Aktuality

Katarína Halčiaková

Diabetologie, EUC Klinika Praha a.s.

Úvod

Rybelsus je první perorální GLP-1 analog určený k léčbě diabetes mellitus 2. typu.

V klinickém programu PIONEER byla testována účinnost a bezpečnost perorálního semaglutidu vůči placebu a komparátorům (SGLT2 inhibitor empagliflozin, DPP-4 inhibitor sitagliptin, GLP-1 analog liraglutid).

Perorální semaglutid byl účinnější ve snížení hladiny glykovaného hemoglobinu vůči komparátorům (-0,6 až -1,4 % versus -0,2 až -0,9 %), i ve snížení hmotnosti (-1,5 až -4,3 kg versus -0,2 až -0,9 kg).

V klinickém hodnocení PIONEER 6 byla hodnocena kardiovaskulární bezpečnost perorálního semaglutidu. Perorální semaglutid prokázal noninferioritu vůči placebu ve snížení hlavních kardiovaskulárních cílů (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda), a to o 21 %.

V rámci svojí ambulantní praxe jsem vytvořila skupinu 20 pacientů, kteří užívají Rybelsus v dávce 14 mg. Průměrný věk pacientů byl 53,5 roku, skupina zahrnula 12 mužů a 8 žen, průměrná doba trvání diabetu byla 9,45 let.

Vstupní glykovaný hemoglobin (v době zahájení terapie perorálním semaglutidem) byl 68,5 mmol/mol. Po šesti měsících došlo ke zlepšení hodnoty HbA_1c o 11,5 mmol/mol na HbA_1c 57 mmol/mol (obr. 1).

Vstupní průměrná hmotnost pacientů byla 109,6 kg. Po šesti měsících došlo k průměrnému poklesu hmotnosti o 3,1 kg na 106,5 kg (obr. 2).

Z výše uvedené skupiny jsem vybrala kazuistiky čtyř pacientů, u kterých jsem zahájila terapii perorálním semaglutidem (Rybelsus).

Kazuistika první: Rybelsus po metforminu

32letý diabetik 2. typu, kterému byl diabetes mellitus 2. typu diagnostikován v listopadu 2021 praktickým lékařem. Pacient je obézní (hmotnost 187 kg, BMI 51,26 kg/m²), je léčen pro arteriální hypertenzi a je v péči spánkové poradny pro syndrom spánkové apnoe.

V listopadu 2021 přišel pacient k praktickému lékaři s progredující únavou a polyurií. Laboratorně byla stanovena glykemie nalačno 18 mmol/l a HbA_1c 86 mmol/mol. Praktický lékař zahájil terapii metforminem v dávce 2 000 mg denně.

Po třech měsících byl pacient pro neuspokojivou kompenzaci odeslán do diabetologické ambulance.

Vstupní glykovaný hemoglobin byl 80 mmol/mol, glykemie nalačno 12 mmol/l. Renální parametry byly stabilní, lipidogram uspokojivý na terapii statinem.

S ohledem na neuspokojivou kompenzaci diabetu, obezitu a další kardiovaskulární rizikové faktory jsem u pacienta zvolila jako druhou volbu k terapii metforminem perorální semaglutid (Rybelsus). První měsíc pacient užíval Rybelsus 3 mg, tato dávka byla následně navýšena na 7 mg, a poté na 14 mg. Pacient byl poučen o užívání přípravku Rybelsus 30 minut před jídlem a jinou medikací.

Po třech měsících od zahájení terapie perorálním semaglutidem došlo ke zlepšení kompenzace, glykovaný hemoglobin byl 66 mmol/mol. Pacient zredukoval hmotnost o 6 kg na 180 kg.

Po šesti měsících od zahájení terapie došlo k dalšímu zlepšení dlouhodobé kompenzace, glykovaný hemoglobin klesl na 39 mmol/mol. Došlo k další redukci hmotnosti o 10 kg na 170 kg.

Při poslední kontrole v listopadu 2022 měl pacient glykovaný hemoglobin 34 mmol/mol a hmotnost 165 kg (obr. 3, 4).

Kazuistika druhá: Rybelsus po DPP-4 inhibitoru

54letá pacientka je léčena pro diabetes mellitus 2. typu od roku 2015. Dále je v osobní anamnéze přítomna arteriální hypertenze, dyslipidemie a asthma bronchiale.

V roce 2015 byla u pacientky zahájena terapie metforminem v celkové dávce 2 000 mg/den. Tato terapie byla po dvou letech v roce 2017 posílena o DPP-4 inhibitor sitagliptin. Až do března 2022 měla pacientka kompenzaci uspokojivou, glykovaný hemoglobin se pohyboval v rozmezí 45–51 mmol/mol.

V březnu 2022 došlo ke zhoršení kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin byl 67 mmol/mol. Navíc byla u pacientky nově diagnostikována senzitivní polyneuropatie dolních končetin.

U této pacientky jsem se rozhodla ukončit léčbu sitagliptinem a nahradila jsem ho perorálním semaglutidem s postupnou titrací na 14 mg jednou denně ke stávající terapii metforminem (2 000 mg/den).

Po třech měsících od zahájení terapie došlo ke zlepšení kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin klesl o 21 mmol/mol na 46 mmol/mol.

Po šesti měsících od zahájení terapie došlo k dalšímu zlepšení kompenzace, glykovaný hemoglobin byl 40 mmol/mol (obr. 5).

