgánově a tkáňově nespecifické (dochází k poškození řady tkání lidského organismu),
  • Příkladem orgánově nespecifických autoimunitních chorob jsou zánětlivé revmatické choroby (revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, systémová sklerodermie), systémový lupus erythematodes.

V léčbě je vedle farmakoterapie důležitá úprava životního stylu, změna stávajících stravovacích zvyklostí (např. v případě celiakie je vyloučení potravin obsahujících lepek stěžejní), vyvarování se nadměrnému stresu, celkový důraz na životosprávu, aby se zabránilo relapsu onemocnění nebo prohlubování potíží.

Crohnova choroba (regionální enteritida)

Crohnova choroba je neznámé etiologie, ale nemoc vykazuje silnou genetickou predispozici. Podařilo se identifikovat řadu genů, které zvyšují vnímavost jedince k onemocnění, nejznámější je polymorfismus CARD15/NOD2. Na základě genetické predispozice se chybně nasměrují imunitní reakce, na jejichž podkladě vznikají patologické zánětlivé procesy namířené proti mikrobům fyziologické střevní mikroflóry. Dochází ke zvýšenému uvolňování látek, které poškozují tkáně, takže se ve výsledku rozvíjí chronický zánětlivý proces a klinický obraz nemoci. Chybné reakce imunitního systému jsou podpořeny i přítomnou poruchou slizniční bariéry se zvýšenou permeabilitou střev, což s sebou nese i částečnou ztrátu schopnosti bránit průniku škodlivin. Nemoc může postihnout kterýkoli úsek trávicího ústrojí, většinou se však projevuje přednostně v ileu a v tlustém střevě.

Crohnova choroba byla až do 50. let 20. století poměrně vzácná, což dalo vznik teoriím, že v pozadí jejího vzniku stojí změna charakteru stravy, ke které došlo v poválečných letech. Diskutuje se zejména vliv nadměrného příjmu jednoduchých cukrů, výrobků z bílé mouky a celkově nízký příjem potravin bohatých na vlákninu. Jako protiargument je fakt, že v zemích s nejvyšší spotřebou cukru, tj. v Saudské Arábii a Maroku, je výskyt Crohnovy choroby mimořádně nízký. Dalším „podezřelým“ nutričním faktorem je vyšší spotřeba ztužených tuků, které bývají i zdrojem trans nenasycených mastných kyselin. Trans mastné kyseliny kromě nepříznivého vlivu na lipidové spektrum a diabetes zvyšují i riziko autoimunitních onemocnění. Z pokusů na zvířatech se uvažuje i o možném negativním vlivu karagenu, který se užívá jako stabilizátor a želírovací prostředek. V pokusech na zvířatech se dá touto látkou vyvolat poškození střevní stěny, morfologicky podobné změnám při chronickém střevním zánětu.

Protože není přesně stanoven žádný z nutričních faktorů, které by bylo nutné ze stravy v rámci léčby vyloučit, je doporučována energeticky i živinově dostatečná strava. Výživa obecně má v léčbě velký vliv, už z toho důvodu, že pacienti s Crohnovou chorobou trpívají řadou nutričních deficitů, což samozřejmě negativně ovlivňuje jak průběh nemoci, tak psychický stav nemocného.

Ve stravě není vyloženě nutné vyloučit některou ze skupin potravin, zejména pokud nevyvolávají potíže. Přesto u pacientů s chronickými střevními záněty častěji pozorujeme nesnášenlivost některých potravin, především pšenice, mléka a mléčných výrobků, droždí, kukuřice, rajčat, banánů a vajec.

Mezi obecná nutriční opatření při Crohnově chorobě patří:

• zajištění dostatečného příjmu plnohodnotných bílkovin,
• suplementace vitaminem D, zejména v zimních měsících,
• dostatečný příjem kyseliny γ-linolenové (obsažená v pupalkovém oleji), nižší nabídka kyseliny linolové (kyselina linolová patří do skupiny n-6 mastných kyselin),
  • Toto opatření vede ke snížené syntéze kyseliny arachidonové, která je výchozí látkou pro tvorbu mediátorů zánětu, zejména leukotrienu B4.
• dostatečný příjem kyseliny eikosapentaenové (zdrojem jsou především ryby),
  • Výsledkem je zvýšená tvorba prostaglandinu I3, který působí protizánětlivě.
• Určitý terapeutický efekt ukazuje strava chudá na jednoduché sacharidy a bohatá na vlákninu.
• V případě relapsu onemocnění se s výhodou využívá umělá výživa.

