Tomáš Hrdina
Diabetologická ambulance Opočno
Důležitým prvkem v moderní léčbě diabetu 2. typu je možnost individualizovat léčebné schéma a tzv. „ušít ho pacientovi na míru“. V případě našeho pacienta jsme ke zlepšení jeho kompenzace použili léky tradiční metformin i léky moderní – koncentrovaný inzulín s nízkou variabilitou glykemií a GLP-1 agonistu (GLP-1RA) v jednotýdenní formě s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. Kombinace těchto léků je příslibem dlouhodobého stabilního účinku, který bude znamenat nejen zlepšení kompenzace diabetu, ale i snížení výskytu makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací diabetu, což bude ve svém důsledku spojeno se zlepšením kvality pacientova života.
diabetes mellitus 2. typu
inzulinoterapie
A long way to find a suitable antidiabetic treatment – Mr. Josef’s story
An important element in the modern treatment of type 2 diabetes is the possibility of individualizing the treatment scheme and “tailoring it to the patient’s needs”. In the case of our patient, to improve his diabetes control, we used traditional drugs (metformin) as well as modern drugs – concentrated insulin with low glycaemic variability and a GLP-1 agonist (GLP-1RA) in a one-week form with a proven cardiovascular benefit. The combination of these drugs promises a long-term stable effect, which will not only improve diabetes control, but also reduce the occurrence of macrovascular and microvascular complications of diabetes, which will ultimately be associated with an improvement in the patient’s quality of life.
type 2 diabetes mellitus
insulin therapy
Více než 900 000 obyvatel České republiky trpí diabetem druhého typu. Dávno pryč je doba, kdy jsme v léčbě tohoto onemocnění mohli použít jen metformin, některý z derivátů sulfonylurey a inzulín. V současné době je výčet terapeutických možností v terapii cukrovky mnohem širší. Zahrnuje jak preparáty s prokázaným kardiovaskulárním benefitem (GLP-1 receptorové agonisty, SGLT2 inhibitory), tak moderní koncentrované inzulíny s nízkým rizikem hypoglykemií a minimální variabilitou účinku.
Pan Josef je diabetik 2. typu narozený v roce 1950, je mu tedy 72 let. Diabetem trpí 17 let. Je typickým příkladem pacienta, kterého vídáme dnes a denně v našich ordinacích. Je obézní (jeho BMI se pohybuje kolem 35 kg/m2), je léčen pro hypertenzi (monoterapie kandesartanem 16 mg). Dále užívá 20 mg simvastatinu v léčbě hyperlipoproteinemie a venotonika pro léčbu chronické žilní insuficience. Z mikrovaskulárních diabetických komplikací u něj byla zjištěna neproliferativní diabetická nefropatie. Pacient též trpí makrovaskulárními komplikacemi diabetu. Několikrát prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu charakteru tranzitorní ischemické ataky a absolvoval též perkutánní transluminální angioplastiku stehenních tepen pravé dolní končetiny. S ohledem na makrovaskulární komplikace užívá dlouhodobě kyselinu acetylsalicylovu (ASA) v dávce 100 mg denně. Pacient kouřil do roku 2015, po diagnóze ischemické choroby dolních končetin kouření zanechal.