Hmotnost pacientky se po šesti měsících snížila o 1,5 kg (z 71,5 kg na 70 kg) (obr. 6). Současně došlo k mírnému zlepšení parestezií dolních končetin.

Kazuistika třetí: Rybelsus a bazální inzulín

57letý diabetik 2. typu, kterému byla cukrovka diagnostikována v roce 2014. Pacient je obézní, je léčen pro arteriální hypertenzi a dyslipidemii.

Do roku 2019 byl pacient uspokojivě kompenzován na terapii metforminem 2 000 mg/den a SGLT2 inhibitorem empagliflozinem 10 mg/den. Glykovaný hemoglobin se pohyboval do 58 mmol/mol.

V prosinci 2019 byl pro zhoršení kompenzace ke stávající terapii metforminem a SGLT2 inhibitorem přidán bazální inzulín glargin U 300/ml. Dávka bazálního inzulínu byla natitrována na 55 jednotek. Do roku 2022 byla dlouhodobá kompenzace na této terapii stabilní, glykovaný hemoglobin byl 50–56 mmol/mol.

V únoru 2022 došlo ke zhoršení dlouhodobé kompenzace. Glykovaný hemoglobin byl 76 mmol/mol, glykemie nalačno 11,2 mmol/l. Pacient natitroval dávku bazálního inzulínu na 65 jednotek.

S ohledem na vyšší glykemie nalačno, ale i glykemie postprandiální jsem zvažovala intenzifikaci terapie. Protože je pacient řidičem MHD, rozhodla jsem se nahradit SGLT2 inhibitor perorálním semaglutidem.

Po třech měsících od zahájení terapie došlo ke zlepšení kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin byl 69 mmol/mol. Preprandiální glykemie byly do 9,5 mmol/l, postprandiální do 13 mmol/l.

Po šesti měsících došlo k dalšímu zlepšení kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin byl 57 mmol/mol, pacient mírně zredukoval dávku bazálního inzulínu na 58 jednotek (obr. 7).

Hmotnost pacienta mírně klesla o 3 kg (původně 111 kg, při poslední kontrole 108 kg) (obr. 8). S léčbou je pacient spokojen.

Kazuistika čtvrtá: Rybelsus a SGLT2 inhibitor

57letý diabetik 2. typu od roku 2012, který je dále léčen pro arteriální hypertenzi, dyslipidemii a je obézní.

Do listopadu 2021 byl pacient uspokojivě léčen na kombinované terapii metformin 2 000 mg denně a SGLT2 inhibitor empagliflozin 10 mg denně. Glykovaný hemoglobin se do této doby pohyboval v rozmezí 52–56 mmol/mol.

V listopadu 2021 došlo ke zhoršení kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin byl 66 mmol/mol, hmotnost pacienta 108 kg.

Léčbu diabetu bylo nutno intenzifikovat. S pacientem jsme se rozhodli pro perorální semaglutid na zvýšenou úhradu a SGLT2 inhibitor jsme ponechali na úhradu pacientem.

Po třech měsících od zahájení terapie došlo ke zlepšení dlouhodobé kompenzace, glykovaný hemoglobin klesl o 7 mmol/mol na 59 mmol/mol. Došlo k redukci hmotnosti o 2 kg na 106 kg.

Po šesti měsících došlo k dalšímu zlepšení kompenzace, glykovaný hemoglobin byl 53 mmol/mol, hmotnost pacienta klesla na 105 kg.

Při poslední kontrole v listopadu 2022 byl glykovaný hemoglobin 50 mmol/mol. Došlo k další redukci hmotnosti na 103 kg.

Závěr

Perorální semaglutid v klinickém použití u pacientů z výše uvedené skupiny prokázal účinnost na snížení glykovaného hemoglobinu a pokles hmotnosti. Jeho použití v klinické praxi je vhodné v počáteční fázi diabetu ihned po metforminu, ale i v pozdějších fázích jako alternativa DPP-4 inhibitorů či v kombinaci s bazálním inzulínem.

Literatura

1. Rasmussen, M. F. The development of oral semaglutide, an oral GLP-1 analog, for the treatment of type 2 diabetes. Diabetol Int 11, 2: 76–86, 2020.

2. Zinman, B., Aroda, V. R., Buse, J. B. et al.; PIONEER 8 Investigators. Efficacy, safety, and tolerability of oral semaglutide versus placebo added to insulin with or without metformin in patients with type 2 diabetes: The PIONEER 8 trial. Diabetes Care 42, 12: 2262–2271, 2019.

3. Buse, J. B., Bode, B. W., Mertens, A. et al.; PIONEER 7 investigators. Long-term efficacy and safety of oral semaglutide and the effect of switching from sitagliptin to oral semaglutide in patients with type 2 diabetes: a 52-week, randomized, open-label extension of the PIONEER 7 trial. BMJ Open Diabetes Res Care 8, 2: e001649, 2020.

4. Rodbard, H. W., Rosenstock, J., Canani, L. H. et al.; PIONEER 2 Investigators. Oral semaglutide versus empagliflozin in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin: the PIONEER 2 trial. Diabetes Care 42, 12: 2272–2281, 2019.

5. Husain, M., Birkenfeld, A. L., Donsmark, M. et al.; PIONEER 6 Investigators. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 381, 9: 841–851, 2019.

MUDr. Katarína Halčiaková

Diabetologická ambulance, EUC Klinika Praha a.s.

Kartouzská 204/6

150 00 Praha 5

e-mail: katarina.halciakova@euc.cz