Celiakie (endemická sprue, glutenem indukovaná enteropatie)

Celiakie je typickým autoimunitním onemocněním, které postihuje tenké střevo, přičemž onemocnění je vyvoláno obilnou bílkovinou z pšenice (gliadin), žita (sekalin) nebo ječmene (hordein). Gliadin, sekalin a hordein jsou peptidy, které vznikají při trávení obilné bílkoviny. Souhrnně se označují jako prolaminy a společně s glutelinem vytvářejí lepek (gluten). Vznikající protilátky ničí střevní epitel s následnou atrofií klků, což je spojeno s porušeným vstřebáváním živin i mikronutrientů. Klinické příznaky i míra malabsorpce závisí na rozsahu poškození střevní sliznice. Jako následek malabsorpce se objevuje řada karenčních známek, především anemie z nedostatku železa, kyseliny listové a vitaminu B₁₂, tetanické obtíže jako následek nedostatku vápníku, častými projevy jsou suchá kůže, ragády koutků nebo kožní pigmentace. Léčba výživou je v případě tohoto onemocnění stěžejní, protože spočívá ve vyřazení potravin obsahujících výše zmíněné obilné peptidy. Dovolená je konzumace kukuřice, prosa, pohanky, rýže, guinoy a amarantu.

Důsledné dodržování bezlepkové diety je důležité i z hlediska vyššího rizika vzniku maligních tumorů. Podle současných odhadů je u pacientů s celiakií riziko malignit zvýšeno asi o 30 %.

Revmatická kloubní onemocnění

Revmatická onemocnění kloubů představují další skupinu autoimunitních onemocnění. Imunologické mechanismy spouštějící revmatická onemocnění nejsou přesně známé, ale na rozdíl od jiných autoimunit se předpokládá významný vliv výživy. Konkrétně se hovoří o vysokém příjmu tuků, resp. vysokém příjmu kyseliny arachidonové, která je výchozím substrátem pro tvorbu mediátorů zánětu. Od počátků 20. století se datují pokusy zmírnit průběh onemocnění hladovkami, popř. přísnými vegetariánskými dietami. Data nejsou zcela konzistentní, ale ukazuje se, že při hladovění a při vegetariánské dietě dochází k významnému poklesu hladiny kyseliny arachidonové v krevních lipidech, což má ve výsledku za následek sníženou syntézu eikosanoidů, které podporují zánětlivé pochody. Kyselina arachidonová se vyskytuje výhradně v potravinách živočišného původu (viz tab. 2), průměrný příjem při běžné stravě ve vyspělých zemích činí 200–400 mg/den, což je výrazně více v porovnání s vegetariánským způsobem stravování (průměrně 50 mg/den).

V léčbě je potřeba se zaměřit na změnu poměru mezi n-6 a n-3 mastnými kyselinami, což v praxi znamená navýšení příjmu kyseliny eikosapentaenové a dokosahexaenové z ryb, popř. navýšení příjmu kyseliny α-linolenové z rostlinných olejů (lněný, řepkový, sójový). Dalším důležitým krokem je zajištění dostatečného příjmu antioxidačně působících látek, především vitaminu A, E, C, selenu a zinku. Jedním z důvodů, který hovoří pro dostatečný příjem antioxidantů, je fakt, že např. lipidové peroxidy, vznikající působením volných kyslíkových radikálů, aktivují fosfolipázu A2, která následně uvolňuje kyselinu arachidonovou z lipidových membrán.

Roztroušená skleróza

Roztroušená skleróza je definována jako degenerativní onemocnění centrálního nervového systému. Za chronické zánětlivé změny centrálního nervového systému jsou zodpovědné autoimunitní reakce, spouštěné dosud neznámými faktory životního prostředí. Nemoc může vzniknout v kterémkoli věku, první příznaky (zpravidla parestezie, přechodné poruchy vidění, pocity slabosti) se většinou objeví v časné dospělosti.

Výživa sehrává v případě tohoto onemocnění velkou úlohu. Nezbytnou součástí léčby je suplementace vitaminem D, který je vysoce účinným imunomodulátorem. Pro vyšší příjem vitaminu D hovoří i fakt, že výskyt roztroušené sklerózy stoupá se vzrůstající vzdáleností od rovníku, jelikož se snižuje expozice slunci a tedy i syntéza vitaminu D. Vedle vitaminu D je pozornost obracena k tukům, zejména ve smyslu snížení příjmu živočišných tuků a navýšení příjmu vícenenasycených mastných kyselin řady n-6 a n-3. V souvislosti s tuky je zajímavostí tzv. Eversova dieta, při které je příjem tuků navýšen až na 200 g, převažují vícenenasycené mastné kyseliny. Součástí diety je i důraz na přednostní konzumaci syrové stravy, nutné je vyloučení soli, koření a cukru. Dieta se jeví jako zastaralá, ačkoli důraz na příjem vhodných tuků, konzumace ovoce, zeleniny, celozrnných výrobků a šetrnou tepelnou úpravu má význam i dnes. Doporučována je suplementace hořčíkem, vitaminem B₆, B₁₂, zinkem, selenem a vitaminem E.