Do mé diabetologické poradny byl pacient odeslán ihned po diagnóze diabetu v roce 2005. Pacient byl od počátku neuspokojivě kompenzován, hodnoty glykovaného hemoglobinu se pohybovaly od 65 do 75 mmol/mol. Postupně mu byla navyšována perorální medikace, v roce 2016 byl pacient léčen kombinací sitagliptin 100 mg denně + metformin 2 000 mg denně ve fixní kombinaci a glimepiridem 4 mg denně. Glykovaný hemoglobin při této medikaci měl v červnu 2016 hodnotu 69 mmol/mol. Pacient měl po celou dobu sledování v naší poradně velké rezervy v dodržování dietních a režimových opatření. S glukometrem nebyl „příliš kamarád“. Měřit se moc nechtěl když chodil do zaměstnání (pracoval jako úředník) ale ani v době, kdy již odešel na zasloužený odpočinek do důchodu. Na konci roku 2016 jsem se rozhodl udělat v léčbě jeho diabetu změnu – nasadil jsem bazální inzulín detemir ke stávající léčbě perorálními antidiabetiky (tehdy byla ještě hrazena kombinace gliptinu s inzulínem). Pacienta jsem edukoval o titraci bazální dávky inzulínu. Během dvou let se pacient s mou pomocí dotitroval na dávku 40 jednotek inzulínu detemir rozdělených do dvou denních dávek. Bohužel glykovaný hemoglobin byl stále vysoký, v prosinci 2018 dosahoval hodnoty 78 mmol/mol. Proto jsem se rozhodl udělat změnu v medikaci. Z perorálně užívaných léků jsem ponechal jen metformin 2 000 mg a přidal prandiální inzulín aspart v celkové denní dávce 24 jednotek. Vzhledem k vyšší dávce bazálního inzulínu jsem tento nahradil koncentrovaným inzulínem glargin 300 U/ml (Toujeo), který jsme postupně vytitrovali na 48 U s.c. denně. Chtěl jsem tím ochránit podkoží pacienta a snížit jeho glykemickou variabilitu. Vzhledem k tomu, že pacient již dříve opakovaně prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) charakteru tranzitorní ischemické ataky (TIA) a byla mu provedena perkutánní transluminální angioplastika tepen dolních končetin, zvažoval jsem léčbu s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. Proto jsem se v roce 2019 rozhodl zaměnit prandiální inzulín aspart za GLP-1RA s podáváním jednou týdně s.c., který jsme postupně vytitrovali až na maximální možnou dávku 1 mg týdně. Inzulín glargin 300 U/ml (Toujeo) v dávce kolem 50 U s.c. jsem pacientovi v kombinaci s metforminem 2 000 mg ponechal. Při posledních třech kontrolách v mé ambulanci měl pacient hodnoty glykovaného hemoglobinu 58..62..61 mmol/mol, glykemie nalačno 6–8 mmol/l a po jídlech většinou do 10–11 mmol/l, ojediněle při dietních chybách kolem 12–13 mmol/l. Pacient i přes léčbu poměrně vysokou dávkou inzulínu zhubnul 4 kg za poslední rok léčby. Dodržování dietních a režimových opatření je bohužel pro pacienta nadále i přes opakované edukace složité, proto dosažení výše zmíněných výsledků při zavedené léčbě považuji za poměrně uspokojivé. Pacientovy glykemie jsem dvakrát posuzoval i měřením nezaslepeným senzorem. Toto měření potvrdilo větší výkyvy glykemií po jídlech po dietních chybách, ale jinak poměrně nízkou glykemickou variabilitu. Pacient též nezaznamenal těžší hypoglykemie, zejména v nočních hodinách, které se dříve opakovaně objevovaly při užívání glimepiridu (4 mg) a bazálního inzulínu detemir.
Vhodný výběr medikace je zásadní pro dlouhodobou adherenci k léčbě a další kvalitu života pacienta. Bazální inzulín glargin 300 U/ml (Toujeo) poskytuje nízkou variabilitu glykemií a nízké riziko hypoglykemií, které pacienti mívali u bazálních inzulínů 1. generace. Inzulín Toujeo dobře koriguje ranní glykemie nalačno a má pouze minimální účinek na hmotnost. Dle studie Roussela et al. (2020) pacienti užívající inzulín glargin 300 U/ml (Toujeo) mají výrazně delší setrvání na léčbě než např. u inzulínu detemir.
Náš pacient užívá inzulín Toujeo už od roku 2018 a vzhledem ke spokojenosti a dobrým výsledkům pokračuje v zavedené medikaci, která mu umožňuje žít plnohodnotný život.
1. Roussel, R., Detournay, B., Boultif, Z. et al. Persistence with basal insulin and frequency of hypoglycemia requiring hospitalization in patients with type 2 diabetes. Diabetes Ther 11, 8: 1861–1872, 2020.
MUDr. Tomáš Hrdina
Diabetologická ambulance Opočno
.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