Sjögrenův syndrom

Sjögrenův syndrom je zánětlivé progresivní autoimunitní onemocnění postihující především žlázy s vnější sekrecí (exokrinní). Postiženy jsou nejčastěji slzné a slinné žlázy, ale podle závažnosti onemocnění klesá funkce i dalších exokrinních žláz (potní a poševní žlázy, pankreas, hlenové žlázy střev a bronchů). Charakteristickým rysem nemoci je přítomnost autoprotilátek anti-Ro (anti-SS-A) a anti-La (anti-SS-B) nebo revmatoidních faktorů. Onemocnění se vyskytuje v primární a sekundární formě. Sekundární Sjögrenův syndrom je spojen s jiným autoimunním onemocněním, například s revmatoidní artritidou nebo lupusem. Výskyt v populaci je poměrně vysoký, předpokládaná prevalence činí 0,5–5 %.

Příznaky nemoci bývají velmi obtěžující, např. porucha sekrece slin je natolik výrazná, že pacienti při pouhé představě konzumace suchého slaného jídla bez příjmu tekutin projevují naprostné znechucení. Častou stížností je přilnavost k patru, pocity změněné chuti, či porucha spánku související s nykturií po hojném přijmu tekutin. Nedostatek slin má za následek vyšší kazivost chrupu, častější výskyt sooru v ústech. Postižení žláz gastrointestinálního traktu se projevuje poruchami polykání, poruchami motility jícnu, atrofickou gastritidou. Snížená sekrece žláz střevní sliznice a zevní sekrece pankreatu, spolu se problémy spojenými se sníženou tvorbou slin, vede k projevům malabsorpčního syndromu a významnému poklesu tělesné hmotnosti. Další příznaky provázející onemocnění shrnuje tabulka 3.

V terapii je důležité se zaměřit na prevenci zubního kazu, což znamená pravidelné používání fluoridovým zubních past, časté čištění zubů a vyplachování úst vodou, používání žvýkaček s náhradním sladidlem. S ohledem na sníženou tvorbu slin a obtížné polykání je vhodná měkká, strava kašovité konzistence. Jídlo by mělo být krájeno na menší kousky, nevhodné jsou kořeněné a pálivé pokrmy, stejně jako příliš studené nebo horké jídlo a nápoje.

Strava se jinak skladbou neliší od stravy běžné populace, důraz je kladen na dostatečný příjem energie, bílkovin, vitaminů a minerálních látek. V případě bolestí v ústech nebo v zažívacím traktu je doporučováno omezení vlákniny a vyvarování se citrusů.

Systémový lupus erythematosus

Klinický obraz lupusu je velmi pestrý, protože se jedná o velmi různorodé onemocnění, které lze dělit do řady klinicky a laboratorně odlišných podtypů. V nutriční terapii je doporučován důraz na dostatečný příjem energie a bílkovin, zejména v období horeček. V případě poškození ledvin, které se objevuje prakticky u všech pacientů, je důležité uzpůsobit stupni poškození ledvin příjem sodíku, fosforu, draslíku, v těžších případech tekutin a bílkovin. S výhodou se využívá suplementace multivitaminovými přípravky a vyšší dávky vitaminu C, především v akutním stadiu nemoci. Z dalších nutričních faktorů se jedná o příjem n-3 a mononenasycených mastných kyselin z ryb, ořechů, semen, olivového a řepkového oleje. Vzhledem k často přítomné anemii je třeba zajistit dostatečný příjem vitaminu B₁₂, železa a kyseliny listové.

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy je jedním z nejčastějších. Dochází buď k rozvoji hypotyreózy nebo hypertyreózy, v obou případech je možný rozvoj strumy. V léčbě je základem úprava porušené funkce štítné žlázy, u hypotyreózy jsou podávány hormony štítné žlázy, obvykle tyroxin, u tyreotoxikózy tyreostatika.

U pacientů s hypertyreózou je nutné zajistit dostatečný energetický příjem, příjem bílkovin v rozmezí 1–1,7 g/kg tělesné hmotnosti/den, včetně vyššího příjmu sacharidů. Doporučováno je časté zařazování mléčných výrobků pro obsah vápníku, fosforu a vitaminu D. S výhodou se využívá suplementace multivitaminovými přípravky (zejména B komplex, vitamin A a C, zde ale pozor na obsah jódu). Není dobré dlouhodobě převyšovat denní doporučený příjem jódu (150 μg/den). Ze stravy je doporučeno vyřadit kávu, která může způsobovat tachykardii a zvyšovat nervozitu a dále se vyhýbat přírodním strumigenům (květák, brokolice, kapusta, brukev, vodnice, sója).

Pacienti s hypotyreózou naopak musí sledovat energetický příjem tak, aby se zbytečně nezvyšovala jejich hmotnost. Vzhledem k poměrně časté anemii je vhodné myslet na dostatečný příjem vitaminu B₁₂, železa a kyseliny listové